胃部疾病

胃部疾病 第五篇 胃肠道 第六章 胃部疾病 第一节 胃炎 胃窦炎(慢性胃窦炎) 胃窦炎是一种不明原因而局限于胃窦部的慢性非特异性炎症，为常见的消化系统疾病之一，多见于30岁以上成年人，需做钡餐造影才能确定诊断。 第二节 胃溃疡 X线表现:溃疡病的X线表现可归纳为两类:直接征象，代表溃疡本身的改变;间接征象，代表溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变。 特殊部位的溃疡: 第三节 胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。在不少高发地区发病率和死亡率均居首位。多发于40,60岁男性，青年人也可发病，在青年人胃癌中女性较多。肿瘤发病部位以胃窦部为最多，其次为胃底贲门部，而胃体前壁及大弯侧最少。手术切除仍是目前胃癌最有效的治疗方法。 第一节 先天性肥厚性幽门狭窄 本病系由于幽门环形肌高度肥厚，常有不同程度的梗阻，是新生儿较常见的疾病。亦是婴儿最常见的呕吐原因之一。 先天性肥厚性幽门狭窄的原因，大多 数学 数学高考答题卡模板高考数学答题卡模板三年级数学混合运算测试卷数学作业设计案例新人教版八年级上数学教学计划 者认为是幽门肌间神经发育异常或变性而致幽门肌肉开放不良;或由于炎症刺激、功能失调等原因使幽门管通过受障，引起幽门肌肉代偿性肥厚。幽门管各层组织均肥厚增生，以环形肌最显著，呈现为梭状或枣形，外表 光滑质地较硬的肿块。肥厚肌肉组织逐渐向幽门侧延伸，使幽门管延长并狭窄，在十二指肠侧则分界鲜明，肌层向十二指肠基底呈弧形突出，形成不同程度的梗阻。幽门黏膜有水肿充血。胃壁可有扩张和肥厚。 多为足月正常婴儿，男多于女。呕吐为本病主要症状，往往生后2,3周开始奶后呕吐，极少数于生后1周末开始呕吐，初期呕吐轻，逐渐加重，多数在哺乳后或饮水后发生，呈喷射性。吐出物为凝乳或清水，一般不含胆汁，上腹部或见膨隆的胃形，并有蠕动波显示，右上腹可扪及橄榄形肿块。 X线表现:早期时在腹部平片上可见胃泡轻度扩张，腹部充气肠管正常。到晚期时胃泡明显扩张，胃下界达第2腰椎以下，胃宽径常达7cm以上。胃内滞留液较多;胃壁增厚，小肠及结肠充气明显减少。 在钡餐造影前患儿需禁食3,4小时，透视下观察患儿胃内如有较多气体应将其抽出，然后食人稀钡30,60ml。转动体位以满意显示幽门管及十二指肠球部为好。其X线征象为:?幽门管阻塞征象，可见胃扩大，胃钡剂排空延迟，蠕动增强，可有食管返流。正常新生儿服钡后5,10分钟，钡剂即可进入十二指肠，而本病30分钟后胃内钡剂仍未排出者甚多。严重病例6小时检查胃内存钡仍可达90,以上，只有少量钡剂达小肠呈斑点状分布;?幽门管细长呈线状，长15,25cm。弧形向上，称为“线样征”，约80,病例均可显示。如水肿的黏膜夹在幽门中央，两侧有平行的线状钡剂充盈称为“双轨征”。幽门前庭收缩时可误认为幽门管一部分，检查时应注意区别;?肥厚的环肌对胃窦一侧的压迫可产生弧形压迹即“肩征”，对十二指肠球基底部产生的压迫使球部呈蘑菇状改变，称为“蕈征”，在幽门管之前胃小弯侧常可见一持续的蠕动波，称为“乳头征”。有时钡剂通过幽门管时十分困难，仅在幽门口处有钡剂充盈呈鸟嘴状，称“鸟嘴征”。 幽门管阻塞征象还可见于幽门痉挛幽门前办膜、胃重复畸形等，因此仅有此征象时还不能确定为本病。幽门管细长和环肌肥大压迫征象是诊断本病可靠征象。由于多数患儿有营养不良，脱水酸中毒或低氯性碱中毒等电解质紊乱，检查时间不宜过长，看到上述征象之一即可确诊并停止检查，以免小儿发生意外。 第二节 胃炎 胃炎是由各种不同原因(物理、化学、药物、生物等)所致的胃壁炎症总称。病变主要局限在胃黏膜层，但也可以涉及胃壁深层组织，近年来随着胃内镜、黏膜活检及高质量胃双对比造影的开展与广泛应用。胃小区的实验与临床病理对照研究成果、对胃炎的认识有了提高。X线检查能显示胃黏膜面的微细结构,胃小区的变化，胃轮廓形态改变以及胃肌舒缩功能的异常，为胃炎的诊断提供依据。 一、慢性胃炎 慢性胃炎是一种常见于成年人的消化道疾病，病因尚不清楚，可能与高级神经活动机能障碍、营养不良、全身营养状况和局部刺激等因素有关。由于临床症状不典型，所以诊断主要依靠胃镜和胃活体组织检查。X线表现典型时也成立诊断。 在显微镜下可见黏膜层水肿、充血、炎症细胞浸润和纤维组织增生，或可伴有上皮细胞变性、坏死、剥脱和增生等等。这些变化轻微时，肉眼观察可以看不出异常;达一定程度时，则具体检查表现为黏膜层增厚和黏膜皱襞增粗、变高、迂曲。如果上皮增生严重，胃小区可明显增大，以致形成黏膜表面有数毫米大小的息肉状凸出，上述变化可以不伴有胃腺体的变化;也可以伴有胃腺体的萎缩，即其主细胞和壁细胞数目减少，腺体变小变少，严重者可至腺体完全消失，这种情况就是所谓的萎缩性胃炎;个别情况下，可见腺体肥大、增生，就是所谓的肥大性胃炎。如果没有腺体的变化，上述上皮变化和炎性浸润仅限于黏膜表层者即所谓的浅表性胃炎。 临床表现颇不一致，有的病员可没有症状，而有些病员可有明显的症状。一般常见的症状有食欲不佳、餐后饱胀、上腹钝痛或不适。也可表现为类似的溃疡病的症状，吞服碱剂后可暂时缓解症状，症状时轻时重，多数呈周期反复发作。少数病员可出现呕血和黑便。在萎缩性胃炎还可出现萎缩性舌炎、口角炎和贫血、营养不良等。胃液分析在萎缩性胃炎可呈胃酸减低，其他胃炎的胃酸无一定规律性。 部分胃炎钡餐造影没有阳性发现。部分胃炎表现为胃黏膜皱襞增粗、增高、迂曲或界限模糊。胃小区显示大小不一、增大、形态不规则，甚至形成颗粒状影突出于黏膜面。胃小沟增宽或粗细、密度不均匀。 1(浅表性胃炎病变主要局限于黏膜表层，而黏膜层内的腺体结构无变化。病变轻度时常无X线改变可见。中度以上才显示黏膜皱襞不同程度地增粗，胃小区、胃小沟的改变也轻微。 2(萎缩性胃炎胃黏膜表层炎症同时伴有黏膜内腺体变少、变小甚至萎缩。双对比相对则显示胃小沟浅而细，胃小区显示不清或形态不规则。胃小沟增宽大于1.Omm，密度高、粗细不一。胃小区也增大(3.0,4.Omm)，数目减少。少数病例在黏膜内腺体萎缩同时，腺体外炎症浸润消退，则使黏膜层变薄，皱襞减少、变浅，胃壁轮廓变光整。 3(肥大性胃炎胃黏膜表层炎症的同时，伴有胃黏膜内腺体增生、肥大。此时，由于胃黏膜上皮和腺体都出现肥厚，X线黏膜相显示皱襞的宽度和高度均明显增加，单对比充盈加压相和双对比相上粗大的皱襞形态固定，走向迂曲，不消退的特点。充盈相时胃轮廓呈波浪状。 二、胃窦炎(慢性胃窦炎) 胃窦炎是一种不明原因而局限于胃窦部的慢性非特异性炎症，为常见的消化系统疾病之一，多见于30岁以上成年人，需做钡餐造影才能确定诊断。 病理变化多数只局限于黏膜层，但也可先从黏膜层起病，然后蔓延至肌层浆膜层。黏膜因水肿、充血、炎性细胞浸润和纤维组织增生而变厚。在黏膜下层增厚明显时，黏膜层在肌层上的活动度增加。在剪开的胃巨体标本上常看不见明显的黏膜皱襞，但在胃镜检查时常可见胃窦部黏膜皱襞增粗。此外，黏膜面糜烂、腺体萎缩与肠腺化生也常能见到。病变延及肌层后，巨检可见肌层增厚，镜检证实增厚的原因为肌层肥厚、炎症细胞浸润和纤维组织增生。肌层增厚以扇形分布的环形肌层最为显著，以致形成幽门前区胃腔狭窄。肌层增厚有时只限于肌层的某一部分，其中常以扇形肌的小弯侧肌肉结节和幽门括约肌及其邻近的肌束最为多见。部分病员的肌层增厚明显而黏膜层不厚，甚至可以变薄一些。 常见的症状为疼痛，疼痛部位在中上腹或右上腹，疼痛的性质为隐隐作痛、胀痛或难以忍受的疼痛，常呈周期性发作。有时呈类似溃疡病那样的节律性上腹痛。可伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。少数病员出现上消化道出血的症状。部分病员可以没有症状。体检可扪得局部有压痛。 除少数病理变化较轻的不出现阳性X线征外，多数出现下列部分或全部X线征象:?胃窦激惹表现为胃窦、特别是幽门前区，经常处于半收缩状态，不能像正常那样在蠕动波将到达时扩大如囊状，但能缩小至胃腔呈线状，有时胃窦收缩和舒张均不完全。此外，还常出现不规则的痉挛性收缩。在伴有幽门痉挛时，钡剂通过暂时发生困难;?