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执业医师考试-消化系统考点第三章、消化系统疾病 第一单元  食管、胃、十二指肠疾病 本单元2000~2009年约考过l53题,其中胃食管反流病7题,食管癌21题,急性胃炎12题,慢性胃炎9题,消化性溃疡约90题,胃癌l4题,本单元几乎每年必考,每年l5~20题,出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面,其次是手术适应证和并发症,应重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。 一、胃食管反流病 ***(一)发病机制 1.病因: (1)抗反流防御机制(抗反流屏障、食管对反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力)减弱,最重要的是LES压减低。 ...

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第三章、消化系统疾病 第一单元  食管、胃、十二指肠疾病 本单元2000~2009年约考过l53题,其中胃食管反流病7题,食管癌21题,急性胃炎12题,慢性胃炎9题,消化性溃疡约90题,胃癌l4题,本单元几乎每年必考,每年l5~20题,出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面,其次是手术适应证和并发症,应重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。 一、胃食管反流病 ***(一)发病机制 1.病因: (1)抗反流防御机制(抗反流屏障、食管对反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力)减弱,最重要的是LES压减低。 (2)反流物对食管黏膜攻击作用。 2.病理:复层鳞状上皮细胞增生,黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层内炎性细胞浸润(主要为中性粒细胞)、糜烂及溃疡,Barrett食管。 **(二)临床表现 1.症状:烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛;癔球症。 2.并发症:上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管(食管腺癌的主要癌前病变)。食管反流病还有食管外的一些表现,如哮喘、发作性的哮喘、吸入性的肺炎、长期反复的咽炎、咽喉炎。 *(三)辅助检查 1.内镜检查:是诊断反流性食管炎最准确的方法,能判断病变的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起来的食管病变鉴别。 食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法: 正常:食管粘膜没有破损。 A级,一个或一个以上食管粘膜破损,长径<5mm。 B级,一个或一个以上食管粘膜破损,长径>5mm,但没有融合性病变。 C级,食管粘膜有破损,但<70%的食管周径。 D级,食管粘膜有破损,至少达到70%的食管周径。 2.24小时食管pH监测:当患者胃镜检查没有发现明显异常时,可以行24小时食管pH监测检查。24小时食管pH监测是公认的诊断胃食管反流病的重要方法。有助于鉴别胸痛与反流的关系。 (3)食管吞钡X线检查:诊断本病敏感性(4)食管滴酸试验(acid perfusion test):对病人胸痛的鉴别有一定的帮助。在滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性,且多在滴酸的最初15分钟内出现。 (5)食管测压:LES静息压为10~30mmHg,如LES<6mmHg易导致反流。为该病的辅助诊断方法。 (6)质子泵试验(PPI试验):嘱病人服用PPI如奥美拉唑 20mg,每日2次,如果症状得到控制,则PPI试验阳性,有助于诊断RE。 (四)诊断 1.有明显的反流症状。 2.内镜下有可能的反流性食管炎表现。 3.食管过度酸反流的客观证据。 **(五)治疗 治疗目的:控制症状、治愈食管炎、减少复发、防止并发症。 1.一般治疗:睡眠时取头高脚低位,睡前不进食、餐后不平卧,避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LES压的食物(2003)。 2.药物治疗:H2受体拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药(目前疗效最好的抑酸药(2007)。 3.维持治疗:食管炎复发率高达70%~80%,需维持治疗。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和西沙必利均可用于维持治疗,以质子泵抑制剂效果最好。 4.抗反流手术治疗:胃底折叠术,要掌握手术指征(严格内科治疗无效者) 5.并发症的治疗:扩张治疗;手术治疗;Barrett食管患者需严密随访。 历年 试题 中考模拟试题doc幼小衔接 数学试题 下载云南高中历年会考数学试题下载N4真题下载党史题库下载 1.胃食管反流病的主要发病机制不包括(A) A.夜间胃酸分泌过多 B.食管下括约肌压力降低 C.异常的下食管括约肌一过性松弛 D.胃排空异常 E.食管酸廓清能力下降 2.男性,40岁,胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月,胃镜检查食管粘膜未见明显异常,最有助于明确诊断的检查是(答案:C)(2004) A.上消化道气钡双重造影 B.C13尿素呼气试验 C.24小时胃食管pH监测 D.腹部B超 E.24小时心电监测 解析:对有典型症状而内镜检查阴性者,行 24小时胃食管PH监测,如证实有食道过度酸反流,胃食管反流病诊断成立。 3.降低胃内酸度最有效的药物是(D)(2003) A.H2受体拮抗剂 B.含铝抗酸剂 C.抗胆碱能药物 D.质子泵抑制剂 E.胃泌素受体拮抗剂 二、食管癌(外科) 三、胃、十二指肠的解剖(1)胃的解剖与生理(2)十二指肠的解剖(外科) 四、急性胃炎 *(一)病因和发病机制 1.病因:感染、理化因素、应激、缺血等。 2.病理:胃黏膜以史世粒细胞浸润为主,有充血、水肿、糜烂、出血等改变。 3.发病机制:主要是有害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某些成分,即损伤因子与防御因子间的平衡遭破坏。 **(二)临床表现 起病急,上腹部疼痛、不适、纳差,可有呕血和黑粪,上腹部轻压痛;应激导致者常表现为呕血和(或)黑粪。 *(三)诊断 根据诱因、临床表现,一般可做出临床诊断。 于出血后24~48小时行急诊胃镜检查,因短期内病变可消失,特别是NSAID或乙醇引起者(2000、2002)。 *(四)治疗原则 1.去除病因:避免进一步损伤胃粘膜。 2.降低胃内酸度:可用抗酸剂或抑酸剂如H2受体拮抗剂治疗,减少胃酸对胃粘膜的侵袭。 3.加强胃粘膜的防御机制:可用硫糖铝等增加对损伤因子的抵抗能力,使胃粘膜免遭破坏。 4.合理饮食:减少食物对胃粘膜刺激,减轻胃负担。 5.对症处理:解痉止痛药物可缓解疼痛;对出血明显者应补充血容量、纠正休克,可采用冰生理盐水l00~200ml加去甲肾上腺素8~16mg日服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。 历年试题 1.非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是(C) A.激活磷脂酶A B.抑制前弹性蛋白酶 C.抑制前列腺素合成 D.促进胃泌素合成 E.抑制脂肪酶 2.胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后 (E)(2002) A.