心内科常见病种诊疗规范

心内科常见病种诊疗规范 心内科常见病种诊疗规范 心内科常见病种诊疗规范 冠心病 不稳定型心绞痛 完成接诊及下医嘱的时间30分钟 诊断程序 1.问病史 1主要症状心前区疼痛注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2其它症状注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查 常规体格检查主要注意血压、心律、第1心音强弱有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查 1入院常规实验室检查血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能根据病情适当增加其他的实验室检查。 2常规心电图检查前3天每天1次病情有变化随时检查心绞痛发作及缓解时出院前1次。 3常规动态心电图有异常要复查。 4必要时做运动负荷试验。 5病情允许时应做心脏彩超心功能必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6冠状动脉造影检查 1 病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1急性心肌病情稳定后2448小时。 2 梗死 2稳定性心绞痛 3其他疾病引起的心绞痛 4心脏神经症包括疼痛短暂或持续部位变动。疼痛发生在劳累后不是在劳累时能耐受较重的体力活动用硝酸甘油无效或起效慢常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5肋间神经痛 6食道疾病引起胸痛 6.治疗原则 1控制症状改善心肌缺血。 2抗栓治疗稳定动脉粥样硬化斑块。 3 改善预后提高生活质量降低死亡率。 控制危险因素防治动脉粥样硬化斑块进展。 4 一药物治疗 1.抗血小板药物?阿司匹林300mg日一次。3天后改为100150mg口服?可加用氯吡格雷75mg日一次口服。 2.他订类药 3.β受体阻滞剂无禁忌症患者可应用。 4.钙离子拮抗剂以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳或预行PCI治疗可选用。 5.硝酸酯类口服反复发作者可静脉应用。 6.可应用肝素或低分子肝素 7.其他合并症及危险因素的用药 二血管重建治疗根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 转归判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 痊愈无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80以上或经内科介入性治疗后达到以上指标。 好转心绞痛发作次数减少5080。 加重心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡临床死亡。 危重症及抢救成功的标准 判断标准就诊前48小时内反复发作心绞痛静息心绞痛ST段下移1mm持续时间20分钟。抢救成功的标准心绞痛发作次数减少5080静息心绞痛ST段下移1mm持续时间20分钟。 二、冠心病 急性心肌梗死 完成接诊及下医嘱的时间30分钟 诊断程序 1.询问病史 1主要症状心前区疼痛注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2发病前的先兆症状 3其他症状注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。 4既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 5冠心病的危险因素的询问同心绞痛。 2.体格检查 1常规体格检查 2特别注意血压、脉搏、心脏体征心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。 3肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。 3.辅助检查 1常规实验室检查血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。 2血清心肌损伤标记物检查 ?心肌酶、CK和CK-MB ?肌钙蛋白 ?肌红蛋白 入院前3天每日至少一次第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始每4小时测定一次达24小时而后同前。 3心电图检查常规12导联可疑后壁和右室梗塞加 做16导联。前3天每天至少1份有病情变化随时做第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始每4小时检查一次达24小时后同前。 4冠状动脉造影 ?发病6小时之内一般不超过12小时考虑再灌注治疗可首选。 ?溶栓治疗未再通者。 ?溶栓再通后仍有缺血表现者。 ?溶栓再通后无缺血者一周后进行。 5出院前应检查动态心电图、心脏彩超心功能。 6必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。 4.