腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄.doc

腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄.doc 腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄 作者:田凯 柳其中 王宜林 龚同欣 赵平宇 孙强 【摘要】目的:评价腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄 (UPJ)的临床效果。方法:经腹腔路径对19例确诊的UPJ行腹腔 镜离断式肾盂输尿管成形术，男12例，女7例，肾脏积水重度6 例，中度8例，轻度5例，IVU,3例显影良好，6例显影延迟。结 果:19例手术全部成功，手术时间110,240min，平均150min，术 中出血,0,100m1，术后住院6,10d，平均7,d，无严重并发症 发生，随访3,15个月，肾积水程度均减轻，IVU无吻合口狭窄。 结论:腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术治疗UP,有效、可行，可 以替代开放手术。 【关键词】肾盂输尿管移行处狭窄;腹腔镜 Laparoscopic pyeloplasty for treatment of ureteropelvic junction(UPJ) obstruction 【Abstract】,bjective:To evaluate clinical efficiency of laparoscopic pyeloplasty for the treatment of ureteropelvic junction obstruction.Methods:19 patients with ureteropelvic junction obstruction were underwent laparoscopical pyetoptasty (12 male, 7 female).Results:All operations were performed successfully.The mean operative time was 150min (110 to 240 min).The blood loss was 50 to 100 ml and mean postoperative hospitalization time was 7.8 days (6 to 10 days).No severe complication occurred.Postoperative pradiographic assessment by intravenous urography after 3 to 15 months showed good results.The hydronephrosis relieved and no ureteral stricture occurred.Conclusions:Laparoscopic pyeloplasty is an effective and safe way in treatinent of UPJ obstrnction while providing a miniinvasive procedure.It is a good way substitute for the open surgery 【Key words】Ureteropelvic junction obstruction;Laparoscopy 2001年9月至2004年10月我们用腹腔镜经腹腔径路对19例肾 盂输尿管移行处狭窄(U,,)患者行离断式肾盂输尿管成形术， 疗效满意，报道如下。 1资料与方法 11临床资料本组,,例患者中男12例，女7例，左侧13例，右 侧6例，12,53岁，平均28岁。19例患者均有不同程度的患侧腰 部胀痛病史，病程3,20个月，BUS检查19例均有不同程度的肾 积水，其中重度6例，中度8例，轻度5例，,,B，，VU检查， 13例显影良好，6例显影延迟，逆行造影均提示UPJ，4例合并肾 盂结石，术中证实3例系肾脏迷走血管压迫所致。 1(2手术方法患者均气管内插管全麻，取健侧卧位，后仰30?， 建立人工气腹(11,15mm Hg),根据患者体型及狭窄位置建立,个Trocar，平脐腋前线位置建一10mm Trocar，较瘦者于脐缘建一10mm Trocar，体胖者于平脐腹直肌旁建一10mm Trocar，上腹部与另外两个 Trocar于呈直角三角形位置处建一5mm Trocar，必要时于肋缘下再建一5mm Trocar，以便助手帮助操作。脐部 Trocar置入30?