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五十项护理操作规程8004590248.doc

五十项护理操作规程8004590248

wang小洁夏
2017-09-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《五十项护理操作规程8004590248doc》,可适用于自然科学领域

五十项护理操作规程五十项护理操作规程一、手卫生一般洗手(一)目的去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。(二)实施要点洗手指征:()直接接触患者前后。()无菌操作前后。()处理清洁或者无菌物品之前。()穿脱隔离衣前后摘手套后。()接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。()处理污染物品后。()接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。洗手要点:()正确应用六步洗手法清洗双手也可以将洗手分为七步即增加清洗手腕。()流动水下彻底冲洗然后用一次性纸巾毛巾彻底擦干或者用干手机干燥双手。()如水龙头为手拧式开关则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。(三)注意事项认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。手部不佩带戒指等饰物。应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手毛巾应当一用一消毒。手未受到患者血液、体液等物质明显污染时可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。外科手消毒(一)目的清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。将常居菌减少到最低程度。抑制微生物的快速再生。(二)实施要点外科手消毒指征:进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。操作要点:()修剪指甲、锉平甲缘清除指甲下的污垢。()流动水冲洗双手、前臂和上臂下。()取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下用无菌巾擦干。()取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下至消毒剂干燥。(三)注意事项冲洗双手时避免水溅湿衣裤。保持手指朝上将双手悬空举在胸前使水由指尖流向肘部避免倒流。使用后的海棉、刷子等应当放到指定的容器中一用一消毒。手部皮肤无破损。手部不佩带戒指、手镯等饰物。二、无菌技术无菌持物钳的使用法(一)目的取用或者传递无菌的敷料、器械等。(二)实施要点评估操作环境是否符合要求。检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。打开无菌钳包取出镊子罐置于治疗台面上。取放无菌钳时钳端闭合向下不可触及容器口边缘用后立即放回容器内。标明打开日期及时间。(三)注意事项无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品也不能夹取油纱布。取远处物品时应当连同容器一起搬移到物品旁使用。使用无菌钳时不能低于腰部。打开包后的干镊子罐、持物钳应当小时更换。戴无菌手套法(一)目的执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套以保护患者预防感染。(二)实施要点评估操作环境是否符合要求。选择尺码在无菌透明膜上注明穿刺日期。()协助患者取舒适卧位将呼叫器放置于病人可及位置。()观察患者情况。()封管时消毒肝素帽或者正压接头用毫升肝素盐水正压封管。指导患者:()向患者解释使用静脉留置针目的和作用。()告知患者注意保护使用留置针的肢体不输液时也尽量避免肢体下垂姿势以免由于重力作用造成回血堵塞导管。(三)注意事项更换透明贴膜后也要记录当时穿刺日期。静脉套管针保留时间可参照使用说明。每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿询问病人有关情况发现异常时及时拔除导管给予处理。十七、静脉采血技术(一)目的为患者采集、留取静脉血标本。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备例如是否空腹等。()评估患者局部皮肤及血管情况。操作原则:()核对医嘱,做好准备。()协助患者做好准备取舒适体位。()选择患者适宜的穿刺部位按照无菌技术原则进行穿刺。()采集适量血液后松止血带。()按要求正确处理血标本。指导患者:()按照检验的要求指导患者采血前做好准备。()采血后指导患者采取正确按压方法。(三)注意事项若患者正在进行静脉输液、输血不宜在同侧手臂采血。在采血过程中应当避免导致溶血的因素。需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀。十八、静脉注射法(一)目的不宜口服及肌内注射的药物通过静脉注射迅速发挥药效。通过静脉注入用于诊断性检查的药物。(二)实施要点评估患者:()询问患者的身体状况向患者解释取得患者的配合。()评估患者局部皮肤、血管状况。操作要点:()核对医嘱做好准备。()携用物至患者旁帮助患者做好准备取舒适体位。()按无菌操作原则抽取药液排尽空气。()选择患者合适的血管紧止血带按照无菌技术原则穿刺成功后松止血带缓慢注入药液。()注射过程中观察患者局部和全身反应。()注射完毕后迅速拔针按压穿刺点。指导患者:()向患者解释注射的目的及注意事项。()告知患者可能发生的反应如有不适及时告诉医护人员。(三)注意事项对需要长期静脉给药的患者应当保护血管由远心端至近心端选择血管穿刺。注射过程中随时观察患者的反应。静脉注射有强烈刺激性的药物时应当防止因药物外渗而发生组织坏死。十九、经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理技术(一)目的为患者提供中、长期的静脉输液治疗。静脉输注高渗性、有刺激性的药物如化疗、胃肠外营养(PN)等。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。()评估患者局部皮肤组织及血管情况。()由医生负责与患者签署知情同意书。PICC置管操作要点:()做好准备,保证严格的无菌操作环境。()选择合适的静脉:在预期穿刺部位以上扎止血带。评估病人的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管。松开止血带。()测量定位:测量导管尖端所在的位置测量时手臂外展o。上腔静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。锁骨下静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹再减去厘米。测量上臂中段周径(臂围基础值):以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。()建立无菌区:打开PICC无菌包带手套。应用无菌技术准备肝素帽、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在患者手臂下。()消毒穿刺点:按照无菌原则消毒穿刺点范围穿刺点上下厘米两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。穿无菌手术衣更换手套。铺孔巾及治疗巾扩大无菌区。()预冲导管。()扎止血带,实施静脉穿刺:穿刺进针角度约为度直刺血管一旦有回血立即放低穿刺角度推入导入针确保导入鞘管的尖端也处于静脉内再送套管。