一周内进行 B.5天内进行 C.4天内进行 D.3天内进行 E.1~2天内进行 3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据 (D) A.上消化道出血的临床表现 B.胃液分析 C.X线胃肠钡餐检查 D.急诊胃镜检查 E.腹部B超 4.女,22岁,因服吲哚美辛数片后觉胃痛,今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是(D) A.粪便隐血试验 B.B型超声检查 C.X线胃肠钡餐 D.急诊胃镜检查 E.胃液分析 解析:服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因,确诊有赖于急诊胃镜检查。 五、慢性胃炎 **(一)病因和发病机制 1.病因: ①Hp感染(最主要)(2002)。 ②自身免疫产生壁细胞和内因子抗体,导酸分泌减少、维生素B12吸收不良、恶性贫血。 ③胆汁反流性胃炎:十二指肠液反流导致的胃窦部炎症。 ④其他。 **(二)病理改变 慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区,继之腺体有破坏和减少(萎缩)的过程。 ①炎症。胃黏膜层慢性炎症。 ②萎缩。胃黏膜萎缩变薄,腺体减少。 ③肠化。胃腺体转变成肠腺样,筵生的肠上皮可发生不典型增生,中度以上不典型增生被认为是癌前病变(2001)。 根据病理检查结果可进行分类:①慢性非萎缩性胃炎。再细分为胃窦胃炎(Hp感染)、胃体胃炎(自身免疫)、全胃炎。(2004)②慢性萎缩性胃炎。再细分为自身免疫性胃炎(A型胃炎,胃酸分泌减少)、多灶萎缩性胃炎,胃酸分泌正常或偏低)(2004)。③特殊类型胃炎。化学性、非感染性等。 *(三)临床表现 1.慢性胃炎可表现为消化不良、腹胀、反酸、纳差、恶心、呕吐等。 2.胃体(自身免疫性)胃炎有贫血、明显厌食、体重减轻等表现。 **(四)辅助检查 1.胃镜及活组织检查 2.Hp检测 3.壁细胞抗体(PCA):有助于慢性胃炎的分型诊断。 (五)诊断: 确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。 **(六)治疗 1.消除和避免引起急性胃炎的因素:戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物如NSAID等。 2.饮食治疗:原则与溃疡病相似,多次少餐,软食为主,避免生冷及刺激性食物,更重要的是根据病人的饮食习惯和多年 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 ,总结出一套适合自己的食谱。 3.根除Hp:目前普遍推崇三联疗法,一种为胶体铋剂加两种抗菌药,另一种为强抑酸剂加两种抗菌药。 4.加强胃粘膜屏障药物:可选用硫糖铝等。 5.对症治疗. 历年试题 1.在我国,对于大多数慢性胃炎,主要病因为(D) A.药物 B.食物 C.胆汁反流 D.幽门螺杆菌 E.物理因素 2.慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是 (B)(2001) A.明显肠上皮化生 B.中度以上不典型增生 C.胃小凹上皮增生 D.假幽门腺化生 E.假幽门腺化生伴肠上皮化生 3.哪项病理改变为癌前病变:(C) A.炎症细胞浸润 B.腺体萎缩 C.中度以上不典型增生 D.肠腺化生 E.假性幽门腺化生 4.关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的(A) A.与自身免疫反应有关 B.发生胃癌者较胃体胃炎多见 C.胃酸正常或轻度障碍 D.胃粘膜炎症由浅变深 E.HP附于胃窦粘膜上皮细胞上 5.哪项不符合慢性萎缩性胃窦炎:(D) A.胃酸分泌正常或降低 B.多有消化道症状 C.血清促胃泌素正常或降低 D.易发生恶性贫血 E.抗壁细胞抗体阴性 6.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为(B)(2002) A.空肠弯曲菌 B.幽门螺杆菌 C.胎儿弯曲菌 D.鼠伤寒沙门菌 E.副溶血性弧菌 7.女性。51岁,间断上腹疼痛2年,疼痛发作与情绪、饮食有关。查:上腹部轻压痛。胃镜:胃窦皱襞平坦,粘膜粗糙无光泽,粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为(E)(2004) A.消化性溃疡 B.急性胃炎 C.慢性浅表性胃炎 D.胃癌 E.慢性萎缩性胃炎 解析:慢性胃炎诊断有赖于胃镜,胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。 8.HP相关性胃炎推崇的治疗方法: (C) A.单一用药 B.二种药物联合治疗 C.三种药物联合治疗 D.铋剂+对症治疗 E.铋剂+硫糖铝 六、消化性溃疡 **(一)概念 消化性溃疡病主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡,胃酸\胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因互,故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言,故不同于糜烂。 胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)各为独立的疾病,但其流行病学、发病机制和临床表现有共同之处。 *(二)病因和发病机制 1.幽门螺杆菌感染(2002) 2.胃酸和胃蛋白酶:消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致。 3.药物:非甾体抗炎药(NSAID)最为显著。 4.遗传因素 5.胃十二指肠运动异常 6.应激和心理因素 7.吸烟 攻御因子和防御因子平衡的失调,是发生消化性溃疡病的一个很重要因素。 **3、病理改变 溃疡为单个或多个,直径多小于10mm。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层,溃破血管时引起出血,穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症,水肿消退,粘膜重建,其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕,周围粘膜向其集中。 ***(四)临床表现 1.DU:饥饿(胃排空,酸进入肠)疼痛、进食、缓解,午夜疼痛,痛醒。 2.GU:进食(刺激胃酸分泌)疼痛、饥饿、缓解。 ***(五)并发症 出血、穿孔、梗阻、癌变(2001、2005)。 **(六)辅助检查 1.胃液分析; 2.血清促胃液素测定; 3.幽门螺杆菌检查; 4.粪隐血试验; 5.胃镜检查; 6.x线钡餐检查 。 ***(七)诊断与鉴别诊断 1.诊断:病史、胃镜检查(活检)、上消化道X线钡餐检查可确定诊断。 2.鉴别诊断 (1)慢性胃炎;(2)功能性消化不良;(3)肝、胆、胰腺疾病;(4)促胃液素瘤;(5)癌性溃疡早期。 ***(八)治疗 1.治疗目的:治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。 2.一般治疗:消除有害的环境因素,避免应用致溃疡药物(如NSAID)和戒烟。合理膳食。避免精神紧张,减少心理压力。劳逸结合。 3.药物治疗 (1)降低胃酸的药物:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、抗酸药、抗胆碱能药物。 (2)根除HP治疗 (3)保护胃粘膜:硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。 4.外科治疗:由于内科治疗的进展,目前仅限少数有并发症者。手术适应证为: (1)大量出血经内科紧急处理无效时; (2)急性穿孔;急性穿孔诊断后8小时内手术治疗效果最好 (3)瘢痕性幽门梗阻; (4)内科治疗无效的顽固性溃疡; (5)胃溃疡疑有癌变。 历年试题 1.