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腰椎间盘突出的诊断问题.doc

腰椎间盘突出的诊断问题

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2019-01-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腰椎间盘突出的诊断问题doc》,可适用于医药卫生领域

腰椎间盘突出的诊断问题临床医生对体查和影像检查均要重视首先医生面对的是患者主诉症状而不是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出那还要做什么检查呢?许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊作为医生考虑的有许多问题:退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等而且要考虑其它科的疾病比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。要明确诊断是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基础上头脑中形成了初步诊断的基础上再有目的性地进行辅助检查:血液学检查、X线片、CT、甚至MRI检查。如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大那么就做腰椎CT如果CT检查结果与症状体征不相符不能解释症状体征那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到尤其对于一些游离型椎间盘突出症由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。盲目相信腰椎CT检查结果忽视详细的病史采集与体格检查而造成的误诊误治对病人增加痛苦给医生自已带来不必要的麻烦相信许多医生都会有十分深刻的教训。因此仅管新技术的发展对诊断水平的提高起着举足轻重的作用但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则还要医生干什么呢?椎间盘的解剖和生理椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成髓核主要由胶质基质组成纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分岁以前含水量分别达到和岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展岁以后含水量进一步下降。腰椎间盘突出症的发病机制腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一其退变大约开始于岁是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解聚合水减少其抵抗压力的能力降低纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化最终导致髓核突出压迫刺激脊髓、神经根产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂形成薄弱处最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发发病年龄多为中老年人可能与男性多从事体力劳动(特别是矿山井下工作)和椎间盘退行性变有关好发于L和LS椎间盘这可能与L和LS负重有关。腰椎间盘突出症的病理类型LDH分为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带下)、脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型(degeneration):多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少CT可见变形或钙化。退变型是早期改变一般不会与突出型相混。膨出型(bulging):膨出为生理退变纤维环松弛但完整髓核皱缩表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变出现反复腰痛很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄则表现为椎管狭窄症应行椎管减压。椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出~mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程如无其它病理因素膨出可不产生症状。数据显示在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达有症状的大约有需要手术者大约占有症状者中的~。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。突出型(protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出后纵韧带未破裂影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出可无症状部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解但由于纤维环裂隙愈合能力较差复发率较高。必要时需微创介入治疗。脱出型(extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂髓核突入椎管内多有明显症状体征脱出多难自愈保守治疗效果相对较差大多需要微创介入或手术治疗。游离型(seqestration):脱出髓核与相应椎间盘不连接可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状少数可出现马尾神经综合征此型常需手术椎间盘源性痛(discogenicpain)因椎间盘退变导致下腰痛根据其发生机制大体可分为椎间盘源性(discogenicetiology)和脊髓或神经根源性(myogenicorneurogenicetiology)两类区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛后者表示神经根受损多为椎间盘突出、脱出所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症但表层没有破裂没有神经根受损体征以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现T加权像显示椎间盘后方有高信号区提示纤维环后方有裂隙因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外层通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时其它相邻的椎间盘无退变造影无类似疼痛方可诊断为椎间盘源性痛。确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法近年多采用微创介入椎间盘内热疗法如经皮激光椎间盘减压术(PLDD)射频椎间盘内电热凝术(intradiscalelectrothermalIDET)或椎间盘内电热纤维环成形术(intradiscalelectrothermalannuloplastyIDETA)等。IDETA的穿刺导管可环形弯曲沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处并逐渐加温使胶原纤维收缩、变性、聚合并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅速但远期疗效有待观察。腰椎间盘突出症的保守治疗保守治疗是LDH的基本治疗方法约%的LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。保守治疗主要适用于:()年轻、初次发作或病程较短者()休息后症状可自行缓解者()X线检查无椎管狭窄者。椎间盘突出的保守治疗具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应对突出型有效率达%对膨出型有效率只有%。一般正规保守治疗~周无效应考虑采取其它方法。绝对卧床最重要。可牵引但牵引初期可加重临床不适症状要正确认识它。局部理疗热敷。非甾体止痛药物急性期可适当加用激素类药物效果较好一般天即可但现在很多人不提倡应用激素。