()从导引套管内取出穿刺针:松开止血带。左手食指固定导入鞘避免移位。中指轻压在套管尖端所处的血管上减少血液流出。从导入鞘管中抽出穿刺针。()置入PICC导管:将导管逐渐送入静脉用力要均匀缓慢。()退出导引套管:当导管置入预计长度时即可退出导入鞘。指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管使其远离穿刺部位。()撤出导引钢丝:一手固定导管一手移去导丝移去导丝时动作要轻柔。()确定回血和封管:用生理盐水注射器抽吸回血并注入生理盐水确定是否通畅。连接肝素帽或者正压接头。用肝素盐水正压封管。()清理穿刺点固定导管覆盖无菌敷料:将体外导管放置呈“s”状弯曲。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血并注意不要盖住穿刺点。覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位加压粘贴。在衬纸上标明穿刺的日期。()通过X线拍片确定导管尖端位置。PICC置管后的护理要点:()置管术后小时内更换贴膜并观察局部出血情况以后酌情每周更换次。更换贴膜时护士应当严格无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。()定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。()每次输液后封管时不要抽回血用毫升以上注射器抽吸生理盐水毫升以脉冲方式进行冲管并正压封管。当导管发生堵塞时可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快严禁将血块推入血管。()治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗更换贴膜、正压接头。()密切观察患者状况,发生感染时应当及时处理或者拔管。指导患者:()向患者做好解释工作使患者放松确保穿刺时静脉的最佳状态。()告知患者保持局部清洁干燥不要擅自撕下贴膜,贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。()告知患者避免使用带有PICC一侧手臂过度活动避免置管部位污染。(三)注意事项穿刺时注意事项:()穿刺前应当了解患者静脉情况避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。()注意避免穿刺过深而损伤神经避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。()对有出血倾向的患者要进行加压止血。穿刺后护理注意事项:()输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后应当以等渗液体冲管防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。()可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。()严禁使用小于毫升注射器否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。()护士为PICC置管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作技术。()尽量避免在置管侧肢体测量血压。二十、动脉血标本的采集技术(一)目的采集动脉血进行血气分析判断患者氧合情况为治疗提供依据。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者身体状况了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置。()向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法取得患者配合。()评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。操作要点()核对医嘱做好准备。()携用物至患者旁核对后协助患者取舒适体位暴露穿刺部位。()先抽取少量肝素湿润注射器后排尽。(或者使用专用血气针)。()消毒穿刺部位确定动脉及走向后迅速进针动脉血自动顶入血气针内一般需要毫升左右。()拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气。()将血气针轻轻转动使血液与肝素充分混匀立即送检。()使患者垂直按压穿刺部位分钟。指导患者()指导患者抽取血气时尽量放松平静呼吸避免影响血气分析结果。()告知患者正确按压穿刺点并保持穿刺点清洁、干燥。(三)注意事项消毒面积应较静脉穿刺大严格执行无菌操作技术预防感染。患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。若患者饮热水、洗澡、运动需休息分钟后再取血避免影响检查结果。做血气分析时注射器内勿有空气。标本应当立即送检以免影响结果。有出血倾向的患者慎用。二十一、肌内注射技术(一)目的通过肌内注射给予患者实施药物治疗。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者身体状况向患者解释取得患者配合。()了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。操作要点:()核对医嘱做好准备。()携用物至患者旁帮助患者做好准备取合适体位,为患者进行遮挡暴露注射部位。()按照无菌操作原则抽取药液排尽空气,消毒注射部位皮肤进行注射。()推注药液时观察患者反应。指导患者:()告知患者注射时勿紧张肌肉放松使药液顺利进入肌组织利于药液的吸收。()告知患者所注射的药物及注意事项。三、注意事项需要两种药物同时注射时应注意配伍禁忌。选择合适的注射部位避免刺伤神经和血管无回血时方可注射。注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。对经常注射的患者应当更换注射部位。注射时切勿将针梗全部刺入以防针梗从根部折断。二十二、皮内注射技术(一)目的用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。(二)实施要点(评估患者:()询问、了解患者身体状况向患者解释取得患者配合。()询问患者药物过敏史观察患者局部皮肤状况。(操作要点:()核对医嘱,做好准备。()携用物至患者旁核对患者后帮助患者取舒适体位。()按无菌操作原则抽取药液选择适当注射部位消毒注射部位皮肤进行注射。()对做皮试的患者按规定时间由两名护士观察结果。指导患者:向患者解释操作目的及配合、注意事项。(三)注意事项如患者对皮试药物有过敏史禁止皮试。皮试药液要现用现配剂量要准确并备肾上腺素等抢救药品及物品。皮试结果阳性时应告知医师、患者及家属并予注明。二十三、皮下注射技术(一)目的通过皮下注射给予药物多用于局部麻醉和胰岛素治疗。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者身体状况向患者解释取得患者配合。()了解患者有无药物过敏史及注射部位状况。操作要点:()核对医嘱,做好准备。()携用物至患者旁核对患者帮助患者取舒适体位。()选择并暴露合适的注射部位,按无菌操作原则抽取药液,消毒注射部位皮肤实施注射。()注射完毕以棉球轻压针刺处快速拔针。()观察患者用药反应。指导患者:()向患者解释操作目的及配合、注意事项。()皮下注射胰岛素时告知患者注射后分钟开始进食以免因注射时间过长而造成患者低血糖。三、注意事项尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。经常注射者应每次更换注射部位。二十四、物理降温法(一)目的为高热患者降温。为患者实施局部消肿减轻充血和出血限制炎症扩散减轻疼痛。