胃溃疡底部常见动脉内血栓机化,该处血栓形成的最主要机制是(B)(2004) A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原 B.溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙 C.溃疡处动脉血流缓慢 D.溃疡处纤维化使动脉内血流不规则 E.胃液促进凝血过程 2..男,56岁。突发性右侧肢体无力,伴头痛、呕吐,排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是(D)(2003) A.食管癌 B.胃癌 C.胃溃疡 D.急性胃粘膜病变 E.胃底静脉曲张破裂出血 解析:颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血,严重可形成急性溃疡并形成大出血。 3.女性,32岁,阵发性上腹痛2年,夜间加重,疼痛有季节性,冬季明显,有返酸,为进一步确诊,首选的检查方法是(A)(2003) A.X线钡餐检查 B.CT检查 C.胃液细胞学检查 D.胃液分析 E.B超 解析:胃镜是检查消化性溃疡首选方法。 4.通过抑制H+、K+-ATP酶而用于治疗消化性溃疡的药物是 (D ) A.异丙嗪 B.肾上腺皮质激素 C.雷尼替丁 D.奥美拉唑 E.苯海拉明 5.消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的(B) A.氢氧化铝 B.阿托品 C.丙谷胺 D.雷尼替丁 E.奥美拉唑 6.37岁,因反复上腹疼痛,做胃镜检查诊断为十二指肠球溃疡,HP(+)。应选择下列哪组药物治疗最合适:(A) A.奥美拉唑+CBS+抗生素 B.奥美拉唑+阿托品 C.硫糖铝+阿托品+抗生素 D.前列腺素+硫糖铝 E.法莫替丁+抗生素 7.诊断胃恶性溃疡最有价值的是:( D) A.便隐血持续阳性 B.胃液分析 C.龛影直径大于2.0cm D.胃镜见溃疡形状不规则,底凸凹不平 E.脱落细胞检查有核变异细胞 8.消化性溃疡的命名是由于(D) A.溃疡影响消化功能 B.溃疡局限于胃和十二指肠 C.溃疡由消化道功能穿孔引起 D.溃疡是由胃酸和胃蛋白酶作用形成 E.溃疡发生在消化道任何部位 男性,35岁,胃溃疡史5年,3月来上腹无规律疼,进食后显著,钡透:胃粘膜增粗,紊乱,胃窦见l.0cm×1.5cm龛影 9.该患者的诊断为:(C) A.胃溃疡恶变 B.复合性溃疡 C.胃溃疡并慢性胃炎 D.胃溃疡并幽门梗阻 E.胃溃疡并胃粘膜脱垂 10.如BP为8/6KPa,脉搏110次/分,烦躁,出汗,首选的处理是:(A) A.快速输血 B.口服去甲肾上腺素 C.快速输盐水 D.快速输葡萄糖 E.肌注立止血 11.哪种病情需紧急手术:(D) A.穿透性溃疡 B.并幽门梗阻 C.胃溃疡可疑癌变 D.大出血停止后不到l日,又有大出血 E.反复上消化道出血,现又排柏油便 七、胃癌(外科) 第二单元  肝脏疾病 本单元2000~2009年约考过92题,其中肝硬化25题,门脉高压症l3题,肝性脑病l2题,肝脓肿l7题,肝癌25题,本单元几乎每年必考,每年5~6题,出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面,其次是辅助检查,应重点掌握。学习本单元要有较好的解剖、组织、生物化学基础,否则不易理解、记忆。 一、肝硬化 **(一)病因和发病机制 1.病因:病毒性肝炎、胆汁淤积、血流动力学改变致淤血性肝硬化、免疫紊乱等。 2.分型:小结节性(直径<3mm)、大结节性(直径>3mm,最大可达5cm以上)、大小结节混合性。 **(二)病理 肝细胞变性坏死、再生结节形成、假小叶形成(特征性变化)。 ***(三)临床表现 1.代偿期:最主要的表现是乏力、纳差;休息和治疗后缓解。 2.失代偿期 (1)肝功能减退: 1)全身症状:乏力、纳差、厌油、腹胀、黄疸面色晦暗。 2)出血倾向和贫血。肝脏合成凝血因子不足,多伴有脾功能亢进。 3)内分泌紊乱。肝脏对雌激素灭活不足,雌激素过多。 4)消化道症状。 (2)门静脉高压: 1)脾大与脾功能亢进。 2)侧支循环建立和开放。食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。 3)腹水。失代偿期最突出的表现,多为漏出液,与门静脉高压、低蛋白、ADH和醛固酮灭活不足,有效循环血量不足有关(2000)。 (3)体征:肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、黄疸等。 ***(四)并发症(六大并发症) 1.上消化道出血; 2.肝性脑病; 3.自发性细菌性腹膜炎; 4.肝肾综合征; 5.原发性肝癌; 6.电解质和酸碱平衡紊乱。 *(五)辅助检查 1.血常规; 2.尿常规及尿三胆; 3.肝功能实验; 4.免疫学检查; 5.腹水检查; 6.B型超声波检查; 7.内镜检查; 8.X线检查; 9.放射性核素检查; 10.肝穿刺活组织检查。 *(六)诊断与鉴别诊断 1.诊断:病史,肝功能、辅助检查提示有静脉曲张,肝活检见假小叶形成即可确诊(2001)。 2.鉴别诊断: 1.肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化 2.原发性硬化性胆管炎(PSC) 3.慢性活动性肝炎 4.药物性胆汁淤积 5.炎症性肠道疾病引起的胆道损害 6.其他类型肝硬化 ***(七)治疗 肝硬化无特效治疗,关键在于早期诊断,针对病因和加强一般治疗,以缓解病情和延长代偿期;对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。 1.一般治疗:高热量、高蛋白饮食,休息,支持治疗;避免进食粗糙食物。 2.药物治疗:抗纤维化及保肝治疗。 3.腹水治疗:限制水、钠,应用利尿药,提高血浆胶体渗透压,放腹水和腹水浓缩回输等。 4.手术治疗。 5.肝移植。 历年试题 1.男性,38岁,患肝硬化3年,一周来畏寒发热,体温38℃左右,全腹痛,腹部明显膨胀,尿量 500ml/d。住院后经检查有以下体征,对目前病情判断最有意义的是(D) A.蜘蛛痣及肝掌 B.腹壁静脉曲张呈海蛇头样 C.脾肿大 D.全腹压痛及反跳痛 E.腹部移动性浊音阳性 解析:肝硬化可并发自发性腹膜炎,表现为急性起病,腹痛,腹水迅速增长,体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。 2.肝硬化患者出现内分泌紊乱,下列哪项不正确 (D) A.醛固酮增多 B.抗利尿激素增多 C.雌激素增多 D.肾上腺皮质激素增多 E.垂体前叶分泌功能受抑制 3.男性,45岁,因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml,近日出现四肢肌肉软弱无力,伴恶心呕吐,心电图出现传导和节律异常,其原因最可能是(A) A.低钾血症 B.高钾血症 C.低钠血症 D.高钠血症 E.低镁血症 解析:肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症,可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。 4.肝硬化的病理变化及演变发展包括以下四方面,除外(E) A.广泛肝细胞变性环死 B.再生结节形成 C.假小叶形成 D.肝内血循环紊乱 E.肝细胞内脂肪浸润 5.关于肝肾综合症哪项是错误的(D) A.有交感神经兴奋,去甲肾上腺素增加 B.肾前列腺素(PGS)合成减少 C.常合并内毒素血症 D.因为尿少,所以常并血钠及血钾的同时升高 E.肾素--血管紧张素II系统活性增强 6.引起肝硬化的肝炎病毒(D) A.只有乙型肝炎病毒 B.甲型和乙型肝炎病毒 C.乙型丙型肝炎病毒 D.乙型丙型和丁型肝炎病毒 E.乙型和戊型肝炎病毒 7.酒精性肝硬化患者一般酗酒达到以下程度才会引起(D) A.每日摄入酒精20g持续10年 B.每日摄入酒精40g持续10年 C.每日摄入酒精60g持续10年 D.每日摄入酒精80g持续10年 E.每日摄入酒精100g持续10年 8.肝硬化结节形态的病理分类法共分4类,下列5项中哪项是错误的(B) A.