黏膜纹增粗黏膜层的增厚，加上胃窦因激惹而缩小，于是增厚的黏膜层拥挤在相对面积较小的肌层上，以致黏膜皱襞增多、增粗。钡餐造影表现为胃窦黏膜加宽，可宽达1cm左右。正常时胃窦黏膜纹比胃体黏膜纹细，胃窦炎时胃窦黏膜纹的宽度可超过胃体黏膜纹的宽度，有时增粗的黏膜皱襞迂曲、盘绕，表现在X线下为息肉状透光区;?黏膜纹紊乱胃窦黏膜纹丧失其正常排列和走向的规律。虽然胃窦常呈半收缩状态，但黏膜纹仍多呈横行，以致中量钡餐造影时，胃壁轮廓呈锯齿状，这种锯齿状的凸出和凹进的形态是规则的，锯齿的边缘也甚光滑。有时增粗的黏膜纹呈纵横交错状。如果钡餐停留在皱襞间沟纹交叉处，可表现为与皱襞间沟纹相通的点状增白影，不可误认为小溃疡龛影;?黏膜纹不及正常柔软息肉状增宽的黏膜纹虽然随蠕动、收缩或手法压平，并且蠕动、收缩波到达时黏膜纹也不会变得像正常那样细，或者在收缩时黏膜纹仍呈横行;?胃窦向心性狭窄病变发展至肌层肥厚时，常表现为胃窦向心性狭窄，形态比较固定，所以有人称之为僵直性胃窦炎。由于环肌层的肥厚和环肌、纵肌的收缩，所以胃窦变短、变狭，狭窄段长约数厘米，其形态略可变化，一般可收缩至极细，但不能舒张，与正常段呈逐渐过渡或分界比较清楚。狭窄段可显示黏膜纹，多数呈纵行，但也可纵横交叉。如果黏膜皱襞呈纵行，则狭窄段的轮廓十分光整;如果有横行的黏膜皱襞，则狭窄段的轮廓可略不平整，狭窄段压在十二指肠球底部，可形成一光滑对称的压迹;?胃黏膜脱垂由于胃黏膜下层的增厚，黏膜层在肌层上的活动性增加，所以容易发生胃黏膜脱垂。 有的胃窦炎胃窦的某一区域较为严重，所以该区域表现为黏膜纹增粗或息肉状缺损而邻近的胃黏膜正常，这时局限性增粗的黏膜纹或息肉状缺损的形态不固定，有时圆些，有时长些;加以胃壁十分柔软，一般不致误诊为癌。 胃窦炎可以单独存在，也可以与胃溃疡或十二指球部溃疡同时存在，常常是溃疡痊愈之后，胃窦炎依然存在。 少数情况下应与下列疾病鉴别: (1)胃窦溃疡:多数为胃窦溃疡因不能显示龛影而误诊为胃窦炎。只有少数胃窦炎在黏膜紊乱较严重，钡餐停留在皱襞间沟纹交叉处，显示为点状密度增加影时，才可能被误认为是溃疡龛影。但这种点状密度增加影有下列三个特点可与溃疡龛相鉴别:?与皱襞间纹相通并位于沟纹的交叉点上;?扪诊之下形态大小甚不固定;?随黏膜纹排列，走向发生变化而消失。 (2)胃窦癌:胃窦炎表现为胃窦向心性狭窄时，应与胃窦癌所致的胃窦狭窄相鉴别。胃窦炎有下列三特点可与胃窦癌相鉴别:?有黏膜纹存在;?轮廓光滑整齐;?可以缩小至极细，表示还有一定的柔软度。胃窦炎黏膜呈息肉样变化时，应与癌肿的黏膜层浸润相鉴别。根据胃窦炎的黏膜息肉样变化扪之较软，形态可变胃壁柔软，有蠕动、收缩存在等特点。 (3)成人幽门肥厚症:表现为幽门管变长、变狭，内有纵行的黏膜纹通过。可以是先天性幽门肥厚症的继续，也可以是继发于其他原因的幽门括约肌肥厚。如前所述，胃窦炎的肌层肥厚可以局限于幽门括约肌，这时实际上就是继发性成人幽门肥厚症。不过多数胃窦炎的肌层肥厚不仅限于幽门括约肌，所以，其狭窄段的长度比成人幽门肥厚症的幽门狭窄段为长，鉴别并不困难。 第三节 胃溃疡 胃溃疡是一种常见的胃肠道疾病。X线检查可以显示溃疡的大小、数目、部位和有否并发症，并对确立诊断、选择疗法、随访疗效等具有重要意义。 胃溃疡大多单发，少数为多发，多发者常见于胃窦，而胃体前壁、后壁、大弯和胃底较为少见。 溃疡是胃壁溃烂形成的缺损，又称壁龛。病变起自于黏膜层，逐渐向深层侵犯。溃疡多呈圆形或椭圆形，口部规则整齐，底部平坦或高低不平。溃疡邻近组织可有炎性细胞浸润，纤维组织增生和水肿，向外移行至周围正常胃壁。纤维组织增生较多者溃疡周围的黏膜形成皱襞向溃疡纠集。溃疡长久不愈，纤维组织大量增生时，可形成胼胝性溃疡。一般溃疡均深达胃壁肌层，如到达浆膜层而未穿破浆膜则称穿进性溃疡。如穿破浆膜面与邻近组织或脏器粘连称慢性穿孔性溃疡。 有比较长期的上腹疼痛史，常在饮食失调、过度疲劳、季节变化后发作。疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或灼痛。溃疡位于胃窦者疼痛位于右上腹、胃后壁的溃疡疼痛可反射至背部，多数在进食后疼痛缓解。胃体小弯溃疡疼痛发生于餐后半小时至2小时，胃窦近幽门的溃疡疼痛发生于餐后2,4小时，可持续半小时至数小时不等。此外，还常伴有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、肠鸣、腹泻和便秘等症状，幽门梗阻时呕吐成为突出的症状，体格检查常有上腹压痛。 一、X线表现 溃疡病的X线表现可归纳为两类:直接征象，代表溃疡本身的改变;间接征象，代表溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变。 1(直接征象 (1)溃疡龛影:侧面观察时，龛影凸出于胃内壁轮廓之外，呈乳头状，也可呈圆形或长方形，有的浅小溃疡和在愈合过程中的溃疡可呈锥形。溃疡的四壁(周围内壁)一般都相当光整，但有时溃疡的底部，即龛影远离胃腔的那一面。可以高低不平，为增生不均匀的肉芽组织或附着的血块等造成。一般龛影的密度十分均匀，如内含有食物残渣或血块等物时，密度也可以不均匀。正面观时龛影呈圆形或椭圆形，其边缘光滑整齐。在双对比检查时，位于前壁或后壁溃疡内的钡液完全流出仅有一薄层钡涂布时，可出现环状影，此环影的外缘锐利，内缘模糊，环内的密度略低。 穿进性溃疡的龛影深而大，深度和大小均超过1cm。而慢性穿孔性溃疡的龛影大如囊袋状，其中常出现液面和分层现象。胼胝性溃疡的龛影较大达1.5,2cm，深度不超过1cm，底部因大量纤维组织增生可显示高低不平，有时与恶性溃疡难于区别。 在双重对比造影中能清晰的显示线形溃疡的形态。线状龛影可呈细线状、短杆状、蝌蚪状等各种形态，其宽度小于1.5mm，长度超过8mm，以此与小溃疡区别，同时亦应与线状瘢痕鉴别。 (2)龛影邻近胃壁的特征:溃疡四周胃壁各层都有水肿、炎症细胞浸润和纤维组织增生，形成溃疡周围组织肿厚。这种肿厚，尤其发生在靠近胃腔的黏膜固有层和黏膜下层者，常能反映在X线下。?黏膜线在切线位时，龛影的口部可显示一宽约1,2mm的透亮细线， 常见于龛影的上下端，但也可见于龛影口部的整个边缘。这种细的线条状影主要为轻微凸出并略向溃疡腔倒卷的肿厚固有黏膜层所造成，为良性胃溃疡的特征之一。?狭颈征龛影口部明显较小，使龛影犹如一个狭长的颈。?项圈征龛影口部透明带宽约0.5,1cm，犹如一个项圈。 (3)龛影周围黏膜纹的改变:溃疡周围的黏膜纹大多数均因水肿等而表现为增粗，小部分也可以无增粗。无论是增粗或无增粗的皱襞纹都是柔软的，即随胃部的蠕动、收缩或进行扪诊，皱襞纹的粗细和形态可以变化。而且，由于溃疡纤维组织的收缩，溃疡周围的黏膜纹常以溃疡为中心，呈放射状纠集。这种纠集常广泛地发生在龛影的四周，各皱襞纹纠集的幅凑度也较均匀一致。纠集的黏膜皱襞纹，一般都到达溃疡的口部，表示黏膜无明显破坏。有的溃疡因周围组织肿胀较严重而使皱襞变平，在X线下为龛影周围皱襞纹逐渐消失。 2(间接征象 (1)功能性改变:?痉挛性改变表现为胃壁上的凹陷(又称切迹)，小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹，犹如一手指指向龛影。这是由于胃壁痉挛和疤痕收缩所致。但是，胃其他各部的溃疡也可出现胃体大弯切迹，有时胃癌或其他胃部病变，甚至如胆囊炎等胃外病变，也可出现胃大弯侧指状切迹，所以见到大弯痉挛切迹，应考虑和寻找对侧小弯有否溃疡龛影。胃窦痉挛和幽门痉挛也很常见;?胃分泌增加胃分泌功能亢进，出现少量和中量的胃内空腹滞留液，服下的钡餐与过量的黏液凝在一起呈絮状，散在胃内不易涂抹在黏膜上，以致黏膜皱襞纹常显示不满意;?蠕动可增强或减弱张力可增高或降低，排空可加速或减慢;?龛影处可有不同程度的压痛。 (2)瘢痕性改变:?胃小弯缩短胃小弯溃疡的纤维组织收缩，溃疡周围炎症殃及小网膜引起的收缩，溃疡邻近肌层痉挛，均能促使胃小弯缩短，使胃幽门和贲门靠近，严重的胃蜷缩呈蜗牛状。这种表现常见于胃小弯溃疡。但也可见于胃癌等引起胃小弯和小网膜有纤维增生或粘连的情况;?幽门狭窄和梗阻幽门和邻近幽门的溃疡，常致幽门持续性痉挛，再加以炎性肿胀、疤痕狭窄，可形成幽门梗阻。