为患者实施头部降温防止脑水肿并可降低脑细胞的代谢减少其需氧量提高脑细胞对缺氧的耐受性。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者身体状况。()了解患者局部组织状态皮肤情况。()向患者解释取得患者配合。操作要点:()核对医嘱核对患者后进行环境准备关闭门窗保证室内温度适宜为患者进行遮挡。()实施冰袋降温操作要点:取去冰棱角的冰块适量装入冰袋放置于患者所需部位,观察局部血液循环和体温变化情况。()实施冰帽降温操作要点:取去冰棱角的冰块适量装入冰帽放置于患者头部观察局部血液循环和体温变化情况。()实施冷湿敷降温操作要点:将敷布按正确方法敷于所需部位按要求更换敷布并观察局部皮肤颜色和体温变化。()实施温水乙醇擦浴降温操作要点:帮助患者暴露擦浴部位头部置冰袋足底部置热水袋按正确方法及顺序擦浴擦拭完毕半小时后测量体温。指导患者:()告知患者物理降温的目的及有关配合事项。()告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。()指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法避免捂盖。()告知患者在软组织扭伤、挫伤小时内禁忌使用热疗。(三)注意事项随时观察患者病情变化及体温变化情况。随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。观察患者皮肤状况严格交接班制度如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时应立即停止使用防止冻伤发生。物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。用冰帽时应当保护患者耳部防止发生冻伤。二十五、心肺复苏基本生命支持术(一)目的以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识抢救发生突然、意外死亡的患者。(二)实施要点评估患者:()判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助。()判断患者呼吸:通过看、听、感觉(看:胸部有无起伏听:有无呼吸音感觉:有无气流逸出。)三步骤来完成判断时间为秒钟无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。()判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位)旁开两指至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为秒钟。如无颈动脉搏动应立即进行胸外按压。操作要点:()开放气道:将床放平如果是软床胸下需垫胸外按压板将患者放置于仰卧位。如有明确呼吸道分泌物应当清理患者呼吸道取下活动义齿。开放气道采用仰头抬颏法。()人工呼吸:口对口人工呼吸:送气时捏住患者鼻子呼气时松开送气时间为秒见胸廓抬起即可。应用简易呼吸器:将简易呼吸器连接氧气氧流量升分一手以“EC”手法固定面罩另一手挤压简易呼吸器每次送气毫升频率次分。()胸外按压:按压部位:胸骨中下处。按压手法:一手掌根部放于按压部位另一手平行重叠于此手背上手指并拢只以掌根部接触按压部位双臂位于患者胸骨的正上方双肘关节伸直利用上身重量垂直下压。按压幅度:使胸骨下陷厘米而后迅速放松反复进行。按压时间:放松时间=:。按压频率:次分。胸外按压:人工呼吸=:。操作个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸秒钟如已恢复进行进一步生命支持如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复继续上述操作个循环后再次判断直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。(三)注意事项人工呼吸时送气量不宜过大以免引起患者胃部胀气。胸外按压时要确保足够的频率及深度尽可能不中断胸外按压每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹以保证心脏得到充分的血液回流。胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上并与患者身体长轴垂直。按压时手掌掌根不能离开胸壁。二十六、经鼻口腔吸痰法(一)目的清除患者呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。(二)实施要点评估患者:()了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。()患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。()对清醒患者应当进行解释取得患者配合。操作要点:()做好准备,携物品至患者旁核对患者,帮助患者取合适体位。()连接导管接通电源打开开关检查吸引器性能调节合适的负压。()检查患者口腔取下活动义齿。()连接吸痰管滑润冲洗吸痰管。()插管深度适宜吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。()如果经口腔吸痰告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口吸痰方法同清醒患者吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。()清洁患者的口鼻帮助患者恢复舒适体位。指导患者:()如果患者清醒安抚患者不要紧张指导其自主咳嗽。()告知患者适当饮水以利痰液排除。(三)注意事项按照无菌操作原则插管动作轻柔敏捷。吸痰前后应当给予高流量吸氧吸痰时间不宜超过秒如痰液较多需要再次吸引,分钟患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。应间隔如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时应当立即停止吸痰,休息后再吸。观察患者痰液性状、颜色、量。二十七、经气管插管气管切开吸痰法(一)目的保持患者呼吸道通畅保证有效的通气。(二)实施要点评估患者:()了解患者病情、意识状态。()了解呼吸机参数设置情况。()对清醒患者应当进行解释,取得患者配合操作要点:()做好准备,携物品至患者旁核对患者。()将呼吸机的氧浓度调至给予患者纯氧分钟以防止吸痰造成的低氧血症。()接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置调节压力(成人为mmHg)()打开冲洗水瓶。()撕开吸痰管外包装前端一只手戴无菌手套将吸痰管抽出并盘绕在手中根部与负压管相连。()非无菌手断开呼吸机与气管导管将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管吸痰管遇阻力略上提后加负压边上提边旋转边吸引避免在气管内上下提插。()吸痰结束后立即接呼吸机通气给予患者的纯氧分钟待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。()冲洗吸痰管和负压吸引管如需再次吸痰应重新更换吸痰管。()吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。()协助患者取安全、舒适体位。(三)注意事项操作动作应轻柔、准确、快速每次吸痰时间不超过秒连续吸痰不得超过次吸痰间隔予以纯氧吸入。注意吸痰管插入是否顺利遇到阻力时应分析原因不可粗暴盲插。吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的,负压不可过大进吸痰管时不可给予负压以免损伤患者气道。