大结节性肝硬化 B.中结节性肝硬化 C.小结节性肝硬化 D.混合结节性肝硬化 E.再生结节不明显性肝硬化 9.肝硬化失代偿患者下述哪项表现主要与肝功能减退有关(D) A.WBC下降 B.右侧胸腔积液 C.腔壁静脉曲张 D.男性乳房发育 E.肝淋巴液生成增多 10.关于肝硬化并发自发性腹膜炎的治疗哪项是错误的(E) A.自发性腹膜炎常在呼吸道或肠道感染后发生 B.细菌主要为革兰氏阴性杆菌 C.宜2~3中抗生素联合应用 D.抗生素选择可根据治疗反应及细菌培养给予调整 E.抗生素应用不宜超过一周,否则加重肝功能损害 11.代谢障碍引起肝硬化的肝豆状核变性(Wilson病)下列哪项为非特征性的(B) A.Kayser-Fleischer角膜色素环 B.血清铜增高 C.血浆铜盐蛋白明显降低 D.尿铜排泄增多 E.肝脏铜含量增多 12.肝病患者下列哪项对肝硬化最具诊断价值(E) A.蜘蛛痣 B.肝掌 C.r-球蛋白升高 D.肝肿大 E.吞钡X摄片显示食管下端蚯蚓状充盈缺损 13.肝硬化合并自发性腹膜炎,最常见的致病菌为(A) A.大肠杆菌 B.幽门螺杆菌 C.肠球菌 D.难辨梭状芽胞杆菌 E.金黄色葡萄球菌 二、门静脉高压症(外科) 三、肝性脑病 **(一)病因和发病机制 发病机制迄今未完全明了。脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果。 (1)氨中毒学说:氨代谢紊乱引起的氨中毒,影响氨中毒的因素有低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质或上消化道出血导致的肠内产氨增多、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术和麻醉等。 (2)氨、硫醇和短链脂肪的协同毒性作用 (3)神经递质学说:多巴胺、脑内苯乙醇胺形成和增多对大脑皮质的异常抑制。 **(二)临床表现     急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病,以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,终末期昏迷逐步加深,最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期: (1)一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常,可有扑翼样震颤,脑电图多数正常。 (2)二期(昏迷前期) 意识错乱、睡眠障碍、行为失常,定向力与理解减退,有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性,扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。 (3)三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间呈昏睡状态,扑翼样震颤可引出,锥体束征呈阳性,脑电图有异常波形。 (4)四期(昏迷期) 神志完全丧失,浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引起;深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,有阵发性惊厥和唤起过度,脑电图明显异常。 亚临床或隐性肝性脑病,没有任何临床出现而被视为健康人,但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险,患者脑电图正常,而听觉诱发电位(AEP)可出现异常。 肝功能损害严重时,有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。 *(三)辅助检查 (1)血氨测定:慢性肝性脑病患者血氨多增高,急性肝衰竭者血氨多正常。 (2)脑电图检查:肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。 (3)诱发电位检测:此方法变化大,较缺乏特异性和敏感性。 (4)心理智能测验:对于诊断早期肝性脑病最有用。 **(四)诊断与鉴别诊断 1.诊断:主要诊断依据为:(1)有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环;(2)精神紊乱、昏睡或昏迷;(3)肝性脑病的诱因;(4)明显肝功能损害或血氨增高;(5)出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。 2.鉴别诊断: 有无肝病病史、肝功能、血氨及脑电图检查有助于鉴别诊断。 精神病; 其他可能引起昏迷的疾病(如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中等) ***(五)治疗 肝性脑病目前无特效疗法,应采取综合治疗措施。 1.消除诱因。 2.调整饮食:限制蛋白质,饮食主要以糖类为主。 3.减少毒物吸收:清洁肠道。乳果糖(被结肠细菌分解为乳酸和乙酸,可降低肠道pH,减少氨的吸收,促进血液中的氨渗入肠道排出);口服抗生素抑制细菌生长(新霉素、甲硝唑);益生菌制剂。 4.精氨酸。 5.支链氨基酸:可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑,减少假性神经递质的形成。 6.人工肝和肝移植。 7.其他对症治疗。 历年考题 1.氨对中枢神经系统的毒性作用主要是影响(C) A.脑的蛋白质代谢 B.脑的脂肪代谢 C.脑的能量代谢 D.脑的酶代谢 E.脑的血液代谢 2.肝性脑病的诱因有以下几项,除外(B) A.大量利尿放腹水引起电解质紊乱 B.长期蛋白质摄入不足引起神经细胞变性 C.便秘造成氨和毒素肠道吸收增加 D.感染加重肝脏负担 E.消化道出血肠内分解血液产氨 3.有关肝性脑病,正确的治疗是(E) A.患者狂躁不安时使用水合氯醛灌肠 B.肥皂水灌肠清除肠腔积血 C.静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长 D.低蛋白饮食 E.口服乳果糖 (4~6题共用题干)   48岁,男性,肝硬化患者,有腹水。不规则服用利尿剂治疗,二天来出现嗜睡。体检:轻度黄疽,测血钠120mmol/L,血钾2.6mmol/L,氯化物92mmol/L,BUN 10mmol/L,血pH 7.5(C) 4.患者肝昏迷的诱因是 A.黄疸 B.低血钠 C.低血钾 D.酸中毒 E.氮质血症   解析:不规则应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒,引起血氨增高诱发肝性脑病。 5.此时最好的治疗是静脉滴注(E) A.谷氨酸钠 B.谷氨酸钠+精氨酸 C.谷氨酸钠+谷氨酸钾 D.谷氨酸钠+左旋多巴 E.谷氨酸钠+精氨酸+10%氯化钾 解析:低钾低氯可引起碱中毒,是肝性脑病的诱因,应纠正,并同时改善碱中毒及降低血氨。 6.下列哪项体征对该例诊断有特征性意义(C) A.肌张力增强 B.腱反射亢进 C.扑翼震颤阳性 D.腹壁反射消失 E.嗜睡   解析:扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。 四、肝脓肿(外科) 五、肝癌(外科) 第三单元  胆道疾病 (外科) 第四单元  胰腺疾病 本单元2000~2009年约考过41题,其中急性胰腺炎31题,慢性胰腺炎3题,胰头癌、壶腹部癌7题,本单元几乎每年必考,每年l~3题,出题点集中在实验室检查、诊断与鉴别诊断方面,其次是临床表现,应重点掌握。常结合诊断和治疗综合考查。 一、急性胰腺炎 **(一)病因和发病机制 1.病因:梗阻(胆石症最常见)(2001)、暴饮暴食等。 2.发病机制:共同通道受阻致胰管内高压,胰腺腺泡细胞破裂,胰液外溢,自身消化。 *(二)病理改变 基本病理改变为不同程度的水肿、出血、坏死。 (1)水肿型(间质型):胰腺肿大,间质水肿、充血和炎性细胞浸润。 (2)出血坏死型:胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。 **(三)临床表现 1.症状 ①腹痛:首发症状,常在饮酒和饱餐后,多位于左上腹,疼痛剧烈呈持续性,向左腰背部束带样放射。 ②恶心、呕吐:呕吐后腹痛不缓解。 ③腹胀和腹膜炎:麻痹性肠梗阻时明显腹胀(2000,2003,2005) ④休克:最常见并发症,其原因是有效血容量不足:缓激肽类致血管舒张;胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良:并发感染或消化道出血。 ⑤水、电解质紊乱:代谢性酸中毒、低钾、低镁、低钙。 ⑥发热:一般3~5d,超过1周考虑是否有继发感染。 2.体征 ①水肿型:上腹压痛、腹胀、肠鸣音减弱。 ②出血型:腹膜刺激征;腹胀、肠鸣音减弱、腹水征;Grav-Tumer征(腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫斑),Cullen征(脐周青紫斑)(2003)。 ***(四)并发症 主要发生在急性出血坏死型胰腺炎。 1.局部并发症。胰腺坏死、急性胰腺假脓肿(2001,2005)(2周后坏死液化组织被包裹)、胰腺脓肿。 2.全身并发症:消化道出血;败血症和真菌感染;多器官功能衰竭(急性肾衰竭、急性呼吸衰竭、急性心衰竭)。 ***(五)辅助检查 (1)血白细胞计数; (2)淀粉酶测定; (3)血清脂肪酶测定; (4)血清正铁白蛋白(MHA)测定; (5)血钙测定; (6)B超; (7)CT显像。CT是诊断胰腺坏死最佳方法(2002、2003)。 ***(六)诊断与鉴别诊断 1.诊断:凡有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍,影像学提示胰腺有或无形态学改变,排除其他急性症可以诊断急性胰腺炎。 临床常用的评分系统有APACHE-Ⅱ和Ranson标准。前者较复杂,但准确;后者有很好的临床实用性。 Ranson标准:入院时>55岁;血糖>11mmol/L;白细胞>16×109/L;AST> 250U/L;LDH>350 U/L。入院48小时后,血细胞比容下降>10%;BUN上升>1mmol/L;PaO2<60mmHg;血钙<2mmol/L;碱缺乏>4mmol/L;体液丢失>6L。 Ranson评分共11项,≥3项即可诊断急性重症胰腺炎(SAP)。 2.鉴别诊断: (1)消化性溃疡急性穿孔; (2)胆石症和急性胆囊炎; (3)急性肠梗阻; (4)心肌梗死 **(七)内科治疗 1.胃肠减压、禁食水(2005)。 2.补充体液,防治休克。 3.抗感染治疗。 4.营养支持。 5.解痉镇痛:禁用吗啡,因可导致Oddi括约肌痉挛。 6.抑制胰酶活性:抑肽酶。 7.抑制胰腺外分泌功能:H2受体拮抗药、PPI(奥曲肽效果最好) 8.腹腔渗出液的处理:腹腔灌洗。 8、外科治疗 手术原则:早期手术,清除坏死的胰腺及其周围被胰酶消化的组织,晚期又发生胰腺坏死需再次手术。 历年试题 1.急性胰腺炎出现下述表现提示预后不良,除外(A) A.血清淀粉酶明显升高 B.血清白蛋白下降 C.持续性的低血压 D.血钙<1,75mmol/L E.呼吸窘迫 2.我国急性胰腺炎最常见的病因是(B) A.暴饮暴食 B.胆道疾病 C.外伤 D.大量饮酒 E.高钙血症 3.急性胰腺炎患者的血清淀粉酶几小时开始升高(C) A.1小时 B.4小时 C.8小时 D.16小时 E.24小时 4.急性胰腺炎治疗中减少或抑制分泌的措施如下,但除外(C) A.禁食 B.胃肠减压 C.杜冷丁 D.阿托品 E.生长抑素 5.下列哪项与重症胰腺炎关系最大(D) A.低血钠 B.低血钾 C.低血镁 D.低血钙 E.低血磷 6.下列哪项化验阳性提示出血坏死性胰腺炎可能(E) A.血淀粉酶明显升高 B.血脂肪酶明显升高 C.血胆红素明显升高 D.血糖升高 E.血清亚铁血白蛋白阳性 7.急性胰腺中引起胰腺自身消化病变过程中起主要作用的消化酶是(A) A.磷脂酶A,弹力蛋白酶,激肽酶 B.淀粉酶 C.脂肪酶 D.胰蛋白酶,糜蛋白酶 E.肠激酶 8.出血坏死性胰腺炎,胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为(B) A.Cullen征 B.Crey-Turner征 C.Courvoisier征 D.Murphy征 E.Hanning征 9.关于胰腺炎下列哪项是错误的(B) A.我国胆道疾病是胰腺炎的主要病因 B.逆行胰胆管造影术是诊断急性胰腺炎的方法之一 C.急性腮腺炎时血淀粉酶亦可升高 D.肾上腺糖类皮质激素可用于胰腺炎并发成人呼吸窘迫综合症 E.急性胰腺炎应用生长抑素治疗是合适的 10.下列哪项表现是非出血坏死性胰腺炎的特点(A) A.尿淀粉酶异常升高 B.Crey-Turner征 C.胰腺脓肿及假性囊肿 D.Cullen征 E.钙皂斑 二、胰头癌和壶腹部周围癌(外科)   第五单元  肠道疾病 本单元2000~2009年约考过90题,其中Crohn病14题,溃疡性结肠炎19题,肠易激综合征2题,肠梗阻18题,结肠癌22题,肠结核15题,本单元几乎每年必考,每年8~10题,出题点集中在临床表现、诊断方面,其次是病因、病理方面,应重点掌握。此内容考查形式常结合临床表现和治疗综合进行。 一、克罗恩病(Crohn病) *(一)病理改变 慢性炎性肉芽肿疾病,可累及全部消化道;有终生复发倾向。①分布:主要累及末端回肠和邻近结肠(2001),病变节段性分布,与正常组织分界清晰。②透壁性炎症。③裂隙状溃疡,匍行性脂肪、鹅卵石样改变(2000、2003)。④肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪样坏死性肉芽肿(2002)。⑤淋巴细胞积聚。 **(二)临床表现及并发症 1.临床表现 (1)消化道症状:腹痛、腹泻(无黏液脓血)、腹部肿块、瘘道形成。 (2)全身症状:发热、营养不良。 (3)多系统损害的表现关节炎、皮肤受累、眼部受累。 2.并发症:肠梗阻(最常见,多为不全性肠梗阻)、腹腔内脓肿、肠穿孔、肠出血、癌变。 *(三)辅助检查 (1)大便常规; (2)肠镜; (3)X线; (4)病理检查 ***(四)诊断与鉴别诊断 1.诊断标准:本病的诊断是建立在临床、X线、内镜和病理诊断的基础上。 (1)临床诊断标准:北京协和医院提出以下标准供临床诊断本病的参考:①临床症状典型者均应考虑本病的可能。②X线表现有胃肠道的炎性病变如裂隙状溃疡、鹅卵石症、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布的。CT可显示肠壁增厚的肠袢,盆腔或腹腔的脓肿。③内镜下见到跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡,周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 若同时具备①和②或③,临床上可拟诊为Crohn。鉴别诊断有困难时应手术探查获取病理诊断。 (2)病理诊断标准: 1)大体病理 2)镜下形态 2.鉴别诊断 (1)弥漫性空回肠炎:炎症性肠病如累及全小肠者,即称为弥漫性空回肠炎。该病好发于年轻者,主要临床表现是腹痛、体重下降、腹泻和发热。X 线检查全小肠均不正常,基本改变与克罗恩病相似,特别是狭窄性改变。 (2)溃疡性结肠炎  其与克罗恩病有许多相似之处 **(五)治疗 目前尚无特殊治疗。处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。 1.主要药物治疗:1)糖皮质激素;2)氨基水杨酸制剂;3)免疫抑制剂。 2.手术治疗适应证:1)完全性肠梗阻;2)瘘管与脓肿形成;3)急性肠穿孔。 二、溃疡性结肠炎 ***(一)病理改变 1.分布。可以累及所有结肠,直肠、乙状结肠最多见(2001);病变呈连续性非节段性分布。 2.炎症。累及黏膜和黏膜下层,不累及全层。 3.隐窝脓肿。 4.大片不规则状溃疡。 5.反复修复导致炎性息肉。 *(二)临床表现 (1)消化道症状:①腹痛。下腹或左下腹阵痛,排便后缓解;左下腹压痛或压痛部位沿结肠走行。