鉴别诊断 1心绞痛 2急性心包炎 3急性肺动脉栓塞 4急腹症 5主动脉夹层分离 5.治疗原则 一一般治疗 1.卧床 2.吸氧鼻塞给氧35L/min。 3.心电、血压监护至少3天。 4.饮食第一天控制饮食而后逐渐流食、半流食。 二药物治疗 1.建立静脉通路 10Glucose 500mlNG 40mg510ug/min开始40ug/min维持平均血压不低于80mmHg34天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。 2.阿司匹林0.3g/日三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。 3.开搏通前壁梗塞12.5mg Bid口服根据病情可加量。 4.镇静、止痛杜冷丁或吗啡。 5.通便药适当应用第3天未大便者可应用开塞露或50甘油灌肠。 6.β受体阻滞剂前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛 氨酰心安6.2525mg Bid口服 美多心安2550mg Bid口服 7.肝素或低分子肝素。 8.他汀类药物。 9.可用血小板?b/?a受体拮抗剂。 三冠脉再通疗法 1.直接PCI首选梗塞相关血管再通治疗包括球囊扩张和支架术。 适应症?心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。 ?发病时间6小时或者612小时疼痛进行加重。 ?ECG下壁导 个导联S-T?0.2mv。 相对禁忌症?其它重要器官严重病变。 ?联2个或前胸相邻2 急性心包炎和夹层动脉瘤。 ?出血性疾病。 2.次选静脉溶栓 适应症同PCI年龄70岁。 禁忌症?近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。 ?难控制的高血压?160/110mmHg ?心肺复苏后 ?急性心包炎和夹层动脉瘤 ?半年内有脑血管病史 ?其它严重脏器受累 药物首选UK100150万U100ml生理盐水半小时内静脉注入监测再通指标有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。 其它药物可选rtPA、SK。 3.补救PCI静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。 4.立刻PCI溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。 5.择期PCI梗塞一周后。 6.紧急搭桥术冠脉病变严重有机械并发症USD、MI。 四主要并发症的处理 1.心律失常 ?室早室速160次/分无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 510分后可重复总量4mg/Kg有效后改维持量1.52.0mg/min次选胺碘酮。 ?室速160次/分有血流动力学障碍室颤首选电复律。 ?房颤、房扑、室上速24h首选西地兰0.20.4mg iv次选胺碘酮、心律平、异搏定室率180次/分或有血流动力学改变首选电复律。 ?AVB 第一度AVB第二度?型AVB可观察。 第二度?型和第三度AVB如室率40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停应安置临时起搏器治疗。 2.泵衰竭 理想者应在血流动力学监护下指导治疗监测动脉压、PCWP、RAP、CO ?扩血管药 首选口服开搏通12.525mg日二次口服 硝普钠SNP静脉初始剂量 0.2ug/Kg min10ug/min 有效剂量0.53ug/Kg min30180ug/min 次选压宁定 ?正性肌力药 首选多巴酚丁胺210ug/Kg minAf时慎用 次选米力农、西地兰0.20.4mg ?利尿剂速尿2060mg iv 3.心源性休克 ?泵衰治疗 ?补充血容量根据PCWP调整严密监测PCWP。 PCWP14mmHg3060分补液500750ml 右室梗时10001500ml达到PCWP 1518mmHg PCWP1518mmHg15分100ml PCWP18mmHg不宜扩容 扩溶液体生理盐水、低分子、糖。 ?血管活性药维持SBP90100mmHg 首选多巴胺 开始量2ug/Kg min 维持量57ug/Kg min 紧急时10mg静注 次选间羟胺多巴胺无效时、去甲 肾上腺素、异丙肾上腺素 ?IABP、紧急PTCA 4.恢复期处理 ?如无并发症应早期活动循序渐进 第1、2天卧床 第3、4天床上活动、床旁坐 第5、6天床旁活动 ?口服药物阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物 ?控制易患因素戒烟、控制血压、降血脂 转归判断标准 痊愈症状消失心电图ST段基本恢复正常血管再通并发症痊愈。 好转症状明显好转并发症减轻但心电图ST-T持续有改变。 加重症状加重出现并发症或并发症加重。 死亡临床死亡。 危重症及抢救成功的标准 判断标准症状严重出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。 抢救成功的标准症状明显好转血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。 