注意保持呼吸机接头不被污染戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用不能混用。吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。二十八、心电监测技术(一)目的监测患者心率、心律变化。(二)实施要点评估要点:()评估患者病情、意识状态。()评估患者皮肤状况。()对清醒患者告知监测目的及方法取得患者合作。()评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。操作要点:()检查监测仪功能及导线连接是否正常。()清洁患者皮肤保证电极与皮肤表面接触良好。()将电极片连接至监测仪导联线上按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置避开伤口必要时应当避开除颤部位。()选择导联保证监测波形清晰、无干扰设置相应合理的报警界限。指导患者:()告知患者不要自行移动或者摘除电极片。()告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机以免干扰监测波形。()指导患者学会观察电极片周围皮肤情况如有痒痛感及时告诉医护人员。(三)注意事项根据患者病情协助患者取平卧位或者半卧位密切观察心电图波形及时处理干扰和电极脱落。每日定时回顾患者小时心电监测情况必要时记录。正确设定报警界限不能关闭报警声音。定期观察患者粘贴电极片处的皮肤定时更换电极片和电极片位置。对躁动患者,应当固定好电极和导线避免电极脱位以及导线打折缠绕。停机时先向患者说明取得合作后关机断开电源。二十九、血氧饱和度监测技术(一)目的监测患者机体组织缺氧状况。(二)实施要点评估患者:()了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。()向患者解释监测目的及方法取得患者合作。()评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。()评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。操作要点:()准备好脉搏血氧饱和度监测仪或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接检测仪器功能是否完好。()清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。()将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处使其光源透过局部组织保证接触良好。()根据患者病情调整波幅及报警界限。指导患者:()告知患者不可随意摘取传感器。()告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机以免干扰监测波形。(三)注意事项观察监测结果发现异常及时报告医师。下列情况可以影响监测结果:患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。注意为患者保暖患者体温过低时,采取保暖措施。观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况定时更换传感器位置三十、输液泵微量泵的使用技术(一)目的准确控制输液速度使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。(二)实施要点评估患者:()了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。()评估患者注射部位的皮肤及血管情况。操作要点:()核对医嘱做好准备。()安全准确地放置输液泵。()正确安装管路于输液泵并与患者输液器连接。()按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。()使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。指导患者:()告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。()告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。()告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵以保证用药安全。()告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。(三)注意事项正确设定输液速度及其他必需参数防止设定错误延误治疗。护士随时查看输液泵的工作状态及时排除报警、故障防止液体输入失控。注意观察穿刺部位皮肤情况防止发生液体外渗出现外渗及时给予相应处理。三十一、除颤技术(一)目的纠正患者心律失常。(二)实施要点评估要点:了解患者病情状况评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。操作要点:()迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。()监测患者心律。()在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布涂抹均匀。()确认电复律方式为非同步方式能量选择正确。()电极板位置安放正确电极板与皮肤紧密接触,压力适当。()再次观察心电示波确实需要除颤充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。(三)注意事项除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器应注意避开起搏器部位至少厘米。除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。操作者身体不能与患者接触不能与金属类物品接触。动作迅速准确。保持除颤器完好备用。三十二、轴线翻身法(一)目的协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。预防脊椎再损伤及关节脱位。预防压疮增加患者舒适感。(二)实施要点评估患者:()了解患者病情、意识状态及配合能力。()观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。操作要点:()核对患者帮助患者移去枕头松开被尾。()三位操作者站于患者同侧将患者平移至操作者同侧床旁。()患者有颈椎损伤时一操作者固定患者头部沿纵轴向上略加牵引使头、颈随躯干一起缓慢移动第二操作者将双手分别置于肩部、腰部第三操作者将双手分别置于腰部、臀部使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时可由两位操作者完成轴线翻身。()将一软枕放于患者背部支持身体另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。指导患者:告知患者翻身的目的和方法以取得患者的配合。(三)注意事项翻转患者时应注意保持脊椎平直以维持脊柱的正确生理弯度避免由于躯干扭曲加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过度避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。患者有颈椎损伤时勿扭曲或旋转病人的头部以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。翻身时注意为患者保暖并防止坠床。准确记录翻身时间。三十三、患者搬运法协助患者移向床头法(一)目的帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头使患者舒适。