药品不良反应事件报告表

药品不良反应事件报告表药品不良反应 / 事件报告表患者姓名　性别：男□女□ 出生日期：年　月　日或年龄民族联系方式：体重(kg) 病历号/门诊号家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况：有□　无□ 不详□ 既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）相关重要情况：怀孕□...

药品不良反应 / 事件报告表患者姓名　性别：男□女□ 出生日期：年　月　日或年龄民族联系方式：体重(kg) 病历号/门诊号家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况：有□　无□ 不详□ 既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）相关重要情况：怀孕□ 吸烟□ 饮酒□ 药物滥用□ 放射治疗□ 其他□ 不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月　日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：治愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：　死亡时间：　年　月　日 1.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　是□　否□　不明□　未停药或未减量□ 2.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□　否□　不明□　未再使用□ 商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品关联性评价报告人：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：　报告单位：肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：　报告人信息姓名：联系方式：职业：医生□　药师□　护士□ 其他□ 签名：电子邮件：如果不想您的个人信息共享给生产企业，请打√ □ 报告单位信息单位名称：　　联系人：电话：报告日期：　年　月　日是否已报告给生产企业□ 使用单位□ 经营或进口单位□ 备注除非得到允许，报告表中的个人信息将予以保密。

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分类：医药卫生

上传时间：2018-11-24

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