②腹泻:多见黏液血便,腹泻次数和血便的程度可以反映病情的轻重(2002)。 (2)全身症状:发热、衰弱、消瘦、贫血等。 (3)肠道外表现:如关节炎、皮肤病变、眼病变;在结肠炎控制或结肠切除后可缓解。 *(三)并发症 (1)中毒性结肠扩张; (2)肠穿孔; (3)大出血; (4)息肉; (5)癌变(2002); (6)小肠炎; (7)与自身免疫反应有关的并发症; (8)其他并发症 *(四)辅助检查 1.大便; 2.肠镜; 3.X线; 4.病理检查 *(五)诊断与鉴别诊断 1.诊断 (1)慢性腹泻+黏液脓血便+腹痛(2003)。 (2)结肠镜(可见黏膜及黏膜下层的浅溃疡;黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状、质脆,出现炎性息肉,桥状黏膜,结肠带消失)或钡灌肠检查(可见多发性小溃疡;黏膜粗乱或有颗粒样改变;结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细,可呈铅管状;重型及急性暴发型不宜做此检查,以免加重病情)(2000),黏膜活检。 (3)除外细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫 (4)症状典型但无典型x线或结肠镜表现列为疑诊。 2.鉴别诊断 (1)结肠的感染性疾病:做细菌学检查以排除菌痢或其他细菌感染。 (2)阿米巴肠炎:在溃疡表面的分泌物或病人的新鲜粪便中,可以找到溶组织阿米巴的滋养体或包囊。 (3)肠易激综合征:粪便不会带血,结肠镜和影像检查可以鉴别。 (4)缺血性结肠炎:一般发生于年龄较大者,起病急,病程短,一般不累及直肠,而直肠是溃疡性结肠炎的好发部位。 (5)结肠Crohn病。 **(六)治疗 一般治疗:休息、进柔软、易消化富营养饮食,补充多种维生素。贫血严重者可输血,腹泻严重者应补液,纠正电解质紊乱。 药物治疗:柳氮磺胺吡啶,思密达,比特诺尔,部位低者可用上述口服药物加氢化可的松保留灌肠,出血严重者可加用止血药物。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染。 外科治疗:肠穿孔、严重出血、肠梗阻、癌变、多发性息肉、中毒性巨结肠、结肠周围脓肿或瘘管形成可手术治疗。   历年试题 1.关于Croho病哪项是错误的(A) A.Croho病又称节段性肠炎,病变只发生在回肠和结肠 B.Croho病常出现肠外损害 C.Croho病国外报道1/3有家族史 D.Croho病月50%出现抗结肠上皮抗体 E.Croho病的感染学说需进一步研究才能作出结论 2.Croho病最有诊断意义的病理表现为(E) A.肠系膜淋巴结肿大 B.肠粘膜多发性小溃疡 C.炎症细胞浸润达肌层 D.干酪性坏死 E.非干酪性肉芽肿形成 3.Croho病的肠外表现有以下几种,除外(C) A.硬化性胆管炎 B.慢性活动性肝炎 C.慢性心肌炎 D.虹膜睫状体炎 E.关节炎 4.Croho病治疗哪项是不合适的(E) A.可应用SASP B.可应用肾上腺皮质激素 C.可应用免疫抑制剂 D.有梗阻或穿孔可手术治疗 E.可长期应用抗生素 5.溃疡性结肠炎的最多发生部位(A) A.直肠,乙结肠 B.降结肠 C.横结肠 D.升结肠 E.回肠末端 6.溃疡性结肠炎的病理变化中哪项是错误的(E) A.可见充血,水肿,灶性出血 B.可见肠腺隐窝脓肿 C.可见沿结肠纵轴发展的浅小不规则溃疡 D.常出现炎性息肉 E.肠壁或肠系膜淋巴可见非干酪性肉芽肿 7.重度溃疡性结肠炎临床上有以下几点,除外(A) A.有脓血便,每日3~6次 B.有发热 C.心率>90次/分 D.血清蛋白<100g/L E.血沉>30mm/h 8.轻中型溃疡性结肠炎应用柳氮磺胺吡啶治疗,一般应维持(E) A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.6个月 E.1-2年 9.溃疡性结肠炎发生以下情况可考虑手术治疗,除外(B) A.中毒性巨结肠内科治疗元度 B.暴发型溃结 C.癌变 D.脓肿和瘘管形成 E.肠穿孔 三、肠易激综合征 **(一)临床表现 1.腹痛:以下腹和左下腹多见,排气或排便后缓解(2003。 2.腹泻:一般每日3~5次左右,稀糊状,多带有粘液。 3.便秘:粪便干燥,量少,呈羊粪状,表面可附粘液。 4.可伴有腹胀,排便不净感。 5.相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等。 *(二)诊断 1.以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉,伴有全身性神经症状(症状持续或反复超过3个月) 2.一般情况良好,无消瘦及发热,系统体检仅发现 3.多次粪常规及培养(至少3次)均阴性,粪隐血试验阴性 4.X线钡剂灌肠检查无阳性发现,或结肠有激惹征象 5.结肠镜示部分患者运动亢进,无明显黏膜异常,组织学检查基本正常 6.血、尿常规正常,血沉正常 7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史,试验性治疗无效(注:指甲硝唑试验治疗和停用乳制品) 符合上述标准者,一般可作出临床诊断。但要注意与一些表现隐匿或症状不典型的其它疾病鉴别,对诊断有怀疑者可选择有关的进一步检查。 (三)治疗 1.一般治疗:通过解释和心理辅导以消除患者的顾虑,建立良好的生活习惯。 2.药物治疗:可用解痉剂、止泻剂、导泻剂、肠道动力感觉调节药、抗抑郁药等。 四、肠梗阻(外科) 五、结肠癌 六、肠结核 **(一)病因和发病机制 肠结核多由人型结核杆菌引起,约占90%以上。患者多有开放性肺结核或喉结核,因经常吞下含结核杆菌的痰液,可引起本病。 *(二)病理改变 1.溃疡型肠结核:环形溃疡,长径与肠轴垂直;肠壁结核结节,干酪样坏死;肠腔狭窄;肠系膜淋巴结可累及。 2.增生型肠结核:肠壁局限性增厚变硬;肠腔狭窄、假性息肉形成、肠系膜淋巴结内可有干酪样坏死。 3.混合型。 **(三)临床表现 腹痛(多见于右下腹)、腹泻(部分伴有黏液和脓血,不伴有里急后重)、腹部包块(右下腹,固定,有压痛)。青壮年多见,回盲部好发(含结核分枝杆菌的肠内容物停留时间久;回盲部淋巴组织丰富)(2001)。 (四)辅助检查: 1.常规检查:溃疡型肠结核可有中度贫血。红细胞沉降率多明显加速。结核菌素试验呈强阳性。粪便浓缩找结核杆菌有时可阳性,但只有痰菌阴性时才有诊断意义。 2.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断本病有重要意义。在溃疡型肠结核,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,排空快,充盈不佳,而在病变的上、下肠段则充盈良好,称为X线钡剂跳跃征象。回肠末段与盲肠粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则;也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回盲肠正常角度丧失。 3.纤维结肠镜检查:可明确溃疡和肉芽肿的性质与范围,并可作活组织检查,对诊断有重要价值。 **(五)诊断与鉴别诊断 1.诊断: (1)腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹部包块。 (2)青壮年患者有肺结核,PPD(+)。 (3)x线检查发现跳跃征、肠腔狭窄、肠管变形、溃疡。 (4)结肠镜检查发现回盲部炎症、溃疡(溃疡呈带状,长径与肠轴垂直)、息肉、肠腔狭窄。 (5)病理检查发现干酪样坏死性肉芽肿可确诊或找到TB(2002、2004)。 (6)抗结核治疗2~6周有效。 2.鉴别诊断 (1)Crohn病; (2)右侧结肠癌; (3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿。 **(六)治疗 目的是消除症状、提高机体抵抗力、促进病灶愈合、防治并发症。 1.休息与营养支持治疗。 2.抗结核治疗。 3.对症治疗。 4.手术治疗。