X线表现为空腹时胃内有多量滞留物，幽门狭小，钡餐通过困难或者完全不能通过，6小时后复查，胃内钡餐残余达20,,100,、阻塞时间较长时，还可见胃腔扩大，这样造成的幽门和幽门前区狭窄的狭窄段较短，管壁仍柔软，黏膜纹仍存在。 3(胃小区的改变 慢性胃溃疡周围常伴随炎性反应。双对比片上可显示胃小区大小不一，胃小区增大呈颗粒状，胃小区模糊或胃小沟变平从而无胃小区被勾出，溃疡周围的胃小区可消失，远处逐渐移行为正常的胃小区。 二、胃溃疡的预后 1(溃疡的愈合胃溃疡经过适当的处理，能够痊愈，在溃疡愈合过程中，正面观表现为龛影逐渐变小、变浅，偶尔溃疡愈合过程中，可变成线条状或裂隙状，有人称之谓线状溃疡或裂隙溃疡。切面观除变小、变浅外还可见其形态的变化，即乳头状龛影随愈合过程的发展变成锥形，有狭颈征的龛影随龛影缩小而狭颈消失。纠集的黏膜纹也在壁龛愈合之后逐渐恢复正常。 2(溃疡恶变部分慢性胃溃疡发生恶变，发展到一定阶段可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现:?龛影口部之内结节状充盈缺损，见于龛影切线位，在腔外龛影近口部的边缘于溃疡的一侧或两侧出现数毫米大小的结节状密度减低区域表现为龛影上下缘有双重密度的阴影，为癌变结节向溃疡四周围突出所致，适当加压投照显示清楚;?腔外溃疡口部的指状压迹，在发生癌变的部位，出现口部指状压迹，常在适当加压投照才能显示，表现为腔外溃疡口部出现一个凸面对着溃疡腔的弧形透亮压迹，大小数毫米至1.5cm左右。指状压迹与龛影轮廓相交处常呈角状称为尖角征;?龛影口部呈钝角状，良性溃疡切线位中见口部平直或略呈自然弯曲;癌变时，口部可出现上下两条直线相交成的钝角;?溃疡周围纠集的黏膜皱襞愈近口部则愈细，其中出现部分黏膜皱襞呈结节状，杵状或中断征象;?治疗过程中见到溃疡龛影变浅变大或深度不变但变大，或大小不变但变浅，附近胃壁变得僵硬。 三、特殊部位的溃疡 胃溃疡X线表现的一般规律如上所述，但有些特殊部位溃疡的X线表现有其特殊规律，应掌握其特点才能正确诊断。 1(胃窦溃疡 部分胃窦溃疡出现上述的一般规律。但半数以上的胃窦溃疡由于其多发或壁龛既浅又小，则出现特殊的表现，常见有下列两种。 (1)局限性胃炎征:在X线下未能显示的多发浅小溃疡，往往出现局限性炎症，表现为?局部黏膜增粗，横行、纵行或纵横交错，并伴有激惹和痉挛;?亦可以表现为一小段胃壁舒张和收缩较差，并伴有局部黏膜纹增粗，扪之甚软，黏膜纹形态可变，靠近幽门的溃疡还常伴有黏膜脱垂。 (2)盘状龛影:有的胃窦溃疡并不小，但很浅，且愈近口部愈浅，通常深在0.5cm以下。直径约2cm左右，形如盘状。切面观龛影突出于胃壁轮廓之外很少，或不突出于胃轮廓之外。邻近黏膜纹大多增粗，呈放射状纠集，并达到龛影上部。 2(胃底和贲门区溃疡 这个部位的溃疡，一部分出现上述一般规律的X线表现，另一部分溃疡由于解剖形态和部位的关系，使X线诊断存在困难。 (1)直径小于lcm的较小溃疡，显示龛影困难，往往首先被发现的是胃底或胃体部大弯侧指状切迹和贲门痉挛等间接征象。故一旦发现这些征象时应尽量设法将龛影显示出来。 (2)直径大于1.5cm的溃疡，显示龛影并不困难，但有下列情况时易误诊为胃底贲门癌的种种表现:?溃疡所伴有的胃壁肿胀常形成在胃泡内，尤其是贲门区胃底内的软组织块影;?常伴有贲门痉挛或贲门疤痕狭窄，而造成贲门不同程度的阻塞;?胃底不规则痉挛，造成胃底畸形;?贲门附近溃疡造成钡流转向或钡流分叉现象。 对于以上现象应加以区别，尽量显示良性溃疡的X线征象以判断是否为良性胃底或贲门的溃疡。 3(幽门溃疡 溃疡小而浅，多数不深及肌层。X线特点如下:?切面观为一凸出的龛影，正面观为一钡剂充填的小圆点，直径一般只有数毫米;?幽门较正常为长，这是由于幽门水肿和炎性细胞浸润所致;?由于幽门邻近肌层的痉挛和疤痕收缩，可见幽门管偏位和十二指肠球底部畸形;?幽门狭窄和幽门梗阻，个别产生幽门闭锁不全。 第四节 胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。在不少高发地区发病率和死亡率均居首位。多发于40,60岁男性，青年人也可发病，在青年人胃癌中女性较多。肿瘤发病部位以胃窦部为最多，其次为胃底贲门部，而胃体前壁及大弯侧最少。手术切除仍是目前胃癌最有效的治疗方法。早期发现、早期诊断、早期手术效果非常重要。早期胃癌术后大都可得到根治。虽然纤维胃镜的应用对胃癌的早期诊断提供了可靠的方法，然而X线诊断在胃癌的诊断中仍占着极重要的地位。尤其是双对比造影对早期胃癌的诊断起着更重要的作用。 胃癌起自黏膜的上皮细胞，大都为腺癌，其他尚有黏液细胞癌、鳞癌、类癌混合型等。不同细胞学类型的癌有着不同的生物学特征，其生长方式不同可形成不同的形态，并能相互转化。胃癌病灶大多是单发的，在极少数情况下，在胃内同时可有多个病灶。 1(早期胃癌的病理 早期胃癌的癌组织仅浸润于黏膜和黏膜下层，不管癌肿的大小、范围，也不管有无淋巴结及远处转移。在大体形态上可分为3种类型。 (1)隆起型(即工型):癌肿向胃腔内隆起突出，高出邻近正常黏膜面5.0mm以上。 (2)表浅型(即?型):可分为3个亚型:?浅表隆起型(?a)，病变隆起高度小于5(0mm;?浅表平坦型(?b)，病变高度无明显改变。因钡检和内镜均难见到典型的?b早癌，故目前将癌肿与其邻近黏膜在隆起或凹陷上仅有轻微不同的病变称为?b型病变;?浅表凹陷型(?c)，病变表面凹陷小于5.0mm。 (3)凹陷型(即?型):癌肿病变凹陷深度大于5.Omm以上。 早期胃癌不仅在大体形态上有隆起或凹陷之分，在生物学特性上两者也有明显差异。病理上隆起型多乳头状或分化型腺癌，浸润深度达黏膜下层者多，易出现血行转移。 2(进展期胃癌的病理 随着癌肿的生长，逐渐侵入肌层和浆膜层，甚至长入邻近结构，并可发生远处转移。当癌肿深达肌层以后但无远处转移和不侵及邻近器官为中期胃癌，有远处转移和侵及邻近器官者为后期胃癌。 胃癌的病理形态分型方法很多，Borrmann分类法仍为大多数病理、临床及放射学家应用。?Borrmann?型(巨块型)。癌肿向胃腔局限性隆起呈巨块状，肿块基底较宽，表面凹凸不平或有小溃疡，胃壁浸润不明显;?Borrmann?型(限局溃疡型)。癌病变中央有边缘不整齐的扁平溃疡，溃疡的边缘明显隆起，呈堤状，浸润现象不明显;?Borrmann?型(浸润溃疡型)。此型胃癌也见有明显溃疡，但溃疡边缘呈坡状，向周围有浸润;?Borrmann?型(浸润型)。癌在黏膜下层，肌层及浆膜下呈弥漫性浸润，使胃壁广泛增厚变硬，但胃腔内突出不明显，黏膜皱襞多消失或不整，表面有时形成不明显的浅溃疡。 3(溃疡癌变 溃疡癌变是从溃疡边缘黏膜开始的，最初有少数细胞癌变，然后波及整个溃疡边缘，少数情况为溃疡边缘多处同时发生癌变。癌变后癌细胞向黏膜下层和肌层浸润，并伴有纤维增生。在早期肉眼观察，不能与良性溃疡区别，癌变组织增生达一定程度后，溃疡边缘就形成了结节状隆起，扪之甚硬，为良性胃溃疡癌变巨检特征。继续发展，结节状隆起沿溃疡周围蔓延，如延及整个一圈，就构成了环堤，与溃疡型胃癌巨检表现相仿。癌变发展到后期，癌组织除侵及溃疡周围胃壁各层和溃疡底部之外，还可蔓延至邻近器官和有远处转移，此时可与溃疡型胃癌相似，亦可与其他各型胃癌相似，大体病理上难以辨认。 胃溃疡癌变病理镜检与胃溃疡及溃疡型胃癌不同。与胃溃疡不同，在于溃疡边缘有癌细胞。与溃疡型胃癌不同有以下几点:?溃疡底部肌层完全破坏，为肉芽、纤维结缔组织所取代;?溃疡周围血管有闭塞性动脉内膜炎;?溃疡周围的黏膜肌层与肌层互相连合。 早期胃癌病人可以没有显著症状，或表现的症状缺乏特征性，如消化不良、食欲不振、中上腹饱胀不适、上腹痛和一些类似溃疡病症状等。体检和化验检查亦常无所发现。 随着癌肿的发展增大，症状愈加明显。中后期胃癌的症状和癌肿所在部位、大小、范围、胃癌的类型以及有否并发症有关，较常见的症状为中上腹疼痛，明显食欲减退和上消化道出血。胃癌出血最常见的为黑粪和粪便隐血持续阳性，部分病员也可出现吐呕咖啡色血液。癌肿长到一定大小就可能扪及质地较硬、没有明显压痛的腹块。