狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意
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狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级 接触方式 暴露 医师建议 患者/监护人员签名
程度 (在相应栏目划勾)
符合以下情况之一者： 确认接触方式可靠
I级 1、 接触或喂养动物 无 则不需处理 同意（ ） 不同意（ ）
2、 完好的皮肤被舔
符合以下情况之一者：
II级 1、裸露的皮肤被轻咬 轻度 1、处理伤口 同意（ ） 不同意（ ）
2、无出血的轻微抓伤 2、接种狂犬病疫苗
或擦伤
符合以下情况之一者： 1、处理伤口
1、单处或多处贯穿性 2、注射狂犬病被动 同意（ ） 不同意（ ）
皮肤咬伤或抓伤 严重 免疫制剂（抗狂犬
III级 2、破损皮肤被舔 病血清/狂犬病人
3、开放性伤口或粘膜 免疫球蛋白）
被污染 3、 注射狂犬病疫苗 同意（ ） 不同意（ ）
【不良反应】
狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】 狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
狂犬病疫苗厂家： 批号：
针次
第1针
第2针
第3针
第4针
第5针
抗体检测日期
（请到检验科抽血）
程序接种日期
*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
狂犬病人免疫球蛋白厂家： 批号：
总量 支，尽量伤口周围浸润注射，余量 注射。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者姓名：
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
医师签字：
接种单位（盖章）：
日期： 年 月 日
本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年
浙公网安备 33021202002483