2011三门人民医院急诊留观病历评分表

2011三门人民医院急诊留观病历评分表 三门县人民医院急诊留观病历质量检查评分表(2011版) 科室: 主诊医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 项 目 评 分 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、留观时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。 1)简明扼要，能导出第一诊断。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 主 诉2)部位、发生时间。(1分) b.无近况描述扣0.5分。 3)原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 c.时间不准确扣0.5分。 1)发病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2)主要症状特点及其发展变化情况。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3)伴随症状。 c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 现 病 史 4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 5)发病以来诊治经过及结果。 称需加引号(“”)以示区别。 6)发病以来一般情况。 e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝的，扣5分。 入 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。 1)既往一般健康情况，糖尿病、高血压和冠心病等重要的疾病史。 既 往 史 b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。 2)手术、外伤史，传染病史，输血史。 c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。 a.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等1)个人史(出生地有无烟、酒、药物等嗜好，有无冶游史)。 院个 人 史 情况。 2)婚育史(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等)、月经史。 b.1项缺或不规范各扣0.5分。个人史和婚育史缺或不具体扣1分。 1)父母、兄弟、姐妹健康状况。 家 族 史 缺家族史扣1分，不规范各扣0.5分。 2)有无与患者类似疾病，有无家族性遗传病史和传染病史。 1)项目填写准确、规范。 记 2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。 体格检查 3)专科检查情况完整、准确、规范。 b.专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，1-2分/项。 4)缺、或不准确、或不规范:0.5分/项，生命体征1分/项。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医录辅助检查 有辅助检查结果未记录或记录不规范，0.5分/项。 疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。 a.对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。初步诊断缺一项、或不准确、或不规范或排序有缺陷，1,2分/项。 诊 断 2)修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，1分/项。 签名 无书写者或执业医师签名的各扣10分。 入院记录应有书写者签名，上级执业医师审核的，要有上级执业医师签名并注明时间。 完成时限 入院记录在24小时内完成(非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准)。不按时完成的扣10分。 1)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容扣5分。 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 b.单纯外(烧)伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊首次病程录 c.诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。 3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 e.打印病历无医师签字扣5分。 4)必须由执业医师书写。 1)主诊医师(医疗组长)对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时 查房 脑梗塞护理查房ppt下载免费血液透析护理常规下载人卫内科护理学下载养老护理试卷免费下载现代结核病护理学下载 。 a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。 2)主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成(未按时扣10分)，记录主治医师对病史有无补充、b.诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。 查体有无新发现;每周必须有2次以上主治医师查房记录(缺1次扣1分)。 c.上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处超扣5分。 上级医师 3)每周必须有一次副高以上医师(或科主任)查房记录。 d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。 查房记录 4)查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。 疗计划和具体医嘱。 f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。 5)疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，1分/项(处)。 小结意见等。 病1)病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。 程2)按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2a.病历内容客观真实，1-8项中记录不规范或缺，0.5分/项(处)，不真实可扣1分/项(处)。 记天记1次，病情稳定至少每3天1次。 b.非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。 录 3)重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。 c.未按时记录或缺应有的记录，扣2分/次。 4)记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。 d.病危(重)者无病危(重) 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书扣10分，无患方签名视作缺失。 日常病程 5)记录留观期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 e.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分;用或更改抗生素须有理由，无扣2分。手术应用抗生素不 6)交、接班记录，转科记录应在规定时间内完成。 记 录 规范扣2分;无剂量用法扣1分。 7)抢救记录、抢救医嘱应即时完成，因抢救无法即时完成的应在抢救结束后6小时内补记。抢救记录应书f.使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗)、诊疗措施，无记录分别扣2分。 写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记g.病情变化、新的阳性发现须有处理记录缺扣2分/处，可累计扣分，太简单者扣1-2分，缺抢救记录或不及录内容相一致。 时超扣10分并可累计。 8)出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9)非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。 备注:1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处～而本检查表未能涉及的～可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院～专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认,与本表不一～按本表要求评。5.打印病 历应符合本规范内容。6.按评分要求与评分说明可分别评分。7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。 三门县人民医院急诊留观病历质量检查评分表(2011版) 科室: 主诊医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 项 目 评 分 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 1)使用特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、大于200元材料、贵重药物、自费项目应a.放化疗、大剂量激素或疗程超过5天的激素治疗、72小时病情告知缺1处扣10分。 有患者签署意见并签名的知情同意书。特殊检查、手术、特殊治疗要有替代 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 b.知情选择书不规范或缺项，0.5分/处记录，无患方签名视作缺失，无患方签字时间扣1分。 2)选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。 c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签字的视作缺失，病重患者无病重通知书扣5分/处。 