三、慢性心力衰竭 完成接诊及下医嘱的时间40分钟 诊断程序 1.详细询问病史 1呼吸困难的特点及程度判定有无左心衰竭。 2体液潴留的症状浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。 3判定心功能级别。 NYHA分级 ?级 患者有心脏病但活动量不受限平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。 ?级 患者体力活动受到轻度的限制平路行走无自觉症状上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。 ?级 患者体力活动受到明显的限制走平路 级 患者不能从事任何体力活动休息状态下也出现呼吸困难。 即可引起上述症状。 ? 4寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括 1 感染呼吸道感染是最重要。 2 心律失常以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。 3 血容量增加。 4 过度体力劳累或情绪激动。 5 治疗不当如不适当停用洋地黄类药物等。 5询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。 2.体格检查 1全面常规体格检查 2重要左心衰竭、右心衰竭体征 左心衰竭体征有肺部湿啰音、心脏扩大肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。 右心衰竭体征有水肿胸水、腹水。颈静脉征阳性肝脏肿大全心扩大、心率增快、奔马律。 3.辅助检查 1常规检查 1实验室检查血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。 2功能检查 2.1 胸部X线心脏二位像 2.2 心电图 2.3 超声心动图心功能测定 2特殊检查可行放射性核素检查 通过心肌灌注扫描测定局部射血分数左心室造影测定射血分数有创性血流动力学监测心-肺吸氧运动试验。 4.鉴别诊断 1与左心衰竭鉴别 1慢性支气管炎合并肺气肿 2肺部感染 3支气管哮喘 4急性肺动脉栓塞 2与右心衰竭鉴别 1 心包积液及缩窄性心包炎 2 肝硬化腹水伴下肢水肿 3 肾性浮肿 4 甲状腺功能减退症 治疗措施 1. 常规治疗 1 休息 2 控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠15g 3 吸氧 持续低流量吸氧12L/min 4 药物治疗 A 血管扩张剂适合于重症 硝普钠初始量10ug/min每5分钟增加5-10 ug/min维持量50-100ug/min最大量300 ug/min 硝酸甘油初始量10ug/min每5分钟增加5-10 ug/min至维持量50-100ug/min B 利尿剂 轻度噻嗪类利尿剂双氢克尿塞 50-100mg/d po 中度噻嗪类同前、潴钾类利尿剂螺内酯 60-160mg/d po 重度袢利尿剂呋塞米 20-160mg/d po、潴钾类利尿剂同前 极重度潴钾类同前、袢利尿剂呋塞米 20-160mg/d iv C 强心剂适合于收缩功能不全 a.洋地黄类 西地兰0.20.4 mgiv 地高辛0.125-0.25mgpoqd b.肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺2.0-5.0ug/kg.min ivgtt 多巴酚丁胺2.5-7.5ug/kg.min ivgtt c.磷酸二酯酶抑制剂 米力农0.375-0.75ug/kg.min ivgtt D ACEI类应在医生观察下长期应用 卡托普利起始量12.5mg tid po靶剂量 50-100mg tid po 赖诺普利起始量5mg qd po靶剂量 20-40mg qd po 对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂 氯沙坦50mg qd po或缬沙坦80mg qd po E β受体阻滞剂应在医生观察下长期应用 倍他乐克起始量6.25mg bid po靶剂量 50-75mg bid po 卡维地络起始量3.125mg Bid po靶剂量 25-50mg bid po 2.非药物治疗 1 对于CLBBB的患者LVEF35可采用心脏同步起搏治疗。 2 心脏移植细胞移植等。 转归判断标准 1.完全缓解 1心率降至正常范围达到强心甙有效治疗量的指标在一般体力活动后保持稳定 2心力衰竭征象完全消退 3体重达到无心衰的水平 4能耐受一般体力活动心功能恢复到1级 5能耐受普通有盐饮食。 2.部分缓解 1心率虽有下降但不稳定体力活动时仍有上升 2有若干隐性心衰征象仍继续存在 3不能耐受一般体力活动心功能处于2-3级 4不能耐受普通饮食 5心衰容易复发。 3.疗效判断标准 1显效:能达到完全缓解的标准或心功能改善2级以上者。 2有效:能达到部分缓解的标准或心功能改善1级一般处于23级症状及体征减轻但仍有若干心衰症状持续存在。 3无效心功能改善不足一级症状体征无改善甚至加重者。 四、急性心力衰竭 完成接诊及下医嘱的时间即刻 诊断程序 1.