二院入院患者护理评估单

邻水县第二人民医院 入院（转入）病人首次护理评估单 一、一般资料 科室      床号  姓名        性别    年龄      住院号                        职业                      文化程度            入院（转入）日期：      年    月    日        时间：    时    分 入院（转入）诊断：                                                          主诉：                                                                              入院（转入）方式：急诊  平诊 ；步行  扶行  背入  抱入  轮椅 平车； 家属陪同。 二、护理评估 生命体征：T    ℃  P    次/分  R    次/分  BP      mmHg  体重      kg身高       cm  意识：清醒  嗜睡  意识模糊  谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他          心理状态：平静  淡漠  烦躁  焦虑  独立  恐惧  忧郁  住院状态：积极  消极  语言表达：□清晰    □含糊    □失语      □其他              视    力：左眼：□正常    □近视      □老视    □失明    □其他            右眼：□正常    □近视      □老视    □失明    □其他            听    力：左耳：□正常    □听力下降  □失聪    □其他            右耳：□正常    □听力下降  □失聪    □其他            口腔黏膜：□正常  □破损  □充血  □霉菌感染  □溃疡  □其他      义齿：□无  □有 皮肤：正常 苍白 水肿  黄染 紫绀 潮红 疖肿 皮疹  外伤出血  溃疡  瘙痒  其他                                压疮（有压疮者填写压疮防治监控 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 表）（部位：                    面积：            ） 排泄情况：小便：正常  尿频  尿急  尿痛  尿少  尿失禁  尿潴留  膀胱造瘘  留置尿管  其他              大便：正常  便秘  腹泻  失禁  肠造口  其他          其他：□引流（部位                                ） 生活习惯：吸烟：□否  □是            饮酒：□否  □是  饮食及食欲：基本膳食：普食  软食  半流食  流食  治疗饮食          禁食 留置胃管  其他              ；食物禁忌：□无  □有              食欲：正常  增加  减少  恶心  呕吐 睡眠：正常  难入睡  易醒  彻夜不眠  多梦  早醒  辅助用药              疼痛: □0级    □1级    □2级    □3级    部位                                  压疮Braden评分        分；    跌倒/坠床风险评分        分；  管道滑脱评分        分； 自理能力评估：□无需依赖（100分）            □轻度依赖（61—99分） □中度依赖（41—60分）        □重度依赖（≤40分） 既 往 史：健康  高血压  糖尿病  高脂血症  冠心病  肝炎  甲亢  精神病 手术史                                          其他              家 族 史：□无  □有                      过 敏 史：□无  □有：药物                      食物                其他              医疗费用：□自费  □城镇职工医保  □城镇居民医保  □农合  家属态度：□关心  □不关心  □过于关心  □无人照顾 三、入院宣教  □自我介绍、主管医生、科主任、护士长介绍  □环境介绍  □住院须知/科室规定介绍  □呼叫器使用 □床单位使用    □作息、订餐制度  □贵重物品保管  □探视陪伴制度  □医生查房时间    □健康教育    □安全告知 l 压疮危险性评估Braden评分（请在适当的分值上打“√”）              总分 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切力 □1分完全受限 □1分 持久潮湿 □1分 限制卧床 □1分 完全不能 □1分 非常差 □1分 有 □2分非常受限 □2分 潮湿 □1分 坐位 □2分 严重受限 □2分 可能缺乏 □2分 有潜在危险 □3分轻度受限 □3分 有时浸湿 □3分 偶尔行走 □3分 轻度受限 □3分 充足 □3分 无 □4分未受损害 □4分 很少浸湿 □4分 经常行走 □4分 未受限 □4分 丰富               高危：≤12分，填写压疮预警 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 表，每日评估。中危：13-14分，2次/周评估。轻危：15-16分2次/周评估（≥70岁，15-18分为轻危） ◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估表（请在对应的□内打“√”）              总分 项 目 评估内容和分值 0分 1分 年龄 □6岁—64岁 □＜6岁或≥65岁，≥80岁酌情增加1—2分、孕妇 意识 □清醒 □认知异常 视觉 □正常 □视觉异常 精神 □正常 □躁动、燥狂 走动能力 □步态平稳或卧床无法移动 □步态不稳或需使用助行器/轮椅 自理程度—排泄 □能自行入厕且排泄正常 □尿频/腹泻或需他人协助入厕 目前使用特殊药物，如镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药 □否 □是 住院前有跌倒/坠床史 □无 □有 其他高危因素（请注明，累加）           高危：>5分  中危：3-5分  低危：≤2分 ◆ 自理能力评估表（请在对应的□打“√”）                            总分 日常活动项目 完全独立 需要部分帮助 需极大帮助 完全依赖 进餐 □ 10 □ 5 □ 0   洗澡 □ 5 □ 0     修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头） □ 5 □ 0     穿衣（包括系鞋带等） □ 10 □ 5 □ 0   控制大便 □ 10 □ 5 □ 0（失控）   控制小便 □ 10 □ 5 □ 0（失控）   入厕（包括擦净、整理衣裤、冲水） □ 10 □ 5 □ 0   床旁椅转移 □ 15 □ 10 □ 5 □ 0 平地行走 □ 15 □ 10 □ 5 □ 0 上下楼梯等 □ 10 □ 5 □ 0             ◆ 管道滑脱危险因素评估表（请在适当的分值下打“√”）            总分 导管类型 危险因素 I类导管 Ⅱ类导管 Ⅲ类导管 意识 活动 疼痛 沟通 其他 胸 腔 引 流 管 T 管 气 管 插 管 气 管 切 开 脑 室 引 流 管 动脉插管 腹 腔 引 流 管 深 静 脉 导 管 造 瘘 管 血浆引流管 导 尿 管 胃 管 输 液 管 吸氧管 重度 烦 躁 中度 烦 躁 轻度 烦 躁 意识不清 上肢可自主活动 偏瘫 难以耐受 可耐受 差，不配合 一般能理解 年龄≤7岁 呃逆 呛咳 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 5 3 2 2 4 2 3 1 3 1 5 2 2                                                                                                               高危：≥13分，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施 ◆ 疼痛分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： □0级：指无痛。 □1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。 □2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 □3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，要求用镇痛药。 五、病情叙述者签名                  与患者关系              护士签名：          备注：1. 请在患者入院后本班内及时完成，特殊情况24小时内完成，转科需重新评估。 2. 对跌倒/坠床、压疮高危病人要有风险动态评估，并在护理记录中体现干预计划及措施。 出院（转出）护理记录 出院（转出）日期：      年  月  日        时间：    时    分 出院（转出）指导： 1、常规指导：饮食  起居  用药    功能锻炼  随访 2、特殊指导：                                                                    护士签名：