(二)实施要点评估患者:()了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。()了解患者有无约束、各种管路情况。()对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。操作要点:()一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头将枕头横立于床头避免撞伤患者使患者仰卧屈膝双手握住床头板双脚蹬床面护士用手稳住患者双脚同时在臀部提供助力使其上移放回枕头抬高床头整理床单位。()两人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头将枕头横立于床头避免撞伤患者护士两人分别站在床的两侧交叉托住患者颈、肩及腰臀部两人同时用力协调地将患者抬起移向床头亦可两人同侧一人托住颈、肩及腰部另一人托住臀部及腘窝同时抬起患者移向床头放回枕头抬高床头整理床单位。(指导患者:()告知患者操作目的、方法取得配合。()指导患者与护士同时用力。(三)注意事项注意遵循节力原则。护士动作轻稳避免对患者的拉、拽等动作防止关节脱位使患者舒适、安全。协助患者由床上移至平车法(一)目的运送不能下床的患者。(二)实施要点评估患者:()了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。()了解患者有无约束、各种管路情况。()对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。操作要点:()挪动法:适用于能在床上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅松开盖被帮助患者移向床边平车与床平行并紧靠床边将盖被平铺于平车上护士抵住平车帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动(从平车移回床上时先助患者移动下肢、臀部再移动上身)为患者盖好被使患者舒适。()一人法:适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是:将平车推至床尾使平车头端与床尾成钝角固定平车松开盖被协助患者穿衣将盖被铺于平车上患者移至床边协助患者屈膝一臂自患者腋下伸至肩部外侧一臂伸入患者大腿下将患者双臂交叉于搬运者颈后托起患者移步转身将患者轻放于平车上为患者盖好被。()两人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾使平车头端与床尾成钝角固定平车松开盖被协助患者穿衣将盖被平铺于平车上二人站于床同侧将患者移至床边一名护士一手托住患者颈肩部另一手托住患者腰部另一名护士一手托住患者臀部另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜两名护士同时合力抬起患者移步转向平车将患者轻放于平车上为患者盖好被。()三人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾使平车头端与床尾成钝角固定平车松开盖被协助患者穿衣将盖被平铺于平车上三人站于床同侧将患者移至床边一名护士托住患者头、肩胛部另一名护士托住患者背部、臀部第三名护士托住患者腘窝、小腿部三人同时抬起使患者身体稍向护士倾斜同时移步转向平车将患者轻放于平车上为患者盖好被。()四人法:适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是:移开床旁桌、椅推平车与床平行并紧靠床边在患者腰、臀下铺中单一名护士站于床头托住患者头及颈肩部第二名护士站于床尾托住患者两腿第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧紧握中单四角四人合力同时抬起患者轻放于平车上为患者盖好被患者从平车返回病床时则反向移动。()“过床易”使用法:适用于不能自行活动的患者。具体方法是:移开床旁桌、椅推平车与床平行并紧靠床边平车与床的平面处于同一水平固定平车护士分别站于平车与床的两侧并抵住站于床侧护士协助患者向床侧翻身将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一向斜上方度轻推患者站于车侧护士向斜上方度轻拉协助患者移向平车待患者上平车后协助患者向车侧翻身将“过床易”从患者身下取出。指导患者:()告知患者操作的目的、方法以取得配合。()告知患者配合移动时的注意事项(三)注意事项:搬运患者时动作轻稳协调一致确保患者安全、舒适。尽量使患者靠近搬运者已达到节力。将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适。推车时车速适宜。护士站于患者头侧以观察病情,下坡时应使患者头部在高处一端。对骨折患者,应在平车上垫木板并固定好骨折部位再搬运。在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。三十四、患者约束法(一)目的对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动确保患者安全保证治疗、护理顺利进行。防止患儿过度活动以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。(二)实施要点评估患者:()评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。()评估需要使用保护具的种类和时间。()向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。操作要点:()肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部用棉垫包裹腕部或踝部将保护带打成双套结套在棉垫外稍拉紧使之不松脱将保护带系于两侧床缘为患者盖好被整理床单位及用物。()肩部约束法:暴露患者双肩将患者双侧腋下垫棉垫将保护带置于患者双肩下双侧分别穿过病人腋下在背部交叉后分别固定于床头为患者盖好被整理床单位及用物。()全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部至踝部的长度将患儿放于中间用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧自患儿腋窝下掖于身下再将大单的另一侧包裹手臂及身体后紧掖于靠护士一侧身下如患儿过分活动可用绷带系好。指导患者:()告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性征得同意方可使用。护士将随时观察约束局部皮肤有()告知患者和家属实施约束中,无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况定时松解。()指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位保持适当的活动度。(三)注意事项实施约束时,将患者肢体处于功能位约束带松紧适宜以能伸进一、二手指为原则。密切观察约束部位的皮肤状况。保护性约束属制动措施使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后应及时解除约束。需较长时间约束者每小时松解约束带次并活动肢体,并协助患者翻身。准确记录并交接班包括约束的原因、时间约束带的数目约束部位约束部位皮肤状况解除约束时间等。三十五、痰标本采集法(一)目的根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者身体状况向患者解释取得配合。()观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况。