知情同意 3)对诊疗予病情有重大变化应有相关知情告知记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方签名及时间。 d.自动出院、选择或者放弃抢救的无患方签字扣10分。 4)自动出院、放弃或者选择抢救措施应该有或者或者其代理人、近亲属签署意见并签名。 e.缺授权委托书，扣5分。 5)非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制f.特殊检查、特殊治疗、手术均要有医疗替代方案，缺扣2分。 等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。留观不拟手术的，须有72h内谈话。 1)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申 请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 a.1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 会诊记录 2)申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。 3)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 c.病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分 4)病程记录中要记录会诊意见执行情况。 1)有患者知情同意书。 a.1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 有创诊疗操作2)应当在操作完成后即刻书写。有核对患者信息无误的记录。 b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。 记录 3)内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。 有关体征，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 1) 输血或使用血液制品有知情同意书 输血、血制品a.1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 2) 有输血前检查(急诊术前必须留标本送检) 使用 b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。 3) 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 病1)术前须有主刀查房记录(急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求); 程2)术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，记手术者术前查看患者相关情况等。(急诊例外) a.1处记录不规范或缺，0.5-1分/处。手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺术前小结、主刀录 3)术前讨论记录(病情较重或手术难度较大时)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范医师术前、术后48小时内查房记录各扣2分。二助以下的医生书写的手术记录扣5分， 措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(急诊例外) b. 手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超扣3-5分/项。 4)手术知情同意书内容符合规范(包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、c. 疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。 患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等)。 d. 手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣10分。 5)凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。知情谈话包括,200元材料使用、贵重、自费药品使用等。 e.未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分/次。 围手术期记录 6)术中改变预定术式，须有术中谈话记录。 f. 术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。 7)手术记录:术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项目、g.手术安全核查单、手术风险记录每处扣2分，无该单则扣10分。 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。 术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。 i.无麻醉术前、术后访视、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签字扣10分，如内8)手术安全核查记录内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 容不规范，1-2分/处。 9)术后首次病程录内容符合规范(术中所见、病人出手术室时一般情况、术后处理与注意点;术后病情告知书; 患方、主刀或一助医师签名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内主刀医师必须查房一次。 10)麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。 1)于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死a.1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 亡)诊断、出院医嘱和患者去向。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具b.未按时记录，缺记录或缺执业医师签名，扣10分/次。 出院(死亡)体到分。 c.出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分;注意事项不全扣1分。 记录 2)出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 d.死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。 3)死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、e.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。诊断不明的缺病例讨论记录扣2分;缺主持人小结扣1分。 具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 1)留观期间检查报告单完整无遗漏。 a.1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 留观期间 2)已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 b.有医嘱的一般检查，缺1次报告单且病程中未说明的，扣2分/次。对诊疗有重要价值的(病理、CT、MRI、辅助检查 3)手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等) 内镜等)，扣5分/处。 4)辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。 1)每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱单 2)医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容 1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。书写不清楚扣1分/处。 3)医嘱开具和停止，需要医师手工签名或电子签名 a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣15分。如过程欠合理，1)诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。 诊治合理性 调整欠及时的酌情扣2~5分。 2)诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。 准确性 a.诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。 3)留观入院和出院的主要诊断符合。 b.主要诊断的依据不充分，超扣3-5分。 a.修(补)正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。 1)错处用双划线划去在其旁修(补)正，有修(补)正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误1处扣1分。 字迹。 c.发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。 书写基本要求 2)字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。 d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，拷贝每处扣2分，可累计，拷贝导致严重错3)病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现一处扣2分并累计超扣。 误1处扣10分。打印字迹不清楚、字体小于5号的，扣2分/处。 4)已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印，确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。 e.电子打印病历须有医师手书签名。 浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期