发生于贲门或幽门的胃癌容易发生梗阻，引起恶心和呕吐等梗阻症状。贲门癌还常有吞咽不适和吞咽困难症状。后期胃癌往往出现癌肿转移的表现，如腹水、黄疽、巨大腹块、多发腹块和左锁骨上淋巴结肿大等等。此外，还可有异常消瘦等恶液质症状。 一、早期胃癌的X线表现 1(隆起型早癌(包括I、?a)的X线表现 I型和?a型均为隆起型病变，前者隆起高度大于5.Omm，后者则小于5.Omm。双对比相及充盈，加压相对隆起病变的发现和诊断很有利。其X线表现有:?形态正面观肿瘤形态可呈现为半球形、平皿型、长圆形、不规则花朵形等;?大小一般直径在1.0,4.Ocm内。?2.Ocm者恶性特征少，诊断困难。少数向腔内突出肿块，直径可大于4cm，称巨块型早癌。此类病变肿块轮廓分叶较小，局部胃壁毛糙柔软而不浸润僵硬，可与BorrmannI型癌鉴别;?边缘隆起肿块边缘分界清楚，多数呈分叶或切迹状，但少数也可是规则整齐的，肿块越大越不整齐，加压相时注意这一征象的出现，可与胃良性腺瘤鉴别;?表面隆起型早癌的表面可光滑或颗粒样，也可有糜烂、溃疡形成而出现小钡斑，即使较大的隆起病变，如其浸润仍限于黏膜下层以上时，则在双对比相上肿瘤表现仍呈现为与周围胃黏膜相一致的胃小区形态(肠化程度)，当癌性浸润深度超过黏膜下层后则上述的一致性消失。这一点也有助于巨块型早癌与Borrmann?型癌鉴别;?附着样式切线位观察隆起型早癌与胃壁的附着样式大多为山田?型(几)和?型(Ω)，少数息肉癌变者可是?型带蒂者;?基底胃壁隆起型早癌基底部胃壁在充盈加压相和双对比相上可显示为毛糙、内凹、僵直。依据这一征象可排除良性而作出早癌的诊断。 2(凹陷型早癌(包括?c、?，、?c，?及?，?c)的X线表现 凹陷性癌的X线诊断是以分析凹陷病灶的特征(外界、表面和深度)以及周围纠集的黏膜皱襞为基础的。双对比检查是最好的方法。检查中充分应用流动技术使凹陷病灶被充盈显示其外形及钡流出后的空穴相以观察凹陷表面的细节，及周围皱襞的形态。 (1)凹陷病变的大小:与隆起型早癌不同，凹陷型早癌通常范围较大。 (2)凹陷型病变的形态:通常是不规则的，可呈星芒状，但?型早癌可呈圆形或椭圆形，在切线位时甚至可突出腔外。 (3)凹陷病变的边缘:凹陷型早癌(尤其是?c型)其凹陷病变的边缘不规则最具恶性特征。通常凹陷的边缘呈锯齿状或星芒状，使凹陷形态成凹面向外(良性溃疡的凹面向内)的境界，与正常黏膜间分界清楚，但也有逐渐移行无明确的分界，使病变范围难以确定。 (4)凹陷性病变的深度:双对比X线上区别?c和?型是靠认识积聚在凹陷灶内的钡剂密度来确认的:积钡较厚、密度较高是?型癌，反之为?c型。如两种不同密度同时存在，则是?c，?或?，?c。 除此之外，注意凹陷病变的边缘也有助于判断凹陷深度，病变边缘越清晰，则凹陷病变浸润就越深。 纯粹?型凹陷的早癌很难与良性溃疡区别，且癌的凹陷病变也可见有愈合和复发的反复过程。如?，?c的病例中，当较深的溃疡凹陷愈合后则可发现范围扩大的?，变得明显，当然也可逆转。此即“溃疡恶性周期”学说，熟悉凹陷病变的这一变化特性对诊断是极为有用的。 (5)凹陷病变的表面:凹陷病变的表面可呈现为高低不平、大小不等、形态不一、分布不规则的颗粒样改变，为癌组织浸润增生，表层黏膜脱落后的残留及再生上皮所组成。 (6)黏膜皱襞:凹陷病变侵犯至一定程度，会引起病变周围黏膜皱襞纠集，较浅的凹陷病变则皱襞变化不明显。早期凹陷性癌的皱襞变化可有锥状、杵状、中断和融合,V变形。除中断和融合外，前两种形态可见于良性溃疡病中，在双对比相中仔细分析造影清晰的黏膜纹，可发现癌性皱襞还常呈现粗细不均及阶梯状改变。 二、小胃癌与微小胃癌的X线诊断 胃癌病变直径小于1.0cm称小胃癌，小于0.5cm称微小胃癌。小胃癌和微小胃癌X线检查的检出率不高，其原因有:?病变发生的部位不利于完成高质量双对比检查;?病变大小，客观上尚不存在能被认识的恶性征象;?胃癌早期的一些变化缺乏特异性，在其他病变中也能见到;?X线造影技术及理论尚不满意，不能显示或认识客观上确已存在的某些恶性病理改变。因此，只有在以上4个方面取得突破，在提高早期胃癌检出率的基础上才能使小胃癌甚至微小胃癌的X线诊断进入自由王国。 电子计算机技术(Digital Spot lmaging DSl)及X线摄影(Computed Radiography-CR或DR)在胃肠道双对比造影中，获得了可喜的结果。所显示的胃小区较常规双对比片更清晰，而且胃壁的病变也能在仰卧位双对比相上显示，且很少有干扰。 三、进展期胃癌的X线表现 长期以来国内外放射线诊断学家都把胃癌的X线表现形态分为蕈伞型、溃疡型、浸润型和混合型。 1(蕈伞型 相当于病理分类的Borrmann I型。X线特征为癌肿向腔内生长形成腔内较大隆起性肿块，肿块表面凹凸不平，充盈期上可显示为分叶状的充盈缺损，如癌肿表面有溃疡则加压时能在充盈缺损影中有钡影出现，充气良好的双对比相能比较完整地显现一菜花样的软组织肿块影。不管蕈伞型的癌瘤向腔内突出有多大，其基底通常并不太大，且除在切线位显示基底附着部胃壁稍僵硬，舒缩稍差外，邻近胃壁基本正常，胃黏膜皱襞也仅在肿块周围中止消失。 2(溃疡型 相当于病理分类Borrmann?类、?类。X线表现为以溃疡为特征的典型恶性溃疡征象。?龛影特征龛影常较大而浅，呈不规则形的扁盘状。由于溃疡是发生在癌组织中，故在切线位时龛影底的全部或部分位于胃腔轮廓之内称为“腔内龛影”，这是溃疡型胃癌特征之一。由于龛影口部有隆起的癌结节存在，使溃疡形成内凹的边缘及结节之间的裂缝凹陷，充盈加压相时表现为溃疡边缘的“指压迹”状缺损及充钡的“裂隙”征，也是恶性溃疡的特征之一;?龛影周围由于恶性溃疡的四周高低、宽窄、形态均为不规则的癌组织 隆起所围绕，在该区内黏膜皱襞及胃小区均破坏消失。在充盈加压相上则可显示龛影周围一圈不规则形态的透亮区，称“环堤”征。这又是溃疡型胃癌的特征。如病变骑跨在胃角切迹或小弯，切线位加压投照时，则此时充有钡剂、大而浅的龛影呈半月形，与周围不规则的环形透亮的“环堤”构成“半月”征图像。有人提出根据环堤外缘的形态和“堤壁角”的大小可以鉴别Borrmann?型与?型癌，?型者由于癌周浸润不明显，环堤外缘连续境界清晰，堤壁角?90?，而?型者由于癌浸润广泛常无明确边界，环堤不规则外缘都不能显示，堤壁角则,90?;?龛影周围黏膜皱襞龛影周围纠集的黏膜纹至环堤边缘突然中断、破坏。断端呈杵状或结节状。与良性溃疡时所见的自远而近，由粗变细直抵龛影者不同，是恶性溃疡的又一特征;?龛影邻近胃壁Borrmann?型溃疡型胃癌龛影周围胃壁常有不同程度的浸润。X线相上表现为胃壁僵硬，蠕动消失等改变。 3(浸润型 相当于病理分型Borrmann?型。但根据浸润范围的不同，X线表现又可分为弥漫浸润型和局限浸润型。?弥漫浸润型全胃或大部胃的胃壁被癌浸润，充盈相时见胃壁增厚、僵硬，胃腔缩小，轮廓毛糙，蠕动波消失。形如皮革囊样，称“皮革样胃”。双对比相中胃黏膜呈现皱襞消失或颗粒样增生改变。当幽门受癌侵犯时则钡造影时可见对比剂入胃后即经呈开放状态的胃幽门进入十二指肠，不须蠕动的推送，胃内也无钡剂停留，胃排空增快;?局限浸润型癌肿局限于胃的某一部位的胃壁浸润生长，造成病变部位的胃壁增厚、僵硬、蠕动消失。根据癌在胃不同深层部位的浸润，黏膜面的改变可表现为皱襞增粗、扭曲或局限性黏膜皱襞展平、破坏。晚期局限性浸润型胃癌可造成胃明显变形，容易被发现而诊断。但如病变侵犯范围较小、程度较轻、浸润部位又以黏膜下层以下为主时，则X线表现常不明显，如用单对比检查，过多钡剂充盈更易将病变掩蔽造成漏诊，而低张双对比造影则能显示与正常部位不同的上述局限性胃壁浸润的表现。 四、胃溃疡癌变的X线表现 胃溃疡癌变均发生于溃疡的边缘，所以胃溃疡癌变的X线表现，就是在良性胃溃疡的X线表现的基础上，其口部及其周围出现一种或数种癌变征象。 1(龛影口部指压迹征为龛影口部出现凸面对着溃疡腔的弧形透光压迹，形如手指端的压痕，压迹多数宽约数毫米，亦有达1.5cm左右的，压迹与龛影相交处或二个压迹之间，常可出现角状裂隙。压迹形成的病理基础为溃疡边缘癌变结节所造成，由于结节往往主要位于黏膜下层，而黏膜固有层相对变化较轻，在适当加压下就能清楚显示。