准确判断症状和体征迅速确立急性心力衰竭的诊断 1症状为突发严重呼吸困难端坐呼吸 同时频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰或口鼻涌出。 2体征有面色灰白、发绀、大汗、烦躁、两肺满布湿罗音和哮鸣音心尖部第一心音减弱频率快出现奔马律肺动脉瓣第二心音亢进等。原有 根据临床表现特点最大限度的建立诊心脏病体征严重可发生心源性休克而死亡。 2. 断同时采取紧急治疗。 3.抢救原则 急性肺水肿为危及生命的急症必须分秒必争以挽救病人生命。 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 包括 1.迅速纠正缺氧降低肺毛细血管压减少病人焦虑。 1.1高流量鼻导管吸氧或面罩给氧氧气可通过40-70的乙醇溶液等去泡沫剂。缺氧同时有二氧化碳潴留则必须采用呼吸机。 1.2患者取坐位双腿下垂但对休克者应予平 吗啡5mg静脉缓注3分钟必要时每间隔15分钟重复一次共23次老年人可减卧位。 1.3 量或改为肌注。 1.4快速利尿速尿20-40mg静注分钟内推完10分钟内起效。 1.5血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 1.6洋地黄类药物最适于房颤伴快速心室率者如两周内未用过洋地黄西地兰0.2-0.4mg 加入5葡萄糖20ml缓慢静注5分钟用药后2小时4小时可重复0.2mg 1.7氨茶碱有平喘利尿作用。0.25溶于50葡萄糖20ml缓慢静注10分钟。 1.8 肾上腺皮质激素用于降低肺毛细血管通透性。 4.抢救同时可行相关辅助检查 1实验室检查血象、血气分析、血糖、肾功、血离子、心肌酶谱、凝血三项等。 2功能检查 ?胸部X线 ?心电图心律失常及心率判定心肌缺血判定。 3特殊检查 ?超声心动图心功能 ?可行有创性血流动力学检查 ?必要时可行心脏造影。 5.抢救同时询问既往心脏病病史及诊断治疗经过、个人及家族史 6.鉴别诊断 1哮喘持续状态 2急性大面积肺栓塞 3急性心包填塞 转归判定标准 1.抢救成功严重呼吸困难缓解可以半卧位粉红色泡沫状痰消失生命体征平稳肺部啰音减少血气检查血氧分压上升、血氧饱和度90以上。 2.预后判定取决于原发病因的解除和诱因的消除若原发病因未能解除可反复发作预后不良。 五、室性心动过速 完成接诊及下医嘱的时间 1.有血流动力学障碍者接诊及下医嘱抢救同时进行10分钟内完成 2.无血流动力学障碍者接诊及下医嘱应在30分钟内完成 诊断程序 1.询问病史 1主要询问心动过速病史了解其发生和终止情况发作的频率和诱发因素。 2询问心律失常引起的其他症状如心悸、眩晕、晕厥、胸痛、乏力和气急。 3询问各种器质性心脏病史如冠心病、急性心肌梗死者、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等和其它病史包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等及诊治经过。 4患者家族中是否有类似的发病史以及心电图资料对由于长QT综合征引发的室性心动过速的诊断有帮助。 2.体格检查 1常规全面体检 2特别注意室速发作时的心率、节律、第一心音、奔马律和第一、第二心音分裂。有颈静脉搏动。 3原心脏病各种体征 3. 辅助检查 1常规化验血象、尿、便常规和血型、肝肾功能、血离子、出凝血时间、血糖、血脂、肝炎病毒系列、HIV、梅毒。 2常规心电图发作和缓解后必须做12导联心电图。 3动态心电图对于常规心电图未能记录到心动过速图形或心动过速发作频率较低或持续时间较短时需要动态心电图检查。 4超声心动图心功能。 5心内电生理检查对于常规心电图和动态心电图未能记录到心动过速心电图者或者虽已记录到心电图但不能明确诊断者需行心内电生理检查进一步明确诊断。 6心脏X线检查、心脏三位像检查。 4.鉴别诊断 1室上性心动过速伴室内差异性传导或束支阻滞 2预激综合征伴心房颤动 3逆向性房室折返性心动过速。 5.治疗原则 大多数室性心动过速发作时症状较重有转变为心室颤动心脏性猝死的危险。因此必须及时有效地终止。治疗原则 1对于有血流动力学障碍者应立即终止室性心动过速的发作首选紧急同步直流电复律。 2对于无血流动力学障碍者可应用静脉或口服药物终止室速。常用药物有利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、美西律、莫雷西嗪、苯妥英钠、倍他乐克、维拉帕米等。如药物无效可选用直流电复律。 3消除诱发室性心动过速 积极治疗原发病如积极治疗心功能不的诱因如纠正低钾血症停用洋地黄制剂等。 4 全冠脉血运重建改善心肌供血等。 5预防室性心动过速复发。 6根治措施有些室速特别是特发性室速可经导管射频消融术予以根治。 7发作时有明显血流动力学障碍者特别是对心梗后室速或其它高危室速通过射频消融术不能根治的室性心动过速者可植入ICD预防心脏性猝死。 转归判断标准 痊愈通过射频消融消除室速病灶使其不再发作或通过ICD自动转复治疗室速发作或治疗原发疾病、消除室速的诱发因素后室速不再发作。 好转通过各种治疗手段室速发作频率、持续时间明显减少。 加重室速发作频率、持续时间明显增加临床症状加重。 死亡室速不能控制蜕变成室颤导致病人死亡。 危重症 室速发作时伴有血流动力学障碍病人可迅速出现心力衰竭、休克、肺水肿等严重后果甚至发展为室颤而猝死。 抢救成功标准室速终止血流动力学障碍纠正病人临床症状好转。