内镜与微创诊疗项目基本情况调查表

发：各县（市、区）卫生局、市政直医疗单位，请按照卫医管评价便函[2012]200号 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 精神及时做好上报工作。 绍兴市卫生局医政处 2012.12.3 附件1 内镜与微创诊疗项目基本情况调查表 填报医疗机构：                           开展内镜与微创服务项目的专业：□神经外科  □耳鼻咽喉头颈科  □眼科  □口腔科  □呼吸内科  □小儿外科  □介入与心血管外科  □胸外科 □消化内科  □普通外科  □泌尿外科  □妇科  □骨关节外科  □经自然腔道内镜外科  □麻醉科  □内镜与微创装备及消毒管理  □整形美容外科  □肿瘤内镜与微创治疗科（共18个专业）。各医疗机构如涉及多专业专科，在相应□内打√，各专业专科已开展的内镜与微创服务项目，需分别填报本表电子版上传。  填报日期：           年    月    日        卫生部医疗服务监管司 编制 2012年11月 填写说明 一、本表主要用于自1990年以来，我国医疗机构应用于临床的内镜与微创诊断、治疗项目，依解剖学及功能分科分为18个专科：神经外科、耳鼻咽喉头颈科、眼科、口腔科、呼吸内科、小儿外科、心血管与介入科、胸外科、消化内科、普通外科、泌尿外科、妇科、骨关节外科、经自然腔道内镜外科、麻醉科、内镜与微创装备及消毒管理、整形外科、肿瘤内镜与微创治疗科等填写使用，请在填报类型相应的方框内打“√”。 二、为了解各医疗机构和拟申报优质医院的机构开展现代诊疗技术情况，以及对三甲医院开展新技术进行评价，18个专科所开展的内镜与微创诊疗项目，是监管评价该专科临床水平的重要依据。参照我国公布的非内镜微创手术种类分级标准，将以上18个专科内风险高、过程复杂、难度大的手术种类定为A类。 三、本表各项内容的填写应实事求是、认真严谨、数据准确；不得填报虚假信息。不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 四、本表中所需填写近3年资料，为2009年6月至2012年6月期间的相关资料。开展的相关项目不足3年的，按实际开展年限填报并注明。 五、“医院名称”应填写卫生行政部门批准的第一名称全称。“医院类别”指“综合”或“专科”；级别填写卫生行政部门核定的“级别”或“未核定”；经营性质指“营利性”、“非营利性”；投资方式指“公立”、“民营”。 六、主要学术带头人是指专科临床水平高、科研和教学组织管理能力强、能带动本院该专业持续发展和梯队建设的高级职称人员。 七、本表中包括的人员是指人事关系（ 劳动合同 劳动合同书模板免费下载企业劳动合同范本下载劳动合同 doc 下载劳动合同法下载劳动合同模板可下载 关系）或执业地点（第一执业地点）所在医院的人员（不包括多点执业人员，合同签订期限低于一个月的人员不计算在内）。 八、学术团体、期刊任职级别为：国家级、省级、州市级。 九、本表所涉及的疾病名称指根据《国际疾病分类（ICD-10）北京临床版》中的病名填写。 十、本表中表一、表五、表六为医疗机构填写，表二、表三、表四为医疗机构已开展内镜与微创诊疗技术的专科填写。 十一、无内镜与微创医学培训基地的医疗机构，有关内镜与微创培训内容可不填写。 十二、表格中需要盖章的页面，须盖章后扫描（JPG 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 ，大小不超过300Kbit），再整合上传。 报送单位： 各省、自治区、直辖市卫生厅局医管（医政）处，新疆生产建设兵团卫生局医政处，并同时报送卫生部医疗服务监管司。 主管单位： 卫生部医疗服务监管司 北京市西城区西直门外南路1号    邮政编码：100044 电话：010-********            传真：010-********                E-mail：endos_china@163.com endoschina@gmail.com 网络技术支持： 卫生部医管司内镜与微创临床诊疗质量评价专家委员会  王斌  电话：137********            传真：010-******** 注：本表中所提基地为卫生部内镜与微创医学培训基地，所提学校为卫生部全国内镜与微创医师定期考核培训学校 表一、医疗机构基本情况 医院名称   医院类别   医院级别   经营性质   投资方式   地 址   邮政编码   联系电话   传真   医院编制床位数   医院实际开放床位数   医院职工人数 共 人，其中卫生技术人员 人，管理人员 人； 法定代表人   联系电话 （办）： （手机）： 《医疗机构执业许可证》登记诊疗科目（附扫描件）：                     说明：本页扫描件，JPG格式，大小不超过300Kbit。 表二、各专科内镜与微创医疗应用情况 （各专科分别填报）    专科名称   卫生部内镜与微创医学培训基地（学校） □是 □否，何日期获证： 年 月 日 证书名： 负责人   手机   电子邮箱   科 室 基本情况 共 人，其中卫生技术人员 人，管理人员 人 办公电话：   传真   科室编制 床位 张 科室实际 开放床位 张 专科诊疗室 面积 m2 单独器械 清洗消毒间 □有 □无 如无单独洗消间，洗消方式 □供应室统一洗消 □手术室洗消 内镜与微创医疗服务开展时间 内镜与微创医师人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 学历学位 职务/职称 从事本专业年限 工作时间                                                                                                                                                                   从事内镜与微创医疗工作其他相关人员学历学位结构 人员类别 总计人数 学历学位分类 硕士研究生及以上 本科 学士 大专 中专 护 士           技 师           药 师           其 它           近三年医、技、护人员进修或培训情况（请注明人数、时间、地点及进行培训内容等相关情况）： 序号 医/技/护 进修或培训地点 进修或培训内容 时间                                                                                                                                                                                   注：表格不够，可另行加页 注：表格不够，可另行加页。                                    