下载

1下载券

加入VIP
  • 专属下载券
  • 上传内容扩展
  • 资料优先审核
  • 免费资料无限下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 颅脑损伤的护理

颅脑损伤的护理.doc

颅脑损伤的护理

徐齐光
2017-09-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《颅脑损伤的护理doc》,可适用于综合领域

颅脑损伤的护理颅脑损伤(headinjury)指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。解剖概要、头皮的分层:)皮肤)皮下组织)帽状腱膜)帽状腱膜下层)骨膜、颅骨颅骨分为颅盖和颅低两部分均有左右对称的骨质增厚部分并形成颅腔的坚强支架。发生机制及其病理特点根据损伤特点可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤。二者在致伤因素、损伤机制和病理表现等方面具有明显差别。另外根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤二者具有不同的病理表现。本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制。颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanicaldistortion)。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。颅脑损伤的临床分型临床应用分类该方法主要应用于临床诊断以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整分为开放性颅(opencraniocerebralinjury)和闭合性颅脑损伤(closedcraniocerebralinjury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂脑脊液外流颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三者可单独或并存在。根据病情轻重分类、轻型()伤后昏迷时间O,分钟()有轻微头痛、头晕等自觉症状()神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡可伴有或无颅骨骨折。、中型()伤后昏迷时间小时以内。()有轻微的神经系统阳性体征。()体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压者。、重型()伤后昏迷小时以上意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。()有明显神经系统阳性体征。()体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。、特重型()脑原发损伤重伤后昏迷深有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。()已有晚期脑疝包括双侧瞳孔散大生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。一头皮血肿【护理措施】减轻疼痛早期冷敷以减少出血和疼痛小时后该用热敷以促进血肿吸收。预防并发症嘱病人勿用力揉搓以免增加出血。注意观察病人的体温是否正常意识状况、生命体征和瞳孔等有无变化警惕合并颅骨损伤和脑损伤。【常见护理诊断】疼痛与头皮血肿有关。潜在并发症:感染、出血性休克。二头皮裂伤【护理措施】遵医嘱应用抗菌药物预防感染、缓解疼痛。适当解释缓解病人的紧张情绪。注意头皮裂伤合并颅骨损伤的可能应注意意识状况、生命体征和瞳孔等有无变化。(【常见护理诊断】疼痛与头皮裂伤有关。潜在并发症:感染、休克。三头皮撕脱伤【护理措施】急救过程中应注意保护撕脱的头皮避免污染用无菌敷料或干净布包裹、隔水放置于有冰块的容器内随伤员一同送往医院争取清创后再植。对休克的病人在送往医院途中应保持平卧。病人制植皮后应保护植皮片不受压、不滑动以利皮瓣成活。遵医嘱应用镇痛剂缓解疼痛应用抗菌药预防感染。(【常见护理诊断】疼痛与头皮裂伤有关。潜在并发症:感染、休克。重度颅脑损伤患者的护理与观察重度颅脑损伤包括较重的颅骨骨折、脑损伤、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。患者昏迷时间长病情变化快并发症多治疗困难护理复杂死亡率高除应及时诊断和抢救治疗外还应精心合理的加强临床护理这不仅是抢救患者生命的关键也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。常规护理严密观察病情生命体征的观察:体温、脉搏、呼吸、血压的变化是反应病情变化的重要指标之一如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢多提示脑疝的早期表现。意识状态:意识的改变与脑损伤的轻重密切相关是观察脑外伤的主要表现之一在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化:检查瞳孔的变化可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大光反射消失并伴有严重意识障碍和生命体征变化常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。呼吸道的护理体位对颅脑损伤或手术的患者给予床头抬高,度头偏向一侧有利于静脉回流减轻脑水肿降低颅内压增加肺部通气量并可减少胃内容物反流呼吸道。吸痰因脑损伤而出现昏迷的病人由于舌肌松弛、舌根后坠咳嗽反射消失下气道分泌物积滞极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意除应及时吸收痰液外还应在病情稳定允许的情况下协助病人翻身叩背以利于痰液排出保持呼吸道通畅减少和预防并发症的发生。