腹腔镜，于肾下极结肠外侧2cm处用电刀或超声刀打开侧腹膜与肾周脂肪囊，即能容易地在肾下极下方分离出肾盂及输尿管，充分游离肾盂及输尿管上段，显露狭窄部位，3例输尿管前方有迷走血管，组织钳夹闭后影响肾下极血供，故切断输尿管，将血管校正，4例合并肾盂结石的先切开肾盂取石，,例肾外型肾盂积水严重者先行肾盂成形术，,例肾脏巨大积水行肾脏折叠成形术，16例UPJ狭窄段切除，远端输尿管纵向剪开约1,mm，用5,可吸收缝合线无张力间断吻合输尿管，先吻合上下两针，并留线牵引，在助手提拉帮助下，先间断全层吻合输尿管背侧，然后从前面开口处置入带导丝的双“,”管，确定远端进入膀胱后，拔出导丝，将另一端置入肾盂，间断全层缝合输尿管前面。肾盂成形用5,可吸收线连续锁边缝合，肾脏折叠用1,可吸收线间断,字缝合。探查确定无活动性出血后，用1,可吸收线间断缝合侧腹膜，吻合口处置放胶管引流，关闭切口。术后常规应用抗生素，引流管留置3,6d,平均4(2d，明确48h内无引流物后拔出，尿管留置6,8d，尿管拔除后患者出院，术后,月门诊经膀胱镜拔除双“,”管。 2结果 本组19例手术均获成功，无中转开放手术者，术中证实移位血管压迫3例，原发性输尿管狭窄16例，手术时间110,240min，平均150min，术中出血量50,100m1，术中无脏器损伤，无严重并发症发生，术后无尿瘘形成，术后3d下床活动，引流管留置3,6d，平均4(,d，术后6,10d尿管拔出后出院，平均住院7.8d。本组患者均随访3,15个月，腰部疼痛症状均消失，BUS提示肾脏积水明显减少或消失，复查IVU吻合口无狭窄。 ,讨论 由于离断式肾盂输尿管成形术在,,J的手术治疗中适应证广，远期效果好，称作治疗,,J的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”,,,。但开放手术损伤较大且卧床时间长、恢复慢，随着近年腹腔镜手术在泌尿外科领域的广泛应用，此术式亦越来越多地用于腹脏镜手术中，早期手术时间明显长于开放手术，可能与术中缝合技术以及术中留置双“,”管操作困难有关,,,。随着操作技术水平的提高，手术时间明显缩短，可与开放手术相当，甚至短于开放手术时间。由于腹腔镜手术患者损伤小，卧床时间短、恢复快，对体力劳动影响小，使患者的术后康复情况明显好于开放手术，其成功率和远期效果与开放手术 相当，甚至超过开放手术，围手术期无并发症。因此，腹腔镜离断式肾盂成形手术作为治疗,,J的微创手术，会逐渐替代开放手术，成为治疗,,J的新选择,,,。腹腔镜离断式肾盂成形术为重建性手术，技术难度相对较大，其手术适应证与开放手术相同，不仅需要在镜下对病变的肾盂离断、修剪，还要对肾盂、输尿管行端端吻合术，因此，术者须具有熟练的腹腔镜基本技术及镜下缝合技术。结合本组患者的治疗经验，我们的体会是(,)入路的选择:有的术者认为，经腹腔入路较腹膜后径路对患者更具侵袭性,,,，但腹膜后径路空间小，解剖标志不明确，气腹建立较困难，特别是对于初学者，腹腔径路应为首选;(,)穿刺点的选择:首先要确定病变的部位，腹腔镜应位于脐缘，较肥胖的患者可定于平脐腹直肌外侧缘，另外两个主操作孔可以观察孔为直角点作等腰直角三角形，距离10,15mm，这可使两个操作钳操作自如，有利于缝合、置管，另于肋缘下建辅助操作通道，不影响操作;(,)病变部位的分离:如肾脏及肾盂积水较轻，只需游离肾下极，分离出狭窄部位，只要切除输尿管病变狭窄处后能无张力缝合，不必过分游离，分离过程中最好应用超声刀，可减少不必要的出血;(,)狭窄段切除时由于不便留置牵引线，应作同方向的斜面切除，一方未完全离断前再作另一方切除，沿肾盂面尖部与对应的输尿管位置剪开5,10mm,然后再剪除狭窄段，以免吻合时失去对应点而使输尿管扭曲，斜面吻合可最大限度地避免因吻合口造成再次狭窄;(,)输尿管吻合可用40,5,可吸收线间断缝合，先缝合输尿管上下两针，并留牵引线，在助手牵拉下先间断缝合背侧，缝合时切勿将对侧壁缝合在一起，背侧缝合后，于腹侧置入双“,”管后再间断吻合;(,)置放双“,”管在术中是较为关键的操作，因操作困难有术者主张，手术前预置或术后再置，但术前置放给狭窄段的切除及吻合带来更大困难，术后置放有从吻合口穿出的危险，故我们主张在术中置放，输尿管背侧吻合好后，在前面开口处置入，与开放手术相同;(,)如肾盂或肾脏积水较重，肾皮质变薄或合并结石者，应先行肾盂或肾脏切开取石，修剪成形肾盂，必要时行肾折叠成形术，后切除狭窄段;(,)遇到迷走血管压迫者须先观察其血供范围，以确定是否离断血管或是肾盂,,,。本组3例均因迷走血管供血范围较大而离断肾盂，并将其位置纠正后作端端吻合。随着手术熟练程度的提高，腹腔镜肾盂成形术在手术时间已接近或短于开放手术时间，并显现了在手术创伤、住院时间、术后恢复方面优于开放手术，充分体现了腹腔镜手术的微创优点，因此，腹腔镜手术治疗UPJ有望取代开放手术，成为,,J治疗的最佳选择。