操作要点:()核对医嘱做好准备。()指导或者帮助患者按要求排痰。()为人工辅助呼吸者吸痰时要带无菌手套将痰液收集器连接在负压吸引器上正确留取标本。()注明标本留取时间并按照要求送检。指导要点:()告知患者检查目的、采集方法、采集时间。()指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口然后深吸气用力咳出第一口痰留于容器中。()告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。(三)注意事项护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。应及时送检。患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,留取小时痰液时要注明起止时间。三十六、咽拭子标本采集法(一)目的取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。(二)实施要点评估患者:()了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。()向患者解释,取得配合。操作要点:()核对医嘱,做好准备。()让患者用清水漱口然后让患者张口发“啊”音必要时使用压舌板。()取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。()试管口在酒精灯火焰上部消毒。()将拭子插入试管中塞紧瓶塞。()注明标本留取时间及时送检。指导患者:告知患者检查目的、采集方法、采集时间。(三)注意事项操作过程中应注意瓶口消毒保持容器无菌。最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。三十七、洗胃技术(一)目的通过实施洗胃抢救中毒患者清除胃内容物减少毒物吸收利用不同的灌洗液中和解毒。减轻胃粘膜水肿,预防感染。(二)实施要点评估患者:()了解患者病情安抚患者取得患者合作。()对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。()评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。操作要点:()口服洗胃法:患者取坐位取下患者活动性义齿将一次性围裙围至患者胸前水桶放于患者面前用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐遵医嘱留取毒物标本送检协助患者每次饮洗胃液,毫升用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐如此反复进行直至洗出液水清、嗅之无味为止。()自动洗胃机洗胃法:连接洗胃机并打开电源患者取左侧卧位昏迷者取去枕平卧位头偏向一侧取下患者活动性义齿取一次性围裙围于胸前置弯盘及纱布于口角旁润滑胃管据患者情况选择胃管插入的深度确定胃管在胃内后遵医嘱留取毒物标本送检连接洗胃机管道调节参数每次注入洗胃液,毫升洗胃过程中密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。(三)注意事项插管时动作要轻快切勿损伤患者食管及误入气管。患者中毒物质不明时及时抽取胃内容物送检应用温开水或生理盐水洗胃。患者洗胃过程中出现血性液体立即停止洗胃。幽门梗阻患者,洗胃宜在饭后小时或者空腹时进行并记录胃内潴留量以了解梗阻情况供补液参考。吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者切忌洗胃以免造成胃穿孔。及时准确记录灌注液名称、液量洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。(保证洗胃机性能处于备用状态。三十八、"T"管引流护理(一)目的防止患者发生胆道逆行感染。通过日常护理保证引流的有效性。观察胆汁的量、颜色、性质。(二)实施要点评估患者:()询问、了解患者病情。()评估患者“T”管引流情况。操作要点:()做好准备,协助患者摆好体位暴露“T”管及右腹壁注意遮挡患者。()将固定于腹壁外的“T”管连接引流袋引流袋应低于“T”管引流口平面。()维持有效引流引流管勿打折、勿弯曲嘱病人保持有效体位即平卧时引流管应低于腋中线站立或活动时不可高于腹部引流口平面防止引流液逆流。()观察胆汁颜色、性质、量并记录。()根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处的下方用止血钳夹住引流管近端将新引流袋检查后挂于床边出口处拧紧一手捏住引流管一手捏住引流袋自接口处断开将旧引流袋放于医用垃圾袋中消毒引流管口周围将新的引流袋与引流管连接牢固观察有无引流液引出并妥善固定。()“T”管拔除后局部伤口以凡士林纱布堵塞日会自行封闭观察伤口渗出情况体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。指导患者:()告知患者放置或者更换引流袋的注意事项()指导患者在身体活动过程中保护“T”管。(三)注意事项严格执行无菌操作保持胆道引流管通畅。妥善固定好管路操作时防止牵拉以防“T”管脱落。保护患者引流口周围皮肤局部涂氧化锌软膏防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。三十九、造口护理技术(一)目的保持造口周围皮肤的清洁。帮助患者掌握护理造口的方法。(二)实施,评估患者:(,)评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度。(,)评估患者造口的功能状况及心理接受程度。(,)评估患者自理程度:决定给予护理的方式。(,)观察造口类型及造口情况。,操作要点:(,)协助患者取舒适卧位必要时使用屏风遮挡。(,)由上向下撕离已用的造口袋并观察内容物。(,)温水清洁造口及周围皮肤并观察周围皮肤及造口的情况。(,)用造口量度表量度造口的大小、形状。(,)绘线做记号。(,)沿记号修剪造口袋底盘必要时可涂防漏膏、保护膜。(,)撕去粘贴面上的纸按照造口位置由下而上将造口袋贴上夹好便袋夹。,指导患者:(,)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性强调患者学会操作的必要性。(,)向其介绍造口特点以减轻恐惧感引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。(三)注意事项,护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。,更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。,撕离造口袋时注意保护皮肤防止皮肤损伤。,注意造口与伤口距离保护伤口防止污染伤口。贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。造口袋裁剪时与实际造口方向相反不规则造口要注意裁剪方向。造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙(毫米)缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书如使用防漏膏应当按压底盘分钟。教会患者观察造口周围皮肤的血运情况并定期手扩造口防止造口狭窄。四十、膀胱冲洗护理(一)目的使尿液引流通畅。治疗某些膀胱疾病。清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物预防膀胱感染。前列腺及膀胱手术后预防血块形成。(二)实施要点评估患者:()评估患者病情、自理能力及合作情况等。()评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感是否排尽尿液及尿管通畅情况。