这种指压迹与溃疡型胃癌的指压迹相似，但数目一般只有一个，随着癌变的病理进展，数目亦逐渐增多。有时一些癌变结节，还可出现于龛影口部的外围呈数毫米大小结节状透光影。 2(龛影口部之内的结节状影见于龛影的切面观，表现为腔外龛影溃疡腔近口部的边缘，出现数毫米大小的结节状密度减低区，或表现为龛影上下缘出现双重密度阴影，为溃疡边缘癌变结节向龛四壁突出所致，以适当加压投照较为清楚。这种表现与良性溃疡腔内食物残渣、血块等所造成的密度减低区常见于龛影的底部者不同。 3(个别黏膜纹呈杵状中断良性溃疡纠集的黏膜纹是愈靠近口部愈细。若在放射状纠集黏膜纹中出现有杵状或中断现象，应考虑有癌变存在，但必须除外不适当的加压所造成的征象。 4(小段环堤形成良性溃疡周围的水肿或纤维组织增生可形成龛影周围的透光带，其边界光滑整齐，扪之甚软，加压投照时，随压力的轻微变化其宽度发生明显的变化。若龛影周围出现一小段宽约1cm的隆起，与邻近胃壁分界清楚，扪之甚硬，加压投照时，随压力变化，其宽度变化不显著，称为小段环堤，为癌变征。 5(龛影口部呈钝角状良性溃疡的龛影切面观，口部平直或略呈自然弯曲，癌变后口部可表现为上、下两条直线相交形成钝角。 6(溃疡变浅变大溃疡的愈合往往是变小、变浅同时进行，趋向呈小锥体状，而胃溃疡癌变在随访过程中可能表现为变浅变大或相对变浅变大(即深度不变但变大或大小不变但变浅)。 五、特殊部位的胃癌的X线表现 发生于贲门和胃窦的癌肿，由于所处部位的特点，它们具有上述胃癌的某些X线共性外，常又具有特殊性。 1(贲门癌 由于贲门区在解剖上有下列不利于X线检查的特点:?贲门区位于胃底和胃体的内后方，腔大而弯曲(瀑布型胃弯曲更甚)，充盈时易前后重叠;?胃底黏膜纹纵横交叉，排列无一定规律性;?胃底一般没有蠕动，从而不易判断胃壁有否僵硬;?居于肋弓内，不能满意扪诊;所以往往容易误诊和漏诊。我们要充分认识这些不利因素，在检查中采取各种方法加以克服。 贲门癌病理上虽同样分为溃疡型、蕈伞型、浸润型、混合型和溃疡癌变，但在X线下由于部位限制，不易分别显示各型的特征，除少数情况外，根据目前的造影方法大多数不易区别其类型。但各种类型的贲门癌都可或多或少地出现下列共同X线征象。 (1)贲门软组织块影:由于癌肿组织增生，任何类型的贲门癌都可在胃泡内出现软组织块影，在胃泡充气或双重对比下显示最为清晰，块影常出现于胃泡内侧的贲门区，所以必须转动病员至切线位才能满意地显示，一般呈结节状半球形或分叶状;浸润型和溃疡型贲门癌的软组织块影常较小或仅有轻微隆起，很容易漏诊和误诊。 (2)胃底部变形和胃体上部的浸润:贲门癌很容易波及胃底和胃体上部。浸润型癌肿常伴有纤维增生，可引起胃底变形和缩小，有时胃癌向腔外生长，在胃泡内的软组织块影可不甚明显，而仅见胃底轻度变形或缩小，这是胃壁造影对显示腔外肿块和胃壁浸润增厚有独特价值。胃体上部紧接在贲门下方，正常时此段胃壁呈一突向胃腔的弧面，轮廓光滑整齐，黏膜与长轴平行。当癌肿侵犯时呈轮廓高低不平，当以手法将钡剂向上推挤，胃壁僵硬而不能膨胀，与正常胃壁有截然分界，或出现切迹样凹陷，浸润区黏膜纹表现为粗糙和紊乱，或表现为消失。黏膜纹消失与周围胃体正常的纵行黏膜皱襞构成鲜明的对比。 (3)贲门区龛影:贲门癌有溃疡存在者(包括溃疡型和混合型)相当多。龛影大小不一，形态不规则，多数为浅溃疡，所以钡餐充满胃底贲门区后，常被遮盖而不易显示;常常只能在立位或俯卧位显出贲门区黏膜纹时才能显示，表现为紊乱的黏膜皱襞中有一堆不规则钡影残面，在各种方位观察龛影的部位和形态都比较固定。有时也可显示多个龛影。少数贲门癌的溃疡也可能较深。但不可仅根据溃疡深而片面地判断为良性穿进性溃疡。 (4)食管下端浸润:贲门癌食管下端浸润受累者相当常见，是诊断贲门癌的重要依据之一。贲门癌侵犯食管下端后，使食管下端管腔变窄，开始仅有食管贲门区扩张轻度受限，局限于管壁的一侧，以后可延及管壁四周，呈环状狭窄。狭窄段长度可以从几毫米到十几厘米以上。狭窄段的边缘多不规则，呈虫蚀样。癌肿沿黏膜或黏膜下层浸润增生时，食管下端的边缘可出现充盈缺损，有时亦可出 现较浅的腔内龛影。少数患者，癌肿主要沿食管肌层或食管周围浸润，则狭窄段的边缘可以很光滑，形如贲门失弛缓症的鸟嘴状狭窄，给诊断带来困难，这时显示贲门区软组织块影等表现，有其重要意义。食管下端黏膜粗糙或不规则破坏中断，亦可显示颗粒样或息肉样增生。食管下端因癌肿浸润而蠕动消失僵硬，钡餐通过受阻，梗阻以上食管扩张。食管下端壁层或壁外癌性肿块(包括转移性淋巴结肿大)，可使食管下端受压弯曲或上抬，改变食管下段的走行方向。 (5)钡流分叉、转向和喷射现象:正常时立位检查，钡餐通过贲门后，成一股沿胃小弯后壁自然垂直下行的钡流。贲门癌的肿块突人贲门下方，使钡流方向转变或出现分叉现象，形成二三股下行的钡流，形如小溪流水受石头挡住一样。癌浸润涉及贲门时，引起贲门狭窄和僵硬，立位透视观察下，钡餐通过不易，而在一阵较强的食管蠕动下达后，钡餐即呈喷射状进入胃部，形成所谓喷射现象。 2(胃窦癌 胃窦也是胃癌的好发部位之一。部分胃窦癌的X线表现和一般部位胃癌相似，并无特殊性，已详述如前。但是，胃窦在解剖上与胃其他部位相比下胃腔较小，一部分胃窦癌在胃窦蔓延，常侵及胃窦全环，或近于全环，不管任何类型胃癌，均可形成胃窦狭窄。胃窦狭窄较轻，X线下显示较易，也常能分辨出胃癌的类型;胃窦狭窄较重，经常伴有不同程度的梗阻，因此显示病灶细节就相当困难，往往不易判断是何种类型癌肿所致。从治疗的角度来看，不能分辨胃癌的类型并不十分要紧，而最重要的是要和胃窦部非癌肿性狭窄鉴别，其中常见的为胃窦溃疡和胃窦炎，其治疗原则和预后与癌肿迥然不同，因此，鉴别胃窦癌性和非癌性狭窄就显得非常重要了。 胃窦狭窄在伴有幽门梗阻或部分幽门梗阻下，必须做好检查前的准备，清除和减少胃内滞留物，可延长禁食时间或洗胃，还可使用辅助药物或针刺来改变胃窦张力和蠕动，使检查结果更满意，特别要显示好狭窄段，狭窄近端和远端的情况，有利于鉴别良性和恶性狭窄。 胃窦癌引起胃窦狭窄的主要征象如下:?狭窄段的形态。胃窦引起的胃窦狭窄多呈漏斗形，有的狭窄很严重，可呈长条状或线形。狭窄的边缘常毛糙而不规则，或呈结节状，偶尔也可较光滑，部分浸润癌可出现双重阴影，狭窄段胃壁僵硬，蠕动消失。黏膜呈不规则破坏，或消失呈平坦状，或代以息肉状充盈缺损。在溃疡型胃癌加压投照往往可显示腔内龛影和环堤，有时狭窄段本身就是一个腔内龛影;?狭窄段近端(即入口)形态。近端与正常胃交界处界限分明，可出现“肩胛征”或“袖口征”。前者表现为狭窄的胃窦和其 近端舒张的胃壁相连处呈肩胛状。后者表现为狭窄近端随蠕动推进套在僵硬的狭窄段上呈袖口状。当蠕动波处于收缩状态时，和僵硬胃壁交界处可出现尖角形突出，切不可误为突向腔外的龛影;?狭窄段远端(即出口)形态。狭窄远端表现取决于浸润的范围，若侵及幽门管，常引起球底不对称的压迹，并引起幽门梗阻或幽门闭锁不全征。当胃窦狭窄段很短，球底的不对称压迹可造成球溃疡假象。有的癌肿浸润未到达幽门管，则在狭窄段远端可见一小段胃幽门前区胃壁仍柔软，可扩张收缩，黏膜正常，与僵硬的狭窄段，有截然分界，称为“截断”现象。这也是恶性胃窦狭窄的可靠征象。 六、鉴别诊断 胃癌的鉴别诊断较为复杂，这和胃癌的发展程度、病变类型和发生部位密切相关，不同程度、类型、部位胃癌的X线表现并不完全相同，要行鉴别的病变也多种多样，现择其重要者分述如下: 1(早期胃癌的鉴别诊断 早期胃癌病变范围很小，X线检查的重点在于发现它的存在，有时即使显示了病变，仍可能误诊。早期胃癌的隆起型常呈广基形状，表面多不光整，附近黏膜纹可增粗紊乱，和狭基带蒂的良性息肉尚可区别，和广基息肉区别则有困难。表浅型的黏膜平坦，颗粒样增生或轻微低洼和局限性胃炎区别也常有困难，如病变相当局限，黏膜纹紊乱或破坏，一小段胃壁略僵等情况出现后，就增加了早期胃癌的诊断。凹陷型应和良性溃疡的龛影鉴别，前者的龛影基底大多毛糙，邻近的黏膜纹常杵状中断，这和良性溃疡不同。上述各种类型都应密切结合纤维胃镜检查。 