近三年获国家、部、省（区、市）、市（州、盟）科研课题和社会基金 项目名称 项目编号 级别 项目来源 起止年月 研究人员                                                                                                             近三年获经国家科学技术奖励办批准各级政府（省<区、市>、市<州、盟>）奖励和社会机构奖励（如：恩德思医学科学技术奖等） 奖励项目名称 获奖名称 等级 获奖 时间（年） 获奖人员                                                                                                             注：表格不够，可另行加页。 近三年主要发表内镜与微创医学有关的论文 论文题目 期刊名及 年、卷、期、页 期刊类别 论文作者 SCI CSCD EI 其它                                                                                                   本专科人员学术团体任职情况 姓名 参加学术团体名称 职务 任职时间                                         本专科人员学术期刊任职情况 姓名 任职学术期刊名称 职务 任职时间                                                               注：表格不够，可另行加页。 表三、内镜与微创医疗服务水平 专科名称：          （一）总体水平 指标名称 近三年本专业开展内镜与微创技术 年 度 年 年 年 门诊人次       住院人数       住院病人死亡率       手术台次       床位使用率       床位周转次数       平均住院日       平均住院费（元）                 （二）近三年本专业独立开展的内镜与微创临床诊治的情况 序号 疾病名称 收治总例数 平均住院费用 平均住院日 治愈率 1         2           3           4           5           6           7           8           9           10           11                       注：表格不够，可另行加页。 （三）本专科近三年开展创新项目情况 创新项目名称 开展 年度 开展 例数 平均每例收费 创新项目先进性         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进         □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 □州市领先 □州市先进           注：表格不够，可另行加页。 （四）在内镜与微创医疗方面本专科的社会影响和辐射能力 1．近三年对下级医院临床诊治帮扶情况 受帮扶医院名称 级别 起止时间 帮建方式 帮建负责人                                                                                 2．近三年本专科内镜与微创医疗新技术推广情况 项目名称 举办培训班次数 受训人数                                                                                 注：表格不够，可另行加页。 表四、本专科医疗质量安全水平 （一）近三年医疗质量一般指标 指标名称/年度 年 年 年 入院诊断与出院诊断符合率%       门诊诊断与出院诊断符合率%       入院3日内确诊率%       手术前后诊断符合率%       临床与超声影像诊断符合率%       临床与放射影像诊断符合率%       临床与病理诊断符合率%       无菌手术切口甲级愈合率%       院内感染漏报率%       院内感染率%       传染病漏报率%       诊疗器械消毒灭菌合格率%       抗生素合理使用（DDD值）率%       医技科室误诊率% 检验       放射影像       超声影像       CT       MRI       PET-CT       其他       甲级病案率%       门诊处方合格率%       本专科疾病内镜微创手术率%       本专科肿瘤内镜微创手术并发症       本专科肿瘤内镜微创手术复发率       医疗投诉（例/年）                 （二）医疗安全 本专业开展内镜与微创医疗工作制定的规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 （逐项列出项目标题）： 近三年发生的负完全责任的内镜与微创医疗的一级医疗事故： 近三年发生的负完全责任的内镜与微创医疗的二级医疗事故： 近三年发生的内镜与微创医疗的投诉事件数（含有效投诉及无效投诉事件）：   注：表格不够，可另行加页。 表五、卫生部内镜与微创培训基地、卫生部全国内镜与微创医师定期考核培训学校情况 1、为保障内镜与微创临床医疗安全和医疗质量，为全国各地各医疗机构相互认可你单位的内镜与微创医学基本理论考试质量标准，你单位各专科（或内镜培训基地（学校））应用全科内镜与微创医学基本理论规范统编教材，并已制定规范的教学大纲和培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 等。□是 □否 （全科内镜微创医学和器械设备基本理论教材《内镜微创学》：该教材由卫生部医管司组织国内外专家编著，2011年人民卫生出版社出版，是涵盖全科内镜与微创医学和器械设备的基本理论和技术操作的统编教材。） 2、你单位是卫生部内镜与微创培训基地（学校）的依托医疗机构，对基地（学校）承担的工作，已进行质量监督、协调，并为其提供全面支持服务。 □是 □否 3、当地卫生厅（局）和卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会，曾经组织专家组对你单位进行监管评价，对内镜与微创诊疗工作进行质量评价，对医技人员进行考核检查。 □是 □否 4、近三年你单位已组织3期以上内镜与微创医师培训（每期一 周以上）。 □是 □否 5、近三年培训的总人数不少于150人（西部地区每年不少于50人次）。 □是 □否