尿路感染的预防对于昏迷时间长、留置导尿的病人要经常冲洗膀胱和清洗会阴部防止逆行感染。褥疮的护理要定时为病人翻身在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者要经常更换床单、衣服保持平整、干燥。消化道的护理昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物食物应每小时由胃管注入注入食物的温度不可过高或过低过高可引起食道和胃粘膜烫伤过低则引起消化不良性腹泻。口腔及眼的护理对长期昏迷、鼻饲患者每天用~硼酸过口腔护理保持口腔清洁、湿润使病员舒适预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员角膜可因干燥而易发溃疡同时伴有结膜炎应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。高热护理由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热加重脑水肿还可加速脑脊液的分泌使颅内压增加体温如果高于会使体内各种酶类的活性下降造成脑代谢降低甚至停止降温可使脑细胞耗氧量减少降低机体代谢有利于脑细胞的恢复主要靠冬眠药物加物理降温同时给予皮质激素治疗而感染所致的发热一般来的较迟主要靠抗生素治疗辅以物理降温。输液护理在脑损伤急性期生命体征不平稳需要输液治疗通过输液进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入甘露ml要求半小时内输入否则就失去脱水意义治疗中记录小时液体出入量。神经功能恢复的护理昏迷或长期卧床病员由于活动少容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩关节日久不动也会强真而失去正常功能所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动促进肢体的血液循环增加肌肉张力防止关节挛缩帮助恢复功能也可预防下肢深部静脉血栓的形。饮食护理、不宜过饱宜进食易消化食物高压下唾液分泌减少往往有口渴感。气压较高腮腺分泌抑制愈明显胃液的反射性分泌也明显受抑制故不宜饱餐后立即进行高压氧治疗最好在餐后,h进舱进行治疗。高压氧使胃肠道平滑肌张力增强肠道内气体被压缩体积缩小肠蠕动增强气体弥散吸收增强常会引起便意进食过饱会引起舱内排便。因此护理人员除了指导病人要在治疗前一餐不要吃的过饱外还要叫病人进餐前排空二便。、不要给易产气的食物治疗当天禁食牛奶、豆类、韭菜、芹菜夏天不要喝汽水、啤酒。因为产气的食物在肠道内产气治疗减压时气体膨胀而易引起腹痛。这不仅引起病人的痛苦而且易与减压病相混淆。、营养充足膳食合理多样化蛋白质、脂肪是维持脑功能恢复的主要物质。宜选用优质蛋白质营养丰富制作细碎软易消化的食物包括:肉、鸡蛋、鱼、苹果、花生、动物内脏、核桃等食物。除了高压氧治疗前一餐其他餐可进食牛奶。此类病人每日进食还应予以粗粮、细粮、杂粮等碳水化合物的食物。在正常情况下脑组织可用脂肪分解的中间产物酮体来作为能源。但脑功能受损后酮体不能恢复其功能。因此每日膳食中必须有适量碳水化合物以保证酮体来源。每日保证进食新鲜的蔬菜、水果。包括:根茎类、叶菜类。新鲜的绿色蔬菜、水果、菠菜、胡萝卜、桔子、香蕉等含维生素丰富的食物。无机盐、微量元素人体内含量虽少但对人体健康及脑功能恢复有重要作用芝麻、海带、虾皮、黑木耳、花生、干果中含有丰富的无机盐、微量元素指导病人在饮食中增加这些食物。、注意食品的味美应注意食品感官形状、色香、味美以增加食欲烹调方法要合理避免营养素的损失。、要注意食品卫生颅脑损伤病人身体抵抗力差容易出现腹泻、痢疾等胃肠道疾病特别是夏天更不要让病人进食生冷不洁食物防止食物中毒。多做宣传家庭配合良好的进食习惯按时进餐不暴饮暴食特别是恢复期病人加上高压氧使食欲增加合理安排三餐早餐占左右中餐占晚餐占创建良好的进食环境如数人同时进餐进餐播放轻音乐等饭前后不做大运动量的康复锻炼忌强迫进食。现场抢救颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后立即对头部和全身情况的迅速认真的检查在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为:(保持呼吸道通畅:急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物调整头位为侧卧位或后仰必要时就地气管内插管或气管切开以保持呼吸道的通畅若呼吸停止或通气不足应连接简易呼吸器作辅助呼吸。(制止活动性外出血:头皮血运极丰富单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉颅骨骨折可伤及颅内静脉窦同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血维持循环功能极为重要。现场急救处理包括:()对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。()对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时可用粗丝线将头皮全层紧密缝合到达医院后需进一步处理时再拆开。()静脉窦出血现场处理比较困难在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。()对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖包扎不宜过紧以免加重脑组织损伤。以上()~()均加入录象资料显示具体过程(维持有效的循环功能:单纯颅脑损伤的病人很少出现休克往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水因此及时有效的制血快速地输血或血浆是防止休克避免循环功能衰竭的最有效的方法。(局部创面的处理:以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。