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新生儿下肢PICC异位的原因分析与护理对策.doc

新生儿下肢PICC异位的原因分析与护理对策

米兰的小裁缝_
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新生儿下肢PICC异位的原因分析与护理对策doc》,可适用于医药卫生领域

新生儿下肢PICC置管异位的原因分析与护理对策陈晓春章优 童燕芬郑芝蕾(温州医科大学附属第二医院浙江温州)【摘要】目的分析例新生儿下肢静脉PICC置管发生例异位的原因并探讨预防及补救方法。方法通过回顾性分析对例异位的新生儿下肢PICC的不同静脉置管及不同体重的异位发生率进行对比分析探讨体表测量方法、送管方法及患儿的日龄、体重、肢端血循环等身体状况与导管异位的关系同时对各种异位纠正的方法及纠正后的导管输液情况进行分析、总结。结果新生儿下肢PICC异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患儿的身体状况(日龄、体重、肢端血循环)、操作者送管技巧等多种因素有关。结论新生儿下肢PICC置管要根据患儿的日龄、体重、肢端血循环、静脉暴露等情况综合考虑合理选择静脉。多数异位可以通过各种方法预防或纠正从而降低患儿的痛苦与医疗费用。【关键词】新生儿经外周置人中心静脉异位护理PICC(PeripherallyInsertedCentralCatheter)是经外周静脉置人中心静脉的导管由于其具有留置时间长、耐高渗、安全、可靠、由护士操作等的优点当前已在新生儿科临床推广成为危重新生儿特别是极低出生体重儿和超低出生体重儿的重要生命通道。新生儿PICC置入首选上肢静脉,但对于严重休克、肥胖、极低出生体重早产儿、血管变异等因素常致上肢静脉条件差、置入PICC导管困难者如何选择静脉留置PICC导管成为新生儿科临床的挑战。为需PICC置管的患儿开辟一条方便、安全、有效的新循环通路近几年下肢PICC置管在国内外新生儿科临床逐步开展并取得良好的效果但由于下肢静脉到达下腔静脉距离较长对于下肢静脉血管相对细长的新生儿特别是早产儿在临床实践中导管异位的发生率比较高我科于年月至年月共行新生儿下肢PICC置管例其中例发生导管异位发生率%。现将例新生儿下肢PICC置管异位的原因分析及护理对策报告如下。资料与方法一、一般资料本组例新生儿下肢PICC置管发生例异位其中男例女例超低出生体重儿例极低出生体重儿例低出生体重儿例坏死性小肠结肠炎例新生儿肺炎例肠旋转不良例胎龄~(±)周置管时日龄~(±)天置管时体重~(±)Kg。二、置管材料与方法本组病例全部采用拂山昊朗科技公司生产含有GA(F)单腔PICC导管的穿刺包与本院供应室统一打包消毒的新生儿PICC穿刺消毒包由具有新生儿PICC置管资质的名护士完成操作。将患儿置于暖箱或抢救台上心电监护、经皮血氧饱和度监测体表测量置管长度。操作者穿隔离衣戴无菌手套按我院置管流程规范操作。置管静脉选择为:例膝关节内侧大隐静例踝关节大隐静脉例小隐静脉例腘静脉。置管当日进行胸部与下肢X摄片定位确定尖端的位置。下肢静脉PICC置管导管尖端最佳位置:导管位于下腔静脉内、膈肌之上、右心影外cm处(T~T)即下腔静脉中上段。三、导管异位判断置管后摄胸片示PICC导管头端不在下腔静脉而进入肝静脉、肾静脉、肠系膜静脉、腹股沟静脉等其它血管内。不包括因为导管过长儿进入心房与心室或导管尖端不在最佳下腔静脉位置但仍在下腔静脉內。结果一、导管异位情况(一)不同静脉置管的异位发生情况 例在大隐静脉内盘曲例在腹股沟静脉反折下行例在复查X线侧位片后发现导管中段分别在腹腔内折返圈或圈后再行异位肝静脉例、肠系膜静脉例、肾静脉例异位于其他静脉无法将预定长度送入的例。具体见表。