完全性肠梗阻、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效、合并肿瘤者。 历年试题 1.肠结核腹痛多位于(D) A.上腹部 B.脐周 C.左下腹 D.右下腹 E.全腹部 2.溃疡型肠结核多见的临床表现是(D) A.粘液脓血便 B.鲜血便 C.里急后重 D.糊样便 E.便秘 3.增生型肠结核的最常见症状就是(B) A.腹泻 B.便秘 C.脓血便 D.盗汗 E.消瘦 4.肠结核出现腹部肿块最常见于(C) A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎 B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连 C.增生型肠结核 D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核 E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核 5.女性,26岁,低热,腹泻3个月,大便为糊样,无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体:右下腹触及4cm×5cm包块,质中等,轻触痛,肠鸣音亢进。血沉67mm/h,PPD皮试强阳性,最可能的疾病是(A) A.肠结核(溃疡型肠结核) B.盲肠癌 C.右侧卵巢囊肿 D.阑尾炎 E.阑尾周围脓肿 共用题干(6~7题) 女性,25岁,低热,腹泻,糊样便已3年,近3月加重。查体:右下腹5cm×5cm肿块,质中等,较固定,轻压痛 6.为确定诊断,应做哪项检查有助诊断(C) A.血沉 B.血常规 C.肠镜检查 D.x线钡透 E.腹试验性穿刺 7.最大可能是哪种疾病(B) A.右侧结肠癌 B.肠结核 C.克隆病 D.溃疡性结肠炎 E.血吸虫病性肉芽肿 七、结、直肠息肉(外科) 第六单元  阑尾炎(外科) 第七单元  直肠肛管疾病(外科) 第八单元  上消化道大出血 本单元2000~2009年约考过l9题,其中,诊断7题,治疗6题,病因4题,临床表现2题。考题多为综合性考查题目,考生需全面掌握消化道出血的病因、临床表现、诊断和治疗。侧重于上消化道出血。 **(一)病因 1.概念:Treitz韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰、胆)(2002)病变导致的出血,称上消化道出血;地鱼指短照问内出血>1 000ml或循环血量的20﹪。 2.病因:消化性溃疡、门静脉高压、急性胃黏膜损伤、胃癌、胆道出血、食管贲门黏膜撕裂等(2001,2002)。 ***(二)临床表现 1.呕血和黑便:是上消化道出血的特征性表现。 2.失血性周围循环衰竭:当出血量大、失血较快时,循环血容量迅速减少,静脉回心血量不足,致心排血量明显降低,可引起头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等症状。并发急性肾功能衰竭时有尿量减少甚至尿闭。 3.贫血和血象变化:上消化道大量出血后均有失血后贫血。 4.发热:出血后可出现低热,持续3~5天。 5.氮质血症:在上消化道大量出血后,由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮可暂时增高,称为肠源性氮质血症。多在出血后数小时开始升高,在24~48小时达高峰,但多不超过14.3mmol/L,3~4天后降至正常。 ***(三)诊断 1.上消化道出血诊断: (1)呕血、黑粪、失血性周围循环衰竭。 (2)呕吐物或粪隐血试验阳性。 (3)血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降。 2.出血量的估计 (1)大便隐血试验阳性:出血量>5~10ml/d。 (2)柏油样便:出血量>50~100ml/d。 (3)呕血:出血量>250~300ml。 (4)头晕、心悸、乏力:出血量>400~500ml/次。 (5)周围循环衰竭:出血量>800~1 000ml/次。 3.出血是否停止的估计 (1)黑粪需要几天才能排净、不能根据黑粪诊断继续出血。 (2)反复呕血,黑粪次数增多、稀薄、暗红色、肠鸣音亢进:存在持续出血或再出血。 (3)血红蛋白持续下降、网织红细胞持续增高:存在持续出血或再出血。 (4)循环衰竭经补液输血后不改善或暂时改善:存在持续出血或再出血。 (5)补液充足、尿量足够的情况下氮质血症持续存在:存在持续出血或再出血。 4.出血部位的判断(2001) (1)黑粪一般提示血在胃肠道内存留时间>14h。 (2)活跃的上消化道出血也有可能表现为便血,此时患者常会有血流动力学不稳定和血红蛋白下降。 (3)小肠病变可能表现为黑粪或者便血。 (4)肠鸣音亢进和血BUN升高亦可提示UGIB。 (5)大便常规见到红细胞提示下消化道出血。 5.病因诊断 (1)病史:不能提供确诊依据。 消化性溃疡:慢性、周期性、规律性腹痛,出血后腹痛缓解。 急性胃黏膜损伤:NSAID药物使用史、酗酒史、应激史。 食管静脉曲张:乙肝史、饮酒史、肝硬化、腹水。 胃癌:中年、上腹痛、纳差、消瘦。 (2)胃镜:首选方法(2002、2003)。 应在出血24~48h内进行,否则一些病变会愈合而不能判断病因;可以观察食管、胃、十二指肠降段以上的消化道;可同时治疗。 (3)钡餐:基本被胃镜替代,主要用于胃镜未发现病变,怀疑病变位于十二指肠降段以下的情况;活动性出血为禁忌,过早进行可导致再出血,出血停止后几天再进行。 (4)其他:患者大量出血,胃镜和钡餐做不了,选择性动脉造影同时介入治疗。 ***(四)治疗 1.抗休克,补液治疗。 2.止血治疗 (1)止血药物治疗[垂体后叶素(2000):可收缩内脏小血管,减少门静脉血流,起止血作用;但可导致血压升高,诱发冠心病、心律失常、腹痛,对合并心血管疾病的病人应慎用,同时硝酸甘油滴注可减少不良反应;用法是5%葡萄糖溶液200ml+垂体后叶素20U,在20min内滴完]。 (2)内镜止血治疗。 3.三腔二囊管:既是诊断方法,也是治疗方法。 4.介入治疗:内镜是上消化道出血的首选诊断方法,一般在出血后立即或6~12h内进行,可确定出血原因,并可在内镜下行止血治疗。 5.制酸药应用(2001、2002):胃酸分泌的抑制对控制和预防胃及十二指肠出血有重要意义,血小板的凝聚只有在pH>6.0时才发挥作用,pH<5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血;胃内pH的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶,从而稳定已形成的血痂,有利于止血。 6.手术治疗。 7.预防再次出血。   历年试题 1.上消化道出血范围是(C) A.贲门以上出血 B.幽门以上出血 C.Treitz韧带以上出血 D.空回肠交界处以上出血 E.回盲部以上出血 2.消化性大出血是指几小时内出血量多于:(C) A.500ml B.750ml C.1000ml D.1250ml E.1500ml 3.上消化道出血最常见的病因是(A) A.消化性溃疡 B.胆道疾病 C.急性糜烂性胃炎 D.贲门粘膜撕裂症 E.肝硬化食管静脉曲张破裂 4.女,85岁,因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病,肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是(A) A.中心静脉压 B.肘静脉压 C.血压 D.心率 E.尿量 解析:中心静脉压能较好地反映血容量的情况,有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 5.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是(C) A.三腔管压迫试验 BB型超声检查 C.纤维内窥镜检查 D.选择性腹腔动脉造影检查 E.X线钡餐造影检查 6.男性,45岁,呕血不止,烦躁,面色苍白,出冷汗,此时应首先做哪项处理(A) A.快速输血 B.快速补液 C.口服去甲肾上腺素 D.