操作要点:()备齐用物床旁核对取得患者合作。()洗手戴口罩。()将膀胱冲洗液悬挂在输液架上将冲洗管与冲洗液连接Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。()打开冲洗管夹闭尿袋根据医嘱调节冲洗速度。()夹闭冲洗管打开尿袋排出冲洗液。如此反复进行。()在持续冲洗过程中观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量膀胱有无憋胀感。()冲洗完毕取下冲洗管消毒导尿管口接尿袋妥善固定位置低于膀胱以利引流尿液。()协助患者取舒适卧位整理床单位。(三)注意事项严格执行无菌操作防止医源性感染。冲洗时若患者感觉不适应减缓冲洗速度及量必要时停止冲洗密切观察若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时应停止冲洗通知医生处理。冲洗时冲洗液瓶内液面距床面约厘米以便产生一定的压力利于液体流入冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为滴分钟如果滴入药液须在膀胱内保留分钟后再引流出体外或根据需要延长保留时间。寒冷气候冲洗液应加温至左右以防冷水刺激膀胱引起膀胱痉挛。冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。四十一、脑室引流管的护理(一)目的保持引流通畅。防止逆行感染。便于观察脑室引流液性状、颜色、量。(二)实施要点评估患者:()评估患者病情、生命体征。()询问患者有无头痛等主观感受。操作要点:()备齐用物床旁核对向患者解释、取得合作。()洗手戴口罩。()观察意识、瞳孔、生命体征的变化。()严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。()保持引流通畅穿刺部位干燥引流系统的密闭性。()引流袋悬挂高度应当高于脑平面,厘米以维持正常颅内压。()每日更换头部无菌治疗垫巾并在无菌操作下更换引流袋。()患者体位舒适。()整理物品、洗手、记录。指导患者:()患者按要求卧位。()引流袋位置不能随意移动。()保持伤口敷料清洁不可抓挠伤口(三)注意事项患者头枕无菌治疗巾。搬动患者时先夹毕引流管待患者安置稳定后再打开引流管。翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。精神症状、意识障碍者应适当约束。引流不畅时告知医师。四十二、胸腔闭式引流管的护理(一)目的保持引流通畅维持胸腔内压力。防止逆行感染。便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。(二)实施要点评估患者:()评估患者病情、生命体征。()评估胸腔引流情况。操作要点:()备齐用物核对患者解释目的取得合作(注:水封瓶准备:要在瓶内注入外用盐水注水量以水柱波动厘米为宜在引流瓶的水平线上注明日期及水量。)()洗手戴口罩。()用两把止血钳双重加闭引流管。()消毒引流管连接口并与负压引流筒或水封瓶连接。()观察引流是否通畅。()将引流瓶放于安全处保持引流瓶低于胸腔厘米。()整理用物洗手记录引流液的性质、量及患者反应。指导患者:()嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。()拔除引流管前嘱患者深吸气然后摒住以免拔出引流管时管端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。(三)注意事项术后患者若血压平稳应取半卧位以利引流。水封瓶应位于胸部以下不可倒转维持引流系统密闭接头牢固固定。保持引流管长度适宜翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。保持引流管通畅注意观察引流液的量、颜色、性质并作好记录。如引流液量增多及时通知医师。更换引流瓶时应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密切勿漏气。操作时严格无菌操作。搬动患者时应注意保持引流瓶低于胸膜腔。拔除引流管后小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液如有变化要及时报告医师处理。四十三、产时会阴消毒技术(一)目的为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。(二)实施要点(评估要点:()核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。()检查会阴清洁度及外阴皮肤情况做好操作前的解释工作。()如为孕妇了解孕周及产程开始情况阴道流血、流液情况。操作要点:()患者取外展屈膝位或者膀胱截石位卧位合适。()清洁:消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗擦洗会阴。()消毒:第一遍消毒:用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大阴唇阴阜左右大腿内侧上处肛周肛门。根据需要第二遍消毒:更换持物钳同法擦洗步骤同上。()消毒后根据需要以生理盐水冲洗会阴将无菌治疗巾置于臀下。指导要点:()告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。()嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。()告知患者双手不能触碰消毒区域。(三)注意事项:消毒原则:由内向外,自上而下。操作过程中注意遮挡患者给予保暖,避免受凉。进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。操作中注意无菌原则。四十四、早产儿暖箱的应用(一)目的为患儿提供适宜的温度和湿度环境保持体温稳定。提高早产儿的成活率。(二)操作要点评估患儿了解患儿状况包括体重等告知家长应用暖箱治疗的必要性。操作要点()暖箱应用前核对患儿姓名、床号。()患儿入箱前备好暖箱检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度保持在之间。()根据患儿体重设定暖箱温度一般体重在克者,暖箱温度在体重在克者暖箱温度在体重克者暖箱温度宜在。监测患儿体温一般在之间。()预防交叉感染。每日清洁暖箱更换水槽中蒸馏水。()各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行避免过多搬动刺激患儿如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时应注意保暖。()密切观察患儿生命体征变化注意面色、呼吸、心率、体温等做好记录。密切观察箱温和使用情况严格交接班发现问题及时妥善处理。(三)注意事项严格交接班。暖箱应避免阳光直射冬季避开热源及冷空气对流处。使用暖箱时室温不宜过低以免暖箱大量散热。使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常出现报警要及时查找原因并予处理必要时切断电源请专业人员进行维修。在使用中严格执行操作规程以保证安全。长期使用暖箱的患儿每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌学监测。四十五、光照疗法(一)目的应用光照疗法治疗新生儿高胆红素血症降低血清胆红素浓度。(二)实施要点评估患儿:了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况告知患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。操作要点:()核对患儿姓名、床号。()备好光疗箱检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在冬季温度保持在夏季保持在。