舒城县中医院
院外专家会诊、手术申请单
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
科室: 床号: 入院时间:
我自愿申请由院外专家对我□/患者□进行会诊
1、 申请院外专家会诊理由:
□进一步明确诊断。 □来院指导、协助治疗或手术。
2、申请的专家:
来自 医院,姓名 ,是 科 职称。
3、会诊时间是: 年 月 日。
4、我自愿承担来院专家的劳务费用,交通费用等其他相关费用。
5、我已被告知:院外的专家的会诊效果不能确定,在此免除经
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字: 与患者关系:
时间: 年 月 日 时 分
经治医师签字: 科主任签字:
时间: 年 月 日 时 分
医务科意见: 主管院长意见:
医务科盖章: 主管院长签字:
时间: 年 月 日 时 分 时间: 年 月 日 时 分