肌注立止血 E.手术止血 7.男,65岁,上腹部无规律性隐痛2个月,因饮酒后呕咖啡样物150ml,柏油便300ml来诊,无肝病史。查体:血压90/60mmHg,脉搏100次/分,血红蛋白90g/L,上腹部轻度压痛,肝脾肋下未触及,其止血措施最好选择 (B) A.维生素K1静滴 B.奥美拉唑静注 C.6-氨基己酸静滴 D.三腔二囊管压迫 E.垂体后叶素静滴 解析:患者有上腹部无规律性隐痛2个月,饮酒后出现上消化道出血,应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。 8.男性,40岁,胃溃疡病史6年,半年来加重,以进食后明显,近2天来呕血2次,排黑便4次,不宜选择的治疗是(B) A.口服去甲肾上腺素止血 B.三腔二囊管压迫止血 C.输血补液 D.禁食 E.肌注立止血 第九单元  腹膜炎 本单元2000~2009年约考过31题,其中急性化脓性腹膜炎16题,腹腔脓肿3题,结核性腹膜炎l2题,本单元几乎每年必考,每年2~5题,考点重点集中在临床表现和诊断方面,其次是治疗。应重点掌握。 三、结核性腹膜炎 *(一)病因和发病机制 1.病因:①多继发于其他部位的原发结核病灶(肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核)。②腹腔内病灶直接蔓延引起。③少数由血行播散引起(多为粟粒型肺结核)。 2.感染途径:腹腔内结核灶直接蔓延(主要)、血行感染(次要);无经口感染(2001)。 *(二)病理改变 1.渗出型。形成腹水,草黄色,少数为淡血性,偶见乳糜性,可有包裹性腹水。 2.粘连型。腹水少,肠襻互相粘连与增厚的网膜形成包块,肠曲因受压与束缚而导致肠梗阻。 3.干酪型。以干酪样坏死病变为主,病情最重;并发症常见。 4.混合型。合并以上2种或3种类型变化。 **(三)临床表现 1.症状:多见于青壮年,女性较多见(女性生殖系统更容易患结核),起病缓慢。 (1)结核中毒症状:发热、盗汗、消瘦。 (2)腹痛:一般是持续性钝痛(与并存的肠结核、肠系膜淋巴结结核有关);有时不完全梗阻时有阵发性腹痛;急腹症(肠结核穿孔时)。 (3)腹胀:腹水产生时有腹胀,但没有腹水时由于肠道功能紊乱也可以腹胀。 (4)腹泻:较常见,一般3~4/d;无血便,与便秘交替出现。 (5)腹水:少量至中等量,草绿色、淡血性、乳糜性(2002)。 (6)腹部肿块:常位于脐周,多见于粘连型、干酪型。 (7)并发症:最多见的是肠梗阻;肠穿孔(干酪型多见)。 2.体征:腹壁柔韧感(2002)、腹部压痛轻微、腹部肿块多位于脐周、移动性浊音(+)。  并发症以肠梗阻为常见,多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型,往往同时有腹内脓肿形成。 **(四)辅助检查 1.腹水检查:草黄色渗出液,比重>1.018,蛋白质>30g/L,细胞>500X 106/L,以淋巴细胞为主;ADA可升高;查瘤细胞除外癌性腹水,细菌培养除外细菌感染。 2.腹腔镜活检:有确诊价值(2003)(找到干酪坏死性肉芽肿),只能发现腹膜表面和肝表面的病灶;广泛粘连者禁忌使用。 3.血沉增快、贫血、PPD强阳性。 *(五)诊断与鉴别诊 1.诊断 (1)青壮年患者,有既往结核病史和其他部位的结核感染证据。 (2)原因不明发热、腹痛、腹胀、腹水、包块、腹部压痛、揉面感。PPD强阳性。 (3)腹水检查。 (4)钡餐检查发现肠粘连征象。 (5)临床诊断,抗结核治疗2周见效可诊断;有腹水的可行腹腔镜活检确诊。 2.鉴别诊断 根据临床主要表现,从发热、腹水、腹痛、腹部肿块四个方面着手分析,需与多种疾病进行鉴别。 (1)以腹水为主要表现者:应与腹腔恶性肿瘤、肝硬化等疾病鉴别。如腹水生化检查、常规检查、找癌细胞、B超、CT、内镜等检查寻找原发病灶,必要时行腹腔镜检查。对一些不明原因的腹水,还应与结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等疾病鉴别。 (2)以腹部包块为主要表现者:应与腹部肿瘤、克隆恩病等疾病鉴别。 (3)以发热为主要表现者:应与长期发热的其他疾病相鉴别。 (4)以急性腹痛为主要表现者:应与外科急腹症相鉴别。 *(六)治疗 1.抗结核化学药物治疗:对渗出型患者要强调全程规则用药,对粘连型或干酪型要强调联合用药,并适当延长疗程。 2.手术治疗:并发完全性急性肠梗阻;肠穿孔致急性腹膜炎;肠瘘经积极治疗未能使闭合者;诊断有困难者剖腹检查。 历年试题 1.结核性腹膜炎起病方式最多见的是A) A.缓慢起病 B.急骤起病 C.隐袭,尸检时发现 D.以急腹症起病 E.以发热起病 2.结核性腹膜炎的最主要病理类型是(B) A.渗出型 B.粘连型 C.干酪型 D.渗出型+粘连型 E.粘连型+干酪型 3.女性,32岁,4个月腹胀,低热,盗汗。查体:全腹压痛,右上腹可触及不易推动肿块,边不整。近3天频繁呕吐,考虑诊断可能是(B) A.结核性腹膜炎粘连型 B.结核性腹膜炎并肠梗阻 C.结核性腹膜炎并胃炎 D.结核性腹膜炎并神经性呕吐 E.结核性腹膜炎并消化性溃疡 4.结核性腹膜炎腹水性质最常见的是(B) A.漏出液 B.渗出液 C.血性 D.乳糜性 E.介于渗出与漏出液之间 5.女,37岁,腹胀、腹泻与便秘交替半年,常有午后低热,夜间盗汗。体检:腹壁柔韧感,轻度压痛,肝脾未触及,腹水征(+)。腹水检验:比重1.018,蛋白25g/L,白细胞0.7×109/L,中性0.30,淋巴0.70,红细胞0.3×109/L,本例最可能诊断是(A) A.结核性腹膜炎 B.原发性腹膜炎 C.癌性腹膜炎 D.巨大卵巢囊肿 E.肝静脉阻塞综合征 解析:中青年患者,有结核中毒症状,腹胀,腹壁柔韧感,腹水为渗出性,以淋巴细胞为主,符合结核性腹膜炎表现。 6.女性,20岁,因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀,未解大便。查体:肠鸣音亢进。最可能的并发症是(A) A.肠梗阻 B.肠穿孔 C.中毒性肠麻痹 D.肠出血 E.腹腔脓肿 解析:结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生,肠拌互相粘连,肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。 7.女,18岁,低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体:腹壁揉面感,腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断,下列哪项检查最有价值(C) A.血培养 B.结核菌素试验 C.腹膜活检 D.腹水细菌培养 E.血沉 解析:活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 8.结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是(D) A.腹腔内注射糖皮质激素,防止腹膜粘连 B.大量抽腹水 C.手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变 D.全身联合强化抗结核药物治疗 E.营养和休息 9.渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是 (A) A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素 B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸 C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素 D.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流 E.异烟肼、利福平 第十单元  腹外疝单元(外科) 第十一单元  腹部损伤(外科)
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