2(蕈伞型胃癌的鉴别诊断 广基的腺瘤应和蕈伞型胃癌作鉴别，前者所形成的充盈缺损光整，质地较软，胃壁蠕动正常，附近黏膜纹略增粗，但无破坏中断现象;其次要鉴别的是来自胃壁内良性肿瘤(如平滑肌瘤等)，后者的充盈缺损呈类圆形，表面光整，周围黏膜纹正常，有溃疡形成时，中央呈脐样凹陷或深入肿瘤内的龛影。 3(浸润型胃癌的鉴别诊断 广泛型浸润形成的“皮革状胃”诊断较易;局限型浸润发生于胃窦者，将详述于胃窦癌的鉴别诊断;其他部位的浸润型胃癌需与 局限性胃炎区别，后者黏膜纹可呈局限性增粗，但一般不出现黏膜纹破坏，胃壁柔软，蠕动正常，故仍可鉴别。 4(溃疡型胃癌的鉴别诊断 与胃溃疡的鉴别是X线诊断常遇到的问题，如能抓住主要征象，防止片面现象，多数都可以做出正确诊断，现就其主要鉴别之点 列表如下。 溃疡型胃癌与良性胃溃疡的X线鉴别诊断 X线表现 溃疡型胃癌 良性胃溃疡 溃疡的口部 不规则 光滑整齐 指压迹征 有 无 息肉状缺损 有 无 裂隙征 有 无 狭颈征 无 有 项圈征 无 有 口部黏膜线 无 有 在胃轮廓内或部分位于胃 溃疡的位置 在胃轮廓外 轮廓外 溃疡的环堤 有环堤征 无环堤征 5(溃疡癌变的鉴别诊断 溃疡癌变第一期与良性溃疡无法区别，第三期与溃疡型胃癌的X线表现相似，其鉴别诊断已述于前，第二期为第一期到第三期的过渡阶段。参与着量变到质变的过程，应根据上述癌变各种征象，抓住其矛盾的主要方面，才能作出正确诊断。 6(贲门癌的鉴别诊断 需与贲门癌的X线表现作鉴别的病变为贲门失弛缓症和胃泡内非癌性肿块影、贲门失弛缓症和贲门癌的鉴别已详述于前。胃泡内非癌性肿块影的原因很多，大致可分成下列三类。 (1)胃外正常结构或病变结构所造成的块影:包括心脏、肝脏左叶、异位脾脏、异位肾脏、左肾上腺、胰脏、膈下脓肿、小网膜肿物以及肿大淋巴结等胃外结构所造成胃泡软组织块影。转至切线位可把软组织块影移到胃外，胃的压迫只能将贲门区黏膜压扁平，并无像癌肿一样的黏膜纹破坏中断，一般不难鉴别。 (2)胃内良性病变:包括良性溃疡、胃底静脉曲张、肥厚性胃炎、良性肿瘤、贲门腺肥大、胃底憩室、食管胃套叠等。其中以良性溃疡和良性肿瘤与贲门癌鉴别最难，但贲门功能存在与否，有较大的参考价值，再结合胃贲门区的黏膜形态常有助于鉴别。 (3)胃部其他恶性肿瘤:其X线形态相仿，很难鉴别。 7(胃窦癌的鉴别诊断 胃窦癌引起的狭窄应与胃窦炎或溃疡引起的良性狭窄鉴别，现将两者的鉴别要点列表如下。 胃窦良、恶性狭窄鉴别要点 良性 恶性 病变与正常分界呈渐行病变与正常分界突然，有肩胛 狭窄段近端(入口) 性，可伴有小弯良性溃疡征或袖口征可伴有腔内龛影 龛影 和环堤 黏膜纹存在呈横行或排 黏膜纹破坏消失或呈息肉样 狭窄段黏膜纹 列紊乱有时可见浅表溃 增生 疡 狭窄段胃壁形态和扩张一般可收缩和扩张，狭窄呈漏斗形，胃壁僵硬不变，有 度 形态可变 时可见双重阴影 球底无压迹或伴有胃黏球底不对称压迹，可伴有“截 狭窄段远端(出口) 膜脱垂、球部溃疡 断”现象 第五节 胃的其他肿瘤病变 胃壁各层组织都可发生肿瘤，除胃癌外，病理上常依据其不同起源而分类，如肌源性、神经源性„„每一种肿瘤也都有良性与恶 性之别。在X线上，因肿瘤在胃壁各层中发生部位不同，其表现不同，而常分为黏膜上及黏膜下(壁内)两类。发生在黏膜下的肿瘤即 使其组织起源不同，也常有相类似的X线表现。且良、恶性鉴别也较为困难，故通常将其分为黏膜上肿瘤,腺瘤、腺瘤恶变。黏膜下(间 质性)肿瘤,瘤、肉瘤。黏膜下病变又分为腔内、腔外、腔内外等不同生长类型。( 一、胃腺瘤、绒毛状腺瘤 胃腺瘤也称胃腺瘤性息肉(简称息肉)。起源于胃的黏膜上皮组织，肿瘤呈圆形或椭圆形，以单发多见，也可多发，或与增生性息肉同时发生。带蒂或不带蒂，但通常是狭底者。大多数病变在诊断时直径不超过2cm。最多见的是1cm左右，曾发现一例特大胃腺瘤位于胃角切迹附近达5.Ocm×4.Ocm，表面有0.3cm×0.2cm溃疡。胃窦部是腺瘤的好发部位。 双对比X造影对胃息肉病变的发现和显示非常有利，尤其是多发病变者。在充气胃腔内可直接显示出腺瘤的各种形象，近地壁病变的表现为环圈状影，带蒂者则表现为“网球手帽”征或“墨西哥帽”征。远地壁病变可见带悬滴的“环影”。典型的胃腺瘤性息肉在新鲜标本上形似杨梅，x线上其轮廓则表现为细小结节样，息肉表面有细网格状钡影。充盈加压相时，带蒂的腺瘤在压迫时可有一定的移动度称为“位移征”。如病变位于幽门前区者甚至可见息肉进入十二指肠出现“脱垂征”。由于胃腺瘤质地较软，胃蠕动或加压检查、受周围黏膜挤压时其形态可轻度改变成长圆形，弛缓时复原，称为“形变征”。 胃腺瘤尚有另一种少见的类型,乳头状(绒毛状)腺瘤。覆有上皮细胞的黏膜固有层和含血管的结缔组织索蕊构成指状突起于黏膜上。 X线造影时很难对胃腺瘤性息肉有无早期恶变作出判断，恶变的晚期相似于癌肿表现。 胃腺瘤性息肉有恶变可能，故须与胃增生性息肉(与胃黏膜炎症有关)鉴别见下表。 胃腺瘤性患肉与增生性患肉X线鉴别表 腺瘤性息肉 增生性息肉 部位 胃窦部常见 分散或局限于炎症区 大小 1,2cm常见 稍小(,1.Ocm)也有很大 数目 单发多见 常多发 轮廓 乳头样 较光整 蒂 常有 常无 位移,脱垂 可有 常无 二、胃平滑肌类肿瘤 胃平滑肌肿瘤为最常见的胃间质性肿瘤。占全胃肠道平滑肌肿瘤的4/5。其X线表现在胃间质性肿瘤中也最具代表性。 肿瘤从胃壁固有肌层或黏膜肌发生。肿瘤大都向胃腔内生长，自黏膜面突出形成腔内肿块(腔内型)，可自浆膜面突出形成腔外肿块(腔外型)，也可向腔内及腔外突出呈哑铃状(腔内外型)。病变较小者也可仅局限于壁内(壁内型)。腔内型者X线检查较易被发现，腔外型无论在单对比或双对比检查时，均易被误诊或漏诊。 胃平滑肌肿瘤多见于胃体及胃底部。平滑肌母细胞瘤则以胃窦部好发，大多为单发，肿瘤大小不一。腔内型者X线上显示为境界较清楚的肿块，轮廓可呈分叶状，肿块越大，分叶越明显。平滑肌瘤表面黏膜易发生溃疡(1个或2个)，壁内型肿瘤，处在X线切线位时则龛影易误诊为胃良性溃疡。平滑肌肿瘤内坏死、液化或出血致发生囊性变并不少见，当与胃腔相交通时，则钡剂可进入坏死腔内，显示为“牛眼征”。黏膜下平滑肌肿瘤长大后，可使周围黏膜纹被推移分离，覆盖肿块上方的黏膜皱襞则被展平，称“黏膜撑开征”。平滑肌肿瘤，尤其是平滑肌母细胞瘤瘤体内有时可见斑点样或条状钙化。分布在肿瘤中，双对比相中易显示。 少数平滑肌肿瘤向腔内突出的肿块有时可连同部分胃壁组织一起进入十二指肠出现“套叠征”。并可自行回复至胃，被套叠的十二指肠局部可有扩张。“套叠征”在X线上的特征，可归纳为:?胃小弯蜷缩使胃贲门及幽门端互相靠拢;?胃上部可充气扩张，胃远侧部分不易充钡使胃容量变小;?相当于胃小弯处可见数根平行走向的条状钡影自胃伸向十二指肠;?十二指肠球影消失或只有部分充钡后成袋状向一侧突出;?肿瘤常停留于十二指肠第二段上部，使该部肠腔成梭形膨胀;?通常并不造成完全性梗阻，钡剂仍可进入远端肠道。 X线上鉴别平滑肌肿瘤良恶性极为困难，一般认为肿瘤直径大于5cm时大多为恶性，但肿块小于5cm者也非都是良性。 三、胃脂肪瘤 胃脂肪瘤多发生在胃窦部，多为单发。X线检查时，胃脂肪瘤除有其他胃黏膜下肿瘤的共同特征外，由于肿瘤的脂肪组织密度低，质软更有其独特的表现:?肿块所致的缺损区透亮度更大，对比更鲜明;?形变,脂肪瘤质软，加压时缺损影的大小形态可有变化，充盈相时甚至可时隐时现。胃壁肌层收缩时也可挤压肿瘤，收缩相时变小而趋椭圆形，弛张相则变大而呈类圆形;?位移,位于幽门前区脂肪瘤的充盈缺损更易蠕动经幽门管部分移人十二指肠球底部而出现“脱垂征”，幽门管也同时增宽。根据上述3个特征依此对胃脂肪瘤作出定性诊断。 四、胃恶性淋巴瘤 较少见。国内资料2937例恶性淋巴瘤病例中，原发于胃者仅29例(1,)。与胃癌之比约为1:31(为胃癌的3.2,)。全胃肠道恶性淋巴瘤的1/3发生于胃。组织学上胃恶性淋巴瘤包括淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病。前两者为非何杰金氏淋巴瘤。它们占原发胃恶性淋巴瘤的90.4,。和胃肠道淋巴瘤一样，胃恶性淋巴瘤主要起自黏膜下层的淋巴滤泡，沿黏膜下层浸润生长，使管壁增厚，黏膜增粗完整，形成肿块，产生溃疡。 Kumrakura和Maruyama把胃恶性淋巴瘤的X线表现为4型:?