表不同静脉置管的异位发生情况(例) 左侧 右侧XP 置管数异位数(百分比) 置管数异位数(百分比)膝关节内侧大隐静脉() ()踝关节大隐静脉() ()小隐静脉() ()腘静脉( ()总数() ()         (二)不同体重患儿置管的异位发生情况见表。表不同体重患儿下肢PICC置管异位发生情况体重(g)置管例数异位数异位率()﹥﹤    二、例下肢PICC异位的处理方法与结果,见表。表例PICC异位的处理方法与结果异位部位异位例数处理方法结果大隐静脉在大隐静脉盘曲后再上行导管尖端位于大隐静脉腹股沟静脉腰升静脉送管困难未能置入退管见回血当CVC静脉使用天拔管继续低渗液体输液天导管尖端位于股静脉导管尖端盘旋于腰升静脉腹腔内反折退管-cm见回血后间断输液-d导管头端至上腹部静脉肝静脉退管-cm继续输液-d导管头端至肝静脉肠系膜静脉继续低渗液体输液天导管头端至肠系膜上、下静脉肾静脉继续低渗液体输液天导管头端至肾静脉        退管时双人操作操作者穿隔离衣、戴无菌手套、铺无菌巾一人持无齿无菌镊子缓慢退管一人将抽有生理盐水的ml注射器连接PICC导管接连接器端退管置预期的长度并回抽血通畅后用含有生理盐水的ml冲管固定导管。调整位置后的PICC导管不能输注高浓度药物如化疗药、营养液,因在下腔静脉外的其它血管血流量小不足以稀释高浓度的药液易导致血浆渗透压改变,血管内皮细胞因脱水而变得粗糙,血细胞易聚集成血栓及药物刺激局部静脉,使静脉痉挛收缩变硬,导致局部组织的缺血、缺氧、坏死。 原因分析与护理对策一、导管异位与静脉选择有关从表可见不同静脉置管其异位率明显不同。小隐静脉最高(左侧%右侧%)其次为腘静脉(左侧%右侧%)与踝关节大隐静脉(左侧右侧)膝关节内侧大隐静脉最低(左侧%右侧%)左下肢静脉置管异位均高于右下肢(P<)。不同静脉置管异位发生率不同与静脉解剖结构及长度有关。小隐静脉起始于足背静脉弓的外侧端在足部有多个静脉分支各分支直接或汇聚后而至小隐静脉主干常与足背静脉弓外侧端或外踝前静脉合并后经外踝后方上行蒂部小隐静脉有多个静脉瓣故最容易发生送管困难与导管异位。腘静脉由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成后注入小隐静脉故异位率低于小隐静脉。大隐静脉是下肢管径最粗、管壁最厚的浅静脉它始于足背静脉弓内侧端向上恒定地经内踝前方沿小腿内侧缘伴隐神经上行静脉瓣较少故送管容易最不易发生导管异位。郭舒文等研究表明下肢PICC置管长度的增加送管困难度也随之增加从而增加异位的发生率踝关节大隐静脉到达下腔静脉距离较膝关节内侧大隐静脉长左下肢静脉到达下腔静脉距离较右下肢长因此踝关节大隐静脉异位发生率高于膝关节内侧大隐静脉左下肢异位发生率高于右下肢。另外左、右髂总静脉与下腔静脉夹角分别为(±)度和(±)度,左侧明显大于右侧,说明下肢静脉通过髂总静脉时左侧不易进入下腔静脉因此左侧下肢PICC置管易发生异位。置管静脉的选择影响导管的异位发生率故应首选下肢膝关节内侧大隐静脉次选踝关节大隐静脉静脉最后腘静脉与小隐静脉。而左右下肢应首选右侧再选左侧。但临床工作中当下肢膝关节内侧大隐静脉与踝关节大隐静脉静脉都同时显露明显时按穿刺静脉从远端到近端选择的原则诱使穿刺者选择后者因此首选下肢膝关节内侧大隐静脉时穿刺者应具有一定的置管穿刺经验。二、导管异位与患儿的身体状况(日龄、体重、肢端血循环)有关(一)由于新生儿代谢不稳定正常的新生儿生后~日在手、足、小腿、耻骨会阴区及眼窝处易出现水肿早产儿尤为明显下肢水肿影响静脉显露不利于下肢的穿刺与送管而易导致导管异位因此新生儿水肿期不易选择下肢静脉PICC置管。(二)对于下肢血管官腔相对细长的新生儿特别是早产儿加上新生儿PICC导管为FrPICC细、软而且无导丝导引异位的发生率也会随之增加体重越低下肢静脉越细就更容易导致送管困难和导管异位。本研究表显示体重小于g的新生儿下肢静脉异位率达大于g异位率为差异有明显统计学意义(P<)因此小于g的新生儿采用下肢PICC置管要慎重考虑。