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的书写及护理病历模板[资料]
护理文书的书写及护理病历模板
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情~对患者住院期间护理过程进行的客观记录:
1、逐条理解医嘱意义和
要求
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~并与各条医嘱对应~回答执行情况和结果~不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问~避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体~同时体现各专科业务护理常规内容~并与医生及时沟通~保持与医嘱的一致性~不仅有阳性表现~还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规~采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录,针对问题~保持动态连续~不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时~不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言~不用护理诊断及
分析
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相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语:如:通知医生未处理、病情稳定,尤其危重病人,大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、,无原因,病人不在病房等。
6、“八重视”:重视专业知识和能力的提高,医学知识、 护理常规、操作
规范
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等,,重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间,重视医嘱的尊严~严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果,重视
事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录,必要时在记事本上记录,,重视可能的危险、纠纷及事件~进行及时、妥当记录,必要时另备记事本,,重视尊重病人“知情同意权”~处理前、中、后解释到位~并记录,重视签字的严肃性,重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改~错字划两道~一页上错字少于2处~黑蓝墨水~正确使用简写和外文~过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时~按问题重要性调整书写顺序~先紧急、后常规~先目前状况、后其他状况~先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板
规 范
入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵
出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备,医嘱,、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中
情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况,渗出及敷料固定情况,、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理,方法、时间、效果,、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他
专科病情 原则:有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉~不作主观推断和判断~体现专科疾病和护理特点,与医疗一致,按“问题—处理—结果”三段式连续记录
检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果
呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状,或与活动的关系,
体温 记录度数~发热病人应描述热型~有无发冷寒战降温方法及效果
脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
血压 具体数值、波动幅度、脉压数值~有无高血压或血压过低及处理
意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安
瞳孔 大小,毫米,、形状、对称性、对光反应
面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容
面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀~有无黄染、紫癜、灼热或湿冷
皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果
血运:颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动
活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位,坐、蹲、仰、俯、侧等,
姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动,抽搐+舞蹈样运动、震颤,
营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量
排泄 时间—次数—性质,形状、颜色,—数量—伴随症状
灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果
睡眠 入睡困难表现—原因—处理,用药等,—效果
咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变,有
无休克表现,、病人情绪
疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果
水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡
抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性
其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果
心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征
医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果
护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述~效果及风险要点
吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度
引流 名称,部位作用,—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果
如有冲洗需要另记录:冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果
给药 药物的给药时间,必要时,剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果,作用与副作用,
输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状~故
在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。
抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵,具体,+人员、措施到位及效果与以前对比:能合理解释变化因果关系~与医疗病历一致
自理 完全不能自理 部分不能自理者:具体描述不能自理范围和程度:不能自行进食和洗漱、不能离床行走
教育 内容、名称、要点、掌握情况
患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果
安全 原因—措施—告知—上报—结果
高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化,发热前有无畏寒~寒战,发热时有无惊厥抽搐,注意发热的规律及热型,退热时注意记录有无体温骤退~循环衰竭等症状,使用何种降温方法~降温效果,发热的原因及采取哪些护理措施,效果如何~下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况~定时观察和记录血压~脉搏~呼吸及瞳孔大小~对光反应灵敏度~经常呼唤病人~观察肢体活动情况~了解意识变化情况~另外记录病人有无躁动不安~血压升高~呼吸变慢等颅内压增高
先兆~病人饮食营养摄入情况
休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时,准确记录出入液体量~有创口者注意创口有无出血,详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间,输液输血的速度及量~病人对疾病的认识~态度等情绪心理变化,护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现~如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无~如意识丧失~颈动脉搏动消失~瞳孔对光反应消失~心电图呈一直线等。如是其他情况~如上消化道大出血~则应详细记录病情变化的过程~时间~出血量等。
医生到场的时间~采用何种方法或药物进行抢救~详细记录人工呼吸~胸外心脏按摩~给氧~吸痰等急救开始的时间及给药的药名~剂量~浓度~途径时间等。
用药或急救有何反应及效果~如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化~一旦心跳、呼吸恢复~应详细记录时间~以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间
如抢救未成功~病人死亡~应记录停止抢救的时间~临床死亡的指征~并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救~共抢救了多长时间~尸体料理的情况等~并应交代对死者家属的安慰~关怀工作如何进行的~遗物的交代等。
待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时
间、宫缩情况~胎心音强弱、频率、节律等~分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况,胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少~何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况~宫底高度、产后医嘱执行情况~重点观察内容等。
死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续
要求、格式及质量
标准
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一般护理病历
要求:
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录~填全楣栏。
3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。
4、根据医嘱及患者病情决定记录频次~入院当天要有首次记录~病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。
一般情况下:
一级护理每日至少记录一次,
二级护理至少三日记录一次,
三级护理至少一周记录一次,
急诊入院连续记录2天,
特殊检查前后各记录一次,
手术前要记录术前准备情况,
手术当天要有术后护理情况的记录,
术后前3天~每天至少记1次,
出院应有出院记录。
5、护士记录后及时签全名 。
6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。
格式:
内科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P,HR,、R、BP
一般情况+护理级别+病情及并发症观察,诱因-临床表现-针对性的检查,+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他
签名
外科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P,HR,、R、BP
术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他
签名
,术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容~有内科问题参见内科病历书写模板,
危重护理病历
要求:
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
2、医师开病危、病重医嘱后~护士应及时书写危重护理记录。
3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。
4、详细、及时、准确记录出入量。
5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化~记录时间应具体到小时、分钟。
6、体温若无特殊变化时~至少每日测量四次。
7、下午7时应小结日间,7am—7pm,液体出入量~并用蓝笔双线标识,次晨7时总结24小时,7pm—7am,出入量~并用红笔双线标识~然后记录在体温单上。
8、每次记录应在护士签名栏内签全名。
格式: 按危重护理记录单填写