息肉型(polypoid type)，光滑的圆形或椭圆形息肉样隆起，突入胃腔内。病变较大，是其特点，直径大都可达5,10cm;?溃疡型(ulcerating type)，病变部位并发溃疡，伴有明显的光滑而规则的周边隆起。其溃疡形态、大小、数目都可不同。以形态不规则，大而多发为多见。但也可见如良性溃疡者;?中间型(intermediate type)，有溃疡但不伴有明显的周围隆起;?浸润型(infiltrating type)，病变范围广，常侵犯胃的两个区以上，甚至全胃，也可越过幽门延至十二指肠第一段。它又可表现为巨皱襞或广泛结节样肿块，似表浅凹陷?c型早癌。但由于胃恶性淋巴瘤主要为黏膜下浸润性生长，肌层较少受浸润，又无明显的纤维增生反应，故胃壁虽因浸润而增厚，但胃腔并不明显缩小，胃壁也不明显僵硬仍可有蠕动波见到。 五、胃类癌 胃类癌(Gastric careinoid tumor)来源于胚胎期原肠的原始内分泌细胞。直到目前胃类癌被认为是一个低度恶性肿瘤。胃肠道类癌除食管外都可发生。胃类癌极少见，它发生于胃黏膜深部黏膜腺底部嗜银细胞。在早期显示似黏膜下肿瘤特征。X线表现为小至中等大小的圆形或椭圆形光滑的结节。肿瘤较大时，边缘可呈浅的分叶状。肿块表面也可出现糜烂，或不规则的溃疡，病变的附近胃壁仍然柔软，可见蠕动波通过。中晚期类癌大多呈现边缘隆起，中心有大而形态不规则的溃疡，而且浸润胃壁，与溃疡型癌极相似。 与发生于盲、结肠的类癌不同，胃类癌较少见有腔内外同时生长者。除非已有肝转移者，典型的类癌综合症临床表现也很少见。因此，大多数情况下，X线检查常不能对其作出定性诊断。 六、胃上皮性肿瘤与间质性肿瘤的鉴别 向胃腔内生长的上皮性与间质性肿瘤，大都表现为大小不一、形态较规则、轮廓较清楚的腔内缺损影，邻近胃壁柔软、黏膜推移等共同特征。然而，X线上仍有其不同点可资区别。 胃上皮性肿瘤与间质性肿瘤鉴别表 上皮性肿瘤 间质性肿瘤 部位 窦部多见 体部多见 大小 小至中等(2.Ocm以下) 中至大等(小的不易发现) 数目 常多发 常单发 表面溃疡 常无 常有 黏膜皱襞 无改变 有推移撑开征 轮廓 光滑或结节样 光滑或分叶 位移 常有脱垂 偶有脱垂套叠 形状变化(“形变”征) 常有 仅脂肪瘤可见 第六节胃的其他疾病 一、胃黏膜脱垂 胃黏膜向外移动，居于胃外，称之胃黏膜脱垂。它可以通过贲门逆行向上，移入食管下端，这很罕见。常见是由胃幽门区移向十二指肠球部。分可复性与不可复性两类。 正常情况下胃黏膜与肌层之间充以疏松结缔组织，胃黏膜有一定滑动性。产生胃黏膜脱垂可能有两个原因:?由于发育因素或更常见是胃窦炎引起的胃黏膜和黏膜下层增生、冗长，增生冗长的黏膜皱襞易向十二指肠内脱垂;?幽门前区功能障碍。正常时幽门前区收缩，该区黏膜皱襞相对增厚、增多，这些相对增厚、增多的黏膜皱襞，不为收缩被挤向十二指肠，而是向胃近端退缩。但当功能发生障碍，黏膜皱襞可被挤向十二指肠。 胃黏膜脱垂开始总是可复性，由于经常脱入，幽门管逐渐扩张、松弛，加重了脱垂，后来可出现部分黏膜为不可复性，甚至引起幽门梗阻。 绝大多数胃黏膜脱垂是可复性，所以在术后经福尔马林固定的病理标本上很少证实，仅见胃窦部慢性炎症，或黏膜水肿、增生改变。在手术时或刚切下胃标本上可以较容易地将胃黏膜移向十二指肠球部。严重胃黏膜脱垂可见黏膜呈息肉样增生，有表浅糜烂，充塞幽门管，部分黏膜占据球底。 部分病人可无症状，亦有类似溃疡病症状，多数为上腹不适或呈间隙性上腹痛，可随体位而减轻，严重者甚至可在上部扪及柔软的肿块。并发出血者并不常见。 胃黏膜脱垂的表现主要取决于脱垂黏膜的多少和程度轻重。少量脱入时，仅见幽门管有条形黏膜皱襞，远端稍越过幽门环进入球底当中，一般在强蠕动下容易出现。 一般胃黏膜脱垂表现为幽门管增宽，增宽的幽门管内可见胃黏膜纹通过，脱垂入十二指肠球的黏膜皱襞，形成一个个小的圆形或半圆形的透光区，此透光区一般位于幽门两侧的十二指肠球底部，以致形成十二指肠球底呈伞缘状。有时脱垂入十二指肠球部的黏膜皱襞偏于幽门一侧，则表现为十二指肠球底的透光区偏于一侧。随着胃蠕动、收缩和检查时的手法推压，脱垂的黏膜皱襞可以时多时少或时有时无，因此上述表现可以时轻时重或时隐时现。 偶尔脱垂的胃黏膜皱襞较多，可表现为十二指肠球内大小不等的，一个或数个圆形或椭圆形的充盈缺损。这种情况应与十二指肠球部息肉或胃息肉脱垂人十二指肠球部相鉴别，一般胃黏膜脱垂所形成的充盈缺损不会固定存在。且在球部充盈缺损消失的情况下，也不能显示胃息肉的X线表现，从而可以除外其他两种病变。 在十二指肠无溃疡情况下，十二指肠球轮廓一般正常，有时相对地扩大，球底的缺损可随体位、加压和多次检查而有大小、形态变化。 由于胃黏膜脱垂常在胃窦炎基础上发生，所以常合并有胃窦炎的种种X线表现。 在诊断胃黏膜脱垂时，必须肯定球底之阴影为胃黏膜皱襞。 由于球底与X线束不呈垂直，投影时球底前后边缘不吻合，构成了双重边缘，胃黏膜亦可相重在球底。并且当胃窦收缩或在胃窦加压时，胃窦幽门肌(特别当胃窦幽门肌肥大时)会造成球底弧形压迹。这两种情况，所造成底改变与黏膜脱垂蕈状充盈缺损不同，一般说鉴别是不难的。 胃幽门区良性肿瘤脱入十二指肠球内，多见是胃幽门区带蒂息肉脱入十二指肠内。两者的鉴别在于息肉脱入造成的充盈缺损有固定的形态，不随扪诊改变，回复后幽门区仍可见固定形态的息肉阴影。 二、胃受压移位和胃扭转 胃固定于贲门和幽门及大小弯的韧带，有一定程度的活动性，胃的邻近器官病变可导致胃受压移位，甚至可能使胃扭转，所以合并一节阐述。 1(胃受压移位 胃受压移位常见原因是邻近器官的肿瘤、结肠明显充气扩张、腹腔肿瘤和脊柱的严重侧凸。 胃受压移位X线表现形式多样，一般说推压的器官是良性肿瘤，对胃的受压推移的轮廓是光滑的，胃黏膜保持正常;或为恶性病变，可能造成推压、浸润、粘连。胃变形轮廓可以是不规则的。胃被推压移位的方向取决于来自扩大的邻近器官，因此可根据胃的受压移位情况判断邻近器官的病变，但有的要判断性质比较困难。 不同器官对胃推压情况分述如下。 (1)肝:各种原因的肝肿大，特别是左叶肝癌，可将胃推向左下方，小弯变平，胃窦向下。 (2)脾:脾脏肿大可将胃底及大弯推向右方，有时副脾也可产生胃底压迹。当脾脏巨大时，可将胃整个推向右方。 (3)胰:胰头肿瘤将胃窦推向上、向前，胰体尾肿瘤可将胃体、胃底推向前、向右上方。腹膜后其他肿瘤对胃推压也是如此。 (4)腹腔肿瘤:一般将胃推向上后方，下腹部肿瘤长到很大时可将胃窦推向上方。 (5)肾和肾上腺:肾脏和肾上腺一般扩大对胃无影响，左肾及肾上腺明显扩大，可将胃推向前、向右。巨大右肾积水或肿瘤也可将胃窦推向左方。 (6)脊柱:脊柱严重侧凸时，会引起左肺抬高，胃泡升高。 (7)结肠:横结肠和脾曲充气，使胃移位，轻时形成大弯压迹，切不可误为胃壁肿瘤。横结肠严重充气扩张、抬高时可能导致胃纵轴扭转。 2(慢性胃扭转 胃扭转根据扭转方式不同，可分成两大类型。一种为胃大弯绕胃的纵轴向上旋转，以致胃大弯向上而胃小弯向下，称为绕胃纵轴旋转型胃扭转或器官轴型胃扭转，根据扭转之胃位于结肠之上或下，又可分为结肠上型或结肠下型两种亚型，其中以结肠上型较多见。另一种以胃的横轴即小网膜的纵轴为轴心，从右向左或从左向右旋转，称为胃横轴旋轴型胃扭转或系膜型胃扭转。除与肺附着部分之外，整个胃都旋转，为完全性扭转。只有一部分胃扭转者，为部分性扭转，一般常为胃窦部扭转。胃与腹膜固定的韧带，如胃结肠韧带和肝胃韧带等，有先天性缺陷，或松弛和延长者，容易发生胃扭转。继发于膈疝、膈膨出、胃部溃疡或肿瘤和邻近脏器推移者，为继发性胃扭转;否则为特发性胃扭转。扭转度数超过180?者，一般为慢性胃扭转，可以不出现症状，或有发作性餐后紧压感，左上腹烧灼感、疼痛、嗳气、恶心和呕吐等症状，有时也可有上消化道出血。 卧位腹部平片往往可见胃部积气较多，而器官轴型胃扭转中的结肠下型，常可见积气较多的横结肠位于胃与横膈之间。立位腹部平片，两种类型胃扭转的胃部都可以出现两个液平。 胃肠钡餐造影，不但可确定有无胃扭转，还可以区别胃扭转的类型:?器官轴型胃扭转，钡餐造影示食管和胃交界处的位置降低，胃窦的位置升高，严重者胃窦的位置可以高于食管胃交界处的位置。