以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。恢复期内避免体力劳动中医保守治疗首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐姿),然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平时患者练功(腰背肌训练)严重者可硬膜外麻醉激素后大推拿利水中药内服外敷腰椎间盘突出症的手术治疗手术适应证:经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH经正规保守治疗~周无缓解出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。手术禁忌证:严重心、肺、肝、肾疾病有感染病灶严重神经衰弱精神病患者保守治疗有效的患者。手术方法的选择:()开窗减压术:腰痛伴单侧下肢痛累计一个间隙者。()半椎板切除:腰痛伴单侧肢体疼痛累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。()全椎板切除:巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效需二次手术者。()关节突部分切除或关节突切除:极外侧型或合并椎管狭窄者。用标准术式治疗LDH术后仍有少数人残留腰部痛或症状加重人们常将这些表现归因于椎间盘切除后的病理改变。通过节段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦包括后路横突间融合、椎间融合和上世纪年代发展起来的椎间融合器技术(BAKCage)等目前认为融合率与临床满意率呈正相关。不过也有学者观察发现尽管融合率达而临床满意率只有。因此有作者认为坚固的融合并不一定预示着临床疗效满意常规椎间盘术后的残留症状可能还有其它原因。腰椎间盘突出症的微创介入治疗椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis):椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用溶解髓核或突出物从而缓解神经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。经皮椎间盘切吸术(percutaneouslumbardiscectomy,PLD):PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告优良率不足%且手术操作盲目性大术后复发率高疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术目前多不单独应用此技术。经皮激光椎间盘减压术(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD):操作与PLD相似利用激光产生热能使椎间盘组织气化干燥脱水减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力缓解根性症状。Choy等报告优良率%但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术且设备昂贵其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopicdiscectomy,MED):内窥镜按入路分三种类型:()后外侧经椎间孔入路椎间盘镜()前路腹腔镜()后路椎间盘镜即标准椎板间椎间盘入路适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的良好监控避免了盲目性可精确定位、适量切除和有效减压创伤小恢复快近期优良率高。但因显露局限技术要求高难度大手术难彻底远期疗效有待进一步观察。目前除常规的开放手术外微创介入治疗技术已是治疗LDH的重要手段对症状较重者效果优于保守治疗。重建技术治疗腰椎间盘突出症腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速、融合节段假关节形成等导致术后顽固性腰腿痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核技术的尝试用于延缓和逆转椎间盘退变的基因治疗策略等是治疗椎间盘疾病的新课题。附图:脊神经出椎间孔走行图颈神经是从上一椎间孔发出的如C神经是从C椎间孔发出的胸、腰神经是从下一椎间孔发出的如L神经是从L椎间孔发出的。那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢?如L椎间盘突出压迫的是从L椎间孔发出的L神经吗?不是因L神经已经从椎间孔出去了所以压迫的是L神经。一、腰椎间盘脱出症(腰神经根损害)肌力试验.腰前肌受累.故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失.趾伸肌及腓骨肌不受累故伸趾及足外翻活动无障碍。反射试验.股四头肌主要出腰神经根支配因其受累故膝腱反射减弱或消失。.小腿三头肌不受累故跟腿反射存在。感觉试验小腿及足的内侧皮肤感觉障碍二、腰椎间盘脱出症(腰神经根损害)肌力试验.趾伸肌受累故伸趾运动无力或完全障碍.胫前肌、腓骨肌不受累故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。反射试验股四头肌和小腿三头肌均不受累故膝腱及跟腱反射均存在。感觉试验小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。三、腰骶椎间盘脱出症(骶l神经根损害)肌力试验.腓骨长、短肌受累故足外翻力量减弱或完全丧失.胫前肌、趾伸肌不受累故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。反射试验.小腿三头肌受累放跟腱反射减弱或消失.股四头肌不受累故膝腱反射存在。感觉试验足外侧皮肤感觉障碍【临床表现】(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前也可二者同时发生大多有外伤史也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:放射痛沿坐骨神经传导直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰间隙突出因腰神经根受压迫产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作如咳嗽、喷嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位并屈曲患肢个别严重病例在各种体位均疼痛只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者常有间歇性跛行。(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方躯干一般向患侧弯。左:髓核突出位于神经根内前方脊柱向患侧弯如向健侧的弯则疼痛加剧右:髓核突出位于神经根外前方脊柱向健侧弯如向患侧的弯则疼痛加剧(三)脊柱活动受限 髓核突出压迫神经根使腰肌呈保护性紧张可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。(四)腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点并伴有向小腿或足部的放射痛此点对诊断有重要意义。(五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异该试验阳性无统一的度数标准应注意两侧对比。患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛系因患侧神经受牵拉引起此点对诊断有较大价值。(六)神经系统检查 腰突出(腰神经根受压)时可有膝反射减退或消失小腿内侧感觉减退。腰突出(腰神经根受压)时小腿前外侧足背感觉减退伸及第趾肌力常有减退。腰骶间突出(骶神经根受压)时小腿外后及足外侧感觉减退第、、趾肌力减退跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大或为中央型突出或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状患侧麻木区常较广泛可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状但一侧较重应注意检查鞍区感觉常有一侧减退有时两侧减退常有小便失控湿裤尿床大便秘结性功能障碍甚至两下肢部分或大部瘫痪。

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