()患儿入箱前予裸露清洁皮肤剪指甲戴眼罩遮盖会阴测体温、体重并记录。记录入箱时间及灯管开启时间。()患儿入箱后单面疗法每小时翻身一次小时测体温一次观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。()光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时及时与医师联系妥善处理。()患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。(三)注意事项严格交接班。患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落注意皮肤有无破损。注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉防止降低光疗效果。患儿光疗时如体温高于度或者低于度应暂时停止光疗。光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B缺乏、低血钙、贫血、青铜症等注意监护。灯管使用小时后光能量输出减弱小时后减弱因此灯管使用小时必须更换。保持灯管及反射板的清洁每日擦拭防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高光疗箱最好放于空调病室内。四十六、新生儿脐部护理技术(一)目的保持脐部清洁预防新生儿脐炎的发生。(二)实施要点评估患儿:查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。操作要点:()暴露脐部环形消毒脐带根部。()一般情况不宜包裹保持干燥使其易于脱落。()发现异常遵医嘱给予处理。(三)注意事项脐部护理时应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物发现异常及时报告医生。脐带未脱落前勿强行剥落结扎线如有脱落应重新结扎。脐带应每日护理一次直至脱落。四十七、听诊胎心音技术(一)目的了解胎心音是否正常了解胎儿在子宫内情况。(二)实施要点评估患者:()孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。()孕妇自理能力、合作程度及耐受力。()孕妇局部皮肤情况。操作要点:()告知患者请其放松配合。()必要时屏风遮挡保护孕妇隐私。()合理暴露腹部判断胎背的位置(用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊)听到如钟表的“滴答”双音后计数分钟。()选择宫缩后间歇期听诊。()操作过程中注意观察孕妇有无异常情况及时处理。指导患者:()告知孕妇正常胎心率的范围,次,分。()告知孕妇听诊结果为实时监测结果。()告知孕妇自我监测胎动的方法。(三)注意事项环境安静。孕妇轻松配合。听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音胎动音及脐带杂音相鉴别。若胎心音次,分或者次,分需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别必要时吸氧改变孕妇体位进行胎心监护通知医师。四十八、患者入出院护理患者入院护理(一)观察要点了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。询问患者有无过敏史。(二)护理要点备好床单位根据病情准备好急救物品和药品。向患者进行自我介绍妥善安置患者于病床。填写患者入院相关资料。通知医师接诊。测量患者生命体征并记录。遵医嘱实施相关治疗及护理。完成患者清洁护理。完成入院护理评估。(三)指导要点向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、作息时间及探视制度。患者出院护理(一)观察要点评估患者疾病恢复状况做好记录。(二)护理要点确认出院日期完成出院护理记录。诚恳听取患者住院期间的意见和建议以便改进工作。患者出院后终止各种治疗和护理做好出院登记。整理出院病历。送患者出病房。患者床单位按出院常规处理。(三)指导要点完成出院健康指导。针对患者病情及康复程度制定康复计划包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。告知患者复诊时间及地点。四十九、患者跌倒的预防(一)观察要点掌握住院患者的基本情况:神志、自理能力、步态等。了解患者的病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素:地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。(二)护理要点评估患者:易致跌倒的因素。定时巡视患者严密观察患者的生命体征及病情变化合理安排陪护。遵医嘱按时给患者服药告知患者服药后注意事项密切观察用药反应。加强与患者及其家属的交流沟通关注患者的心理需求。给予必要的生活帮助和护理。创造良好的病室安全环境:地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。对患者进行安全宣教。(三)指导要点将病床调至最低位置并固定好床脚刹车必要时加床档。搬运患者时将平车固定防止滑动就位后拉好护栏。患儿下床前先放下床挡切勿翻越。五十、压疮的预防及护理(一)观察要点根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉。受压皮肤状况:潮湿、压红压红消退时间、水泡、破溃、感染。活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。全身状态:高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁水肿等高危因素。压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(浅度溃疡期、坏死溃疡期)。(二)护理要点评估患者:()患者营养状态。()局部皮肤状态。()压疮的危险因素。减少局部受压:()对活动能力受限的患者定时被动变换体位每两小时一次。()受压皮肤在解除压力分钟后压红不消退者应该缩短翻身时间。()长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。()骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。()躁动者有导致局部皮肤受伤的危险可用透明贴膜予以局部保护。皮肤保护:()温水擦洗皮肤使皮肤清洁无汗液。()肛周涂保护膜防止大便刺激。()对大小便失禁者及时清理保持局部清洁干燥。感觉障碍者慎用热水袋或冰袋防止烫伤或冻伤。加强营养根据患者情况摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食必要时少食多餐。压疮护理()淤血红润期:防止局部继续受压增加翻身次数局部皮肤用透明贴或减压贴保护。()炎症浸润期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖有水泡者先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体避免局部继续受压促进上皮组织修复。()溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施定时换药清除坏死组织增加营养的摄入促进创面愈合。(三)指导要点教会患者及家属预防压疮的措施。指导患者加强营养增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。帮助患者选择适当的措施预防压疮促进愈合
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