胃大弯翻向上，形成一个较大的凸面向上的弧形，往往位于膈下。胃大弯所形成弧形，常延续向右、向下，与指向下的十二指肠球部和降部连成一气。胃小弯向下形成一个凹面。黏膜相可见黏膜纹呈螺旋状。结肠下型较结肠上型少见，表现为翻向上的胃大弯上方和横膈之间，隔以一充气较多的横结肠。瀑布型胃的胃底位置低下，胃体位置相对较高，需与器官轴型胃扭转鉴别。后者立位胃内常出现两个液平，而前者常只见一个液平;后者胃窦位置可高于胃底，而前者一般胃窦位置低于胃底;后者胃大弯向上且常形成一与十二指肠圈连成一气的弧形，前者胃大弯仍向下且不与十二指肠圈形成一连续的弧形。?膜轴型胃扭转，此型比较少见，扭转度数较小时，正位投照表现为胃体和胃窦前后重叠，侧位投照方可显示胃小弯 角切迹。顺时针方向扭转时，胃窦位于胃体之后;逆时针方向扭转时，胃窦位于胃体之前。扭转度数较大时，出现典型的表现，正位投照见胃窦位于胃体之右侧，幽门前区或十二指肠第一段与胃体重叠。随扭转之方向不同，胃窦在胃体之前或后方绕过。 三、胃异物 胃异物多见于小儿误吞所玩的物品，如硬币、钮扣、别针、徽章和铁钉等;在成人有精神病和异食癖者把毛发、布片、绒线、塑料以及其他含纤维的物品吞食，这些东西在胃内有可能累积成团和胃的黏液结成硬块，称毛粪石;植物性的毛粪石，常见于进食未成熟的柿子者，有机会和胃液凝结成块，又称胃柿石。 胃异物的机械性刺激可使胃黏膜充血、水肿，甚至可形成溃疡，异物较大者可引起胃幽门阻塞。临床症状无特殊性，可有中上腹痛、饱胀感和幽门梗阻的症状，偶尔也可扪及块物。 (1)不透光异物:胃内不透光异物在腹部平片检查即可发现。根据异物的密度、形态和大小，能判断出异物的存在和种类，一般都位于上腹部，按摄片体位的不同，而异物位置略有差异。如胃内在充气的情况下，则可见异物位于胃充气的轮廓内，不透光异物一般不需做钡餐造影。较小的胃异物常能随粪便排出体外。 (2)透光异物:胃内透光异物，常为毛粪石，一般腹部平片检查无诊断价值，需用胃钡餐造影才能确诊。表现为胃内充盈缺损，充盈缺损的表面多不光整，钡剂可附着在毛粪石的表面轮廓，呈斑点状，充盈缺损的形态常呈圆形、卵圆形或略有不规则形。胃柿石的体积较大，也可以分成数块。最重要的特点为，充盈缺损可随胃蠕动或扪诊而改变其位置，这样就容易和胃内肿瘤所形成的充盈缺损鉴别。巨大的毛粪石可以占据胃腔的大部分，较小的毛粪石，在钡餐造影重复时可有形态改变，或经过幽门进入肠内，形成肠内毛粪石，亦可因呕吐而消失。 四、胃结核 胃结核十分少见，多数继发于肺结核或腹内淋巴结结核。结核菌进入胃部的途径有:?随痰液或食物咽入;?通过血液或淋巴侵入;?邻近淋巴结或腹膜结核的直接蔓延。具体病理可表现为结核性溃疡壁龛、结核瘤或结核性脓肿或比较弥漫的浸润;从胃外淋巴结结核侵入者多发生于幽门区，可见肿大的淋巴结从胃外压迫和侵蚀胃壁，并常延及十二指肠。临床上常见于男性成人，病史多较长，其症状常类似溃疡病或胃炎，可伴有肺结核和肠结核的症状。 胃结核多累及胃窦和胃小弯，但也可殃及胃的其他部位。主要X线表现如下:?类似胃溃疡的龛影，常较大，并呈穿透性，还可见邻近黏膜纹纠集和肿胀;?胃内充盈缺损，多可呈边界整齐的圆形或椭圆形，类似良性肿瘤，也可呈表面高低不平的不规则形，类似恶性肿瘤，为结核瘤或结核性脓肿所造成;?局限性或广泛性黏膜纹增粗，可间有息肉样变化，胃壁一般尚软，但也可较僵硬，个别病例可呈革囊状胃;?胃外淋巴结结核压迫和侵蚀所致者，常表现为胃窦狭窄，形态固定或可收缩且不易舒张，黏膜纹呈受压状或增粗和不规则，狭窄段和正常段呈突然过渡或逐渐过渡，十二指肠球部常同时受犯呈畸形。 综上所述，胃结核无特殊的X线征，常类似其他疾病。但是，在下列情况下应考虑胃部变化为结核所致:?同时出现腹膜或肠系膜淋巴结核和胃窦与十二指肠变化者;?上述胃部变化和典型的肠结核X线征同时存在者;?胃部出现类似胃部恶性肿瘤的X线表现，病史很长并有较重肺部结核者。 五、胃嗜酸细胞肉芽肿 胃嗜酸细胞肉芽肿一病甚为少见，至今病因尚不明，一般认为是不明刺激原因引起的变态性反应。 病理上为黏膜、黏膜下层及血管周围广泛嗜酸细胞浸润、增生、黏膜增粗，逐渐形成蕈状肿块，肌层肥厚，胃腔狭窄。根据病变的范围分为弥漫型和局限型。胃嗜酸细胞肉芽肿好发于幽门区。 临床上一般情况较好，无阳性体征，半数患者有过敏史，外周血液中嗜酸细胞增高，最高可达60,。 胃嗜酸细胞肉芽肿在X线检查时可表现为胃黏膜增粗，形如肥厚性胃炎，在胃窦部常导致不同程度的狭窄，以至幽门梗阻。此时与胃窦部溃疡伴有胃窦炎很相似。 有的则表现为息肉样充盈缺损，边缘光滑，有的呈分叶状，可单发，也可以多发。单发的嗜酸细胞肉芽肿可长得较大，呈现为蕈伞形充盈缺损，病变区胃壁扩张差，蠕动减弱或消失，X线上很像蕈伞型胃癌。 所以单从X线上与息肉、肥厚性胃炎，甚至胃癌难以鉴别，而血液检查发现嗜酸细胞增高，有助于本病的诊断。 六、胃异位胰腺 异位胰腺是位于胰腺器官外，与主胰腺没有血管和神经解剖联系的异位胰腺组织。它并不少见，除胃肠道外，胆囊、肝、脾、大网膜等部位也可发现。 胃异位胰腺具有正常的胰腺细胞及发育良好的导管。可有正常胰腺所发生的任何病变如腺瘤样变性、囊性变、囊腺病或癌等并发症，腺瘤样变中最常见者，为非胰岛性胰岛腺瘤的Zollinger-Ellison综合征,表现胃液和胃酸分泌增加，多发和复发性胃肠道溃疡。异位胰腺可位于胃肠道壁的不同部位，以黏膜下层最多，其次为肌层，浆膜下层，少数也可发生在黏膜层。 胃异位胰腺的典型X线表现为胃窦偏大弯侧，单个直径小于2.0cm圆形或椭圆形基底较宽，表面光滑的隆起性病变。如腺管或管口充钡时则在隆起病变影中可显示线状的“导管征”或点状的“脐样征”。它虽具有特征性但不常能见到。文献报告异位胰腺也偶有发生在胃底、胃体。病变也有大于4.0cm者。浆膜下生长较大的异位胰腺或继发囊性变时，则有时在X线上可造成外压性胃肠道狭窄改变。 七、胃巨大黏膜肥厚症 本症为发生于胃的少见疾患。1888年由Menetrier首先报告，又称Menetrier’s病，以胃黏膜明显增厚和低蛋白血症为特征。病因至今不明，有人认为与酒精、尼古丁、病毒感染、化学刺激、变态反应及营养不良等因素有关，但未得到证实。但本病病理上主 要是黏膜层内腺细胞(特别是黏液细胞)增多、增长、扭曲，基底部囊样变，间质中圆形细胞浸润，上皮细胞增生，使胃黏膜层异常增厚。而无炎症性表现，故一般不宜称作“胃炎”。 本病的典型表现是:?临床方面由于胃腺体黏液细胞大量增生，而主、壁细胞减少，可出现胃酸分泌减少或偏低，胃液内大量蛋白的丧失出现低蛋白血症或浮肿;?X线方面病变多见于胃底，胃体偏大弯侧，偶见局限于胃窦发病者。由于腺体增生仅局限于黏膜层，而很少累及黏膜下层，不侵犯肌层，故病变部胃壁虽增厚，但仍柔软可变。蠕动基本正常或稍弱，胃腔舒张度尚好。病变区黏膜皱襞异常增粗、增宽，扭曲呈“脑回”状，加压时其形态、大小、粗细均可改变。 八、胃憩室 胃憩室以食管胃连接以下2.0cm的胃后壁多见。病理组织学上可分为:?真憩室型(True type)，憩室壁包含有正常胃壁所有的全层组织;?假憩室型(False type)，憩室壁内缺乏固有肌层。 多数作者认为胃憩室形成机理主要为胃壁局部存在着先天性解剖薄弱(环肌缺如:斜行肌薄弱、纵肌分离或胃体上部后壁浆膜缺少„„)。进食后在胃内压的作用下，逐渐形成胃壁局限性向外膨出。 典型的胃憩室X线诊断并不困难。表现为圆形或椭圆形，周边光滑的囊袋影，突出于胃腔外，以一较窄的颈与胃腔相连，胃黏膜伸入其内。较大的憩室于立位时尚可见钡、液、气分层，憩室钡液排空较延迟。如憩室内出现炎症，或溃疡并发症时则囊袋形态可不规则，边缘毛糙，囊袋内钡剂充盈不均匀。发生在胃窦部较小的憩室则需与胃溃疡鉴别。 胃壁内憩室与上述真、假型憩室不同，整个憩室位于壁内，憩室底由胃壁全层组织所覆盖，但其浆膜并不突出。它们发生在胃窦部距幽门1,4cm内的大弯侧。充盈满意时，憩室形态也呈圆形或椭圆形，随着胃蠕动和外来压迫，憩室内充钡减少则憩室袋底部变平坦，最终可形成线状或领扣征。憩室颈也变细。憩室形态的这一变化，被认为是诊断胃壁内憩室的特征性表现，且可与胃窦部穿透性溃疡作鉴别。