(三)新生儿体温调节功能差体温易随环境温度变化而改变PICC置管前使用消毒液大面积消毒后外周静脉易因皮肤温度的降低而收缩、痉挛不仅影响静脉显露而且易导致送管困难增加异位发生率。鉴于此我们将患儿置于暖箱或辐射台置上用皮肤温控制模式调节温度将传感器探头的金属表面固定在肚脐和腹部剑状软骨之间调节温度至゜C在这种模式下暖箱或辐射台热量输出是按患儿的需要自动调节当皮肤温度低于゜C时加热器热量输出会增加使患儿加热避免皮肤温度降低而血管收缩、痉挛。消毒前对消毒液进行预热避免消毒时对皮肤的冷刺激。三、导管异位与置管长度的体表测量方法的关系PICC的置入长度决定了PICC头端的最终位置在临床上,我们通过预置管静脉在体表的投影来预测量置入的长度准确的体表测量能提高PICC导管尖端到位率减少尖端位置异常的发生但目前国内外未见最佳的下肢PICC导管尖端体表测量方法文献对体表定位后的准确率也没有相关研究报道。刘倩等研究表明体外测量长度与最佳置入长度间差值与身高、体质量等有关由于不同胎龄与体重的新生儿身长差异比较大因此新生儿行下肢PICC置管的体表测量长度不能千遍一律。我院新生儿科初期下肢PICC置管采用刘惠丽等的测量方法:患儿仰卧下肢与躯干呈一线从穿刺点至脐与剑突的中点再加cm。穿刺初期置管成功后X线定位结果例体重大于g的患儿都提示置入长度过短导管尖端距最佳的位置波动在±cm但均仍在下腔静脉內不纳入本组导管异位范围例体重g患儿提示导管尖端达到最佳的位置上下波动在±cm例小于g的患儿提示置入长度过长导管尖端距最佳的位置波动在±cm。通过一段时期的临床实践我们将体位测量的长度进行改良体重大于g的患儿在原先测量的长度上加cm体重g为原先的测量长度体重小于g在原先测量的长度上减cm。本组的改良体外测量方法是否适合于所有的早产儿有待临床的进一步研究仅供参考。四、导管异位与送管方法有关为了防导管损伤一般采用无齿镊徒手送管操作者作用力大容易造成用力不均匀及增加对血管内膜的摩擦刺激使大血管收缩痉挛导管误入静脉分支导致导管反折、弯曲发生异位快速送管可以明显增加导管异位危险性。同时穿刺肢体处于伸直状态,可以减小血管的弯曲,减小阻力,使导管易于送人。改良送管方法操作者只需用较小的力轻轻夹住导管往前送入避免送管用力过猛摩擦血管内膜使血管内膜受损出现应激性血管痉挛致送管困难。如果送入导管受阻时不要强行用力送管可以采取以下措施:①改变患儿穿刺肢体角度、体位或稍停片刻后再送管②回撤导管至回血通畅的位置后再轻轻送入导管③用抽有生理盐水的ml注射器脉冲式冲管边推进边送管起到引导作用脉冲式冲管动作必须轻柔。④热敷穿刺血管上方或用ml注射器抽取加温的生理盐水脉冲式冲管⑤用无菌剪刀修剪M水胶体敷料xcm沿着静脉的走向黏贴当操作者将导管轻轻往前送入后不放手助手立即用无菌棉花签在M水胶体敷料上面沿着血管的走向轻轻按摩促使导管往前移动⑥躁动患儿给予吸吮安慰奶嘴⑦如果上述处理仍无法送入导管可重新选择静脉穿刺。本组有例踝关节大隐静脉送管困难通过以上第④、⑤改良方法后成功送入下腔静脉例膝关节内侧大隐静脉、例腘静脉送管困难通过以上第①、②、③改良方法后成功送入下腔静脉。结论PICC导管异位可明显增加PICC其他并发症的风险如穿刺点漏液、肢体肿胀、导管脱出、静脉炎及血栓栓塞等危险情况常常导致不能完成治疗而提前拔管。下肢PICC导管异位除了与静脉选择有关外还与置管长度的外测量方法、患儿的身体状况、操作者送管技巧等因素有关。在临床实践中要根据新生儿的日龄、体重、肢端血循环、静脉暴露等情况综合考虑、合理选择静脉。一般下肢静脉PICC置管首选右侧下肢大隐静脉体重小于g的新生儿下肢静脉异位率高要慎重考虑。多数异位可以通过各种方法预防或纠正调整后尖端不在下腔静脉中上段时可以继续输液但液体的浓度选择要慎重因此置管后必须尽快摄X线片明确导管头端的位置以便及时调整从而降低患儿的痛苦与医疗费用。

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