(防止和处理脑疝:当患者出现昏迷及瞳孔不等大则是颅脑损伤严重的表现瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧应静推或快速静脉点滴(~分钟内)甘露醇毫升同时用速尿毫克静推后立即转送并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化转送(一)转送前的准备:(强调“急”“快”“救”的原则特别是对成批伤员的情况。(确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性及抢救药品的足够。(转送前对病情做正确的评估对途中可能发生的变化应有足够的认识和变化时的应急措施。(确保良好的通讯设施途中与目的地医院保持联系将病情和抢救信息提前告知以便目的地医院提前做好抢救准备。(二)在转送过程中应遵循以下原则:(对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救待病情有所稳定后再转送切忌仓促搬动及远道转送。(转送过程中为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息应将头转向一侧对确认无颈椎骨折者可托起颈部另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。(对于烦躁不安者可予以适当的四肢约束在引起烦躁的原因未解除前慎用镇静剂。(四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送在转送前应做适当固定以免在搬运过程中加重损伤。(陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化情况紧急时随时停车抢救处理。(到达目的医院后陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理。一、观察病情颅脑损伤病情变化快多较危重应严密观察病情并做详细记录。观察的时间和次数应根据病情而定。意识状态意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡(能叫醒)、浅昏迷(不能叫醒但压迫眶上神经有反应)和深昏迷(压迫眶上神经无反应)种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法(GCS):即对病人睁眼、言语和运动方面的反应进行计分用总分表示意识障碍程度分以下为昏迷分值越低意识障碍越重。瞳孔变化瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一对病情较重者应,分钟观察一次评估病人瞳孔的大小及对光反射。体温、脉搏、呼吸及血压动态地监测病人生命体征变化。肢体活动注意观察有无自主活动活动是否对称有无瘫痪以及瘫痪的程度等。头痛、呕吐剧烈头痛频繁呕吐常有急性颅内压增高的表现应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安应禁止使用吗啡类药物。二、卧位脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克应取头高卧位将床头抬高,cm以利静脉回流减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位。注意定时翻身。三、呼吸道护理主要是保持呼吸道通畅及时吸除口腔及气管内分泌物防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管必要时早期行气管切开术并按气管切开术后常规护理。四、维持营养及体液平衡呕吐频繁或昏迷者禁食由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。在急性期应限制液体及钠盐入量每日输入量不超过,ml以,葡萄糖溶液为主输入速度要慢而均匀,滴,分钟以防脑水肿加重。对昏迷时间较长者可用鼻饲。五、脱水疗法的护理脱水疗法常用于治疗脑水肿抢救脑疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的药物,甘露醇或,山梨醇。用法是成人每次ml静脉推注或快速滴注有:一般,分钟注完每小时可重复使用用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者禁用脱水疗法。六、冬眠疗法护理冬眠疗法是在使用冬眠药物(常用l号即氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶)的基础上进行物理降温而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温然后再停止冬眠药物使自行复温次序不可颠倒。冬眠期间不宜翻身或移动体位以防发生体位性低血压。同时应严密观察生命体征若收缩压低于kPa(mmHg)应停止给药。体温控制在,。注意维持水、电解质、酸碱平衡并加强基础护理。七、对症护理和恢复期护理对昏迷者应按昏迷进行常规护理。颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者应保持局部清洁。对留置导尿管者应按持续导尿护理等。恢复期应抓紧训练语言、肢体活动等功能锻炼可配合理疗。注意有针对性的进行心理护理。【常见护理诊断问题】、清理呼吸道无效与颅脑损伤后意识不清有关。、营养失调:低于机体需要量与颅脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。、意识障碍与颅内血肿、颅骨骨折、颅内压增高有关。、头痛与颅脑损伤有关。、有废用综合征的危险与颅脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。、焦虑与缺乏颅脑损伤相关知识、担心疾病预后有关。、、潜在并发症:颅内出血、脑疝、颅内压增高、颅内低压综合征、脑震荡后遗症、术后血肿复发。

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

评分:

/12

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利