问诊
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
具备的项目必须填,没有的空格。
一、基本情况
姓名
年龄
性别
职业
生活地点
西医病名
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状(回答是\否,有不同症状者请另注明)
1)面色
红
黄
白
黑
青
有无光泽
2)眼象
红
肿
痛
白睛颜色
有无
血丝
有无
黑点
有无干涩流泪,胀感
眼下颜色
青
黄
左
右
3)舌象、舌质颜色
红
淡红
淡白
深红
紫红
青
紫
是否有淤斑淤点
(部位)
舌尖红否
舌边红否
4)舌体:
瘦
胖
舌边有无齿痕
舌体
干燥
湿润
适中
5)舌苔:
厚
薄
黄
白
腻
腐
有无苔
有无
裂痕
有无
脱落
有无光洁如镜
6)脉象(有不清楚的,可请教当地中医)
左右项目
每分钟多少次
有力
无力
粗
细
浮
沉
迟
数
松
紧
是否有停顿
是否时快时慢
左
右
7)头
痛
晕
胀
麻
木
昏
沉重
在头顶
两太阳穴
后枕部
前额部
全头
头里面
8)颈
僵
痛
酸
胀
不适部位
加剧时间
睡醒
活动工作
9)目
干涩
昏花
眩晕
流泪
左
右
10)耳
鸣
聋
痒
痛
左
右
11)鼻
不通
流涕
左孔
右孔
全孔
鼻涕稀稠
颜色
有无鼻炎
12)口
口干
渴否
口苦
口腻
口甜
无味
有无泛酸
有无异味
溃疡
舯痛
睡时是否流口水
13)口唇
红润
淡红
深红
淡白
苍白
青黑
干裂
口疮
14)呕吐
有无呕吐
食入即吐
早上吃晚上吐
晚上吃早上 吐
呕吐是否有未消化食物
吐酸水
干呕而不吐
15)咽
干
痛
痒
吞咽困难
感觉有异物
16)胸
满
闷
胀
痛
热
凉
17)乳
胀
痛
增生
肿块
左
右
18)胁
胀
满
痛
凉
热
左
右
19)心
烦
悸
慌
紧
痛
凉
热
跳快
20)心下
满
堵
胀
烧
痛
21)胃
胀
痛
满
酸
凉
热
隐痛
加剧时间
饭前
饭后
22)腹
肿
胀
痛
满
硬
凉
热
喜按
拒按
喜冷
喜热
有无
膨隆
有无静脉曲张
有无
肠鸣
23)肩
痛
凉
热
酸
麻
胀
左
右
24)臂
痛
酸
麻
胀
凉
热
左
右
25)手
凉
热
出汗
干燥
麻
抖
左
右
26)背
痛
凉
热
酸
胀
重
麻
左
右
27)腰
痛
凉
热
重
酸
麻
胀
左
右
上
下
中间
28)外阴
肿
胀
痛
热
凉
如烧
坠胀
孪缩
29)腿
痛
酸
重
麻
木
肿
凉
热
僵
软
左
右
30)膝
肿
胀
酸
麻
凉
热
软
骨痛
左
右
31)足
痛
麻
胀
凉
热
左
右
32)足跟
痛
麻
胀
凉
热
左
右
33)足趾
痛
麻
胀
凉
热
左
右
34)饮;
多
少
喜凉
喜热
喜温
喜酸
喜苦
喜咸
喜甜
35)食;
多
少
喜凉
喜热
喜酸
喜辣
喜苦
喜咸
喜米
喜粥
喜油腻
厌油腻
36)睡眠:
多
少
是否易困
是否失眠
是否多梦
不易入睡
睡后易醒
时时惊醒
醒后入睡
是否容易
37)大便:
次数
干
湿
粘
腻
便秘
失禁
颜色
溏泻
是否成形
解时肛门有无灼热
有无不消化食物
有无脓血
是否感觉总
欲大便但便
出不爽
38)小便
次数
量
不畅
不禁
颜色
频数
有无血尿
有无浑浊
有无灼热感
小便时有无疼痛
通畅否
气味有无异常
多
少
39)皮肤情况
有无斑疹
斑疹颜色
有无脓液糜烂
有无肿胀、肿块
质地
疮疖
局部颜色
痒否
痛否
肤温
*女性还加以下几条
月经:
周期
多
少
提前
延期
深红
黯暗
鲜红
淡红
浓稠
清稀
有无血快
闭经
白带:
有
无
多
少
白
黄
腥
臭
胎产情况:
有无胎产
有无流产史
备注
四、请回答身体是否有以下这些症状:
发热
出汗
怕冷
怕热
怕风
哮
喘
咳
气短
有痰
打嗝
呕逆
恶心
腹泻
便血
尿血
吐血
鼻血
牙龈出血
心烦
易恐
肢体-震颤
肢体僵硬
乏力倦怠
头重脚轻
少气懒言
嗜卧
不喜卧
半身不遂
时冷时热
长期发烧
淋巴结肿大
胸骨刺痛
站立觉累
静脉曲张
骨发空
骨发热
梦遗
早泻
阳痿
不孕
病人补充
五、七情何者为重:
喜悦
愤怒
忧郁
思虑
悲伤
恐惧
惊悸
六、所做的检查及结果(详细情况不清楚者可填正常与否):
血常规
大小便
肝肾功能
X片
B超
内窥镜
CT
核磁
其他
七、以前如何治疗:
以前如何治疗
所用时间
所用药物
疗效
中
西
请尽可能的祥细填写,
不清楚或不愿透露的地方可以略去。但与疾病有关的必须告知!
发到黄世杰中医师QQ:1486716213邮箱
下面可以增加未尽事宜和粘贴舌苔、舌底血管、十个手指甲及皮肤病照片等等。。
请看下面舌苔示范图