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居民健康档案封面[doc下载].doc

居民健康档案封面[doc下载]

你说赐我阳光的
2017-10-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《居民健康档案封面[doc下载]doc》,可适用于综合领域

居民健康档案封面doc下载居民健康档案封面编号此处写新医保卡号居民健康档案姓名※:张三现住址※:重庆市沙坪坝区正街号校医院户籍地址※:身份证地址联系电话※:手机号或座机乡镇,街道,名称※:现住地址乡镇,街道,名称村,居,委会名称※:现住地址村,居,委会名称建档单位※:重庆大学医院建档人:协助填表人姓名责任医生:建档日期※:年XX月XX日,填表日期,注:、持特病卡的高血压、糖尿病患者~一种特病需再填两张基本情况表,在职人员请到医院检查时再填,。、带“※”的项目为自填项目~请认真填写。个人基本信息表姓名※:张三编号出生日性别※未知的性别男女未说明的性别期※身份证号※XXXXXXXX工作单位※重庆大学XXXXX联系人姓名联系人本人电话※XXXXXXXXX家属姓名家属手机号※电话※常住类型※户籍非户籍民族※汉族少数民族血型※A型B型O型AB型不详RH阴性:否是不详文化程度※文盲及半文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不详国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员职业※商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婚姻状况※未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况医疗费用城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗支付方式※贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他药物过敏史※无有:青霉素磺胺链霉素其他无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎其他法定传染病其他疾病既确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月往确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月史手术无有:名称时间名称时间※外伤无有:名称时间名称时间输血无有:原因时间原因时间父亲母亲兄弟姐妹子女家族史※无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他遗传病史※无有:疾病名称,有则框内填并在横线内填写疾病名称,无残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾残疾情况※智力残疾精神残疾其他残疾注:表内~有选项的内容~请在后面方框内填选择项目编号:如:表内婚姻状况一栏~已婚人员填表方式如下婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况健康体检表姓名※编号体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚麻木尿急尿痛症便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他状,前来填表时状况,※体温脉率次分钟左侧mmHg呼吸频率次分钟血压右侧mmHg身高cm体重kg一般腰围cm体质指数状况臀围cm腰臀围比值老年人粗筛阴性认知功能*粗筛阳性~简易智力状态检查~总分老年人粗筛阴性情感状态*粗筛阳性~老年人抑郁评分检查~总分锻炼频率每天每周一次以上偶尔不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖吸烟状况从不吸烟已戒烟吸烟吸烟情况日吸烟量平均支生开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁活饮酒频率从不偶尔经常每天方日饮酒量平均两式饮酒情况是否戒酒未戒酒已戒酒~戒酒年龄:岁※开始饮酒年龄近一年内是否曾醉酒是否岁饮酒种类白酒啤酒红酒黄酒,其他无有,具体职业从业时间年,职业暴露毒物种类化学品防护措施无有情况毒物防护措施无有射线防护措施无有口唇红润苍白发干皲裂疱疹口腔齿列正常缺齿龋齿义齿(假牙)咽部无充血充血淋巴滤泡增生脏视力左眼右眼,矫正视力:左眼右眼,器功听力听见听不清或无法听见能运动功能可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作皮肤正常潮红苍白发绀黄染色素沉着其他巩膜正常黄染充血其他淋巴结未触及锁骨上腋窝其他桶状胸:否是呼吸音:正常异常肺罗音:无干罗音湿罗音其他心率次分钟心律:齐不齐绝对不齐心脏杂音:无有压痛:无有腹部包块:无有肝大:无有脾大:无有查移动性浊音:无有体下肢水肿无单侧双侧不对称双侧对称足背动脉搏动未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消失未及异常触痛包块前列腺异常其他肛门指诊*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他乳腺*未见异常异常外阴*未见异常异常阴道*妇未见异常异常宫颈*科未见异常异常宫体*未见异常异常附件*其他*空腹血糖*mmolL或mgdL辅助血红蛋白gL白细胞L血小板L血常规*检查其他辅尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*助其他检尿微量白蛋白*mgdL查大便潜血*阴性阳性血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶UL肝功能*白蛋白gL总胆红素μmolL结合胆红素μmolL血清肌酐μmolL血尿素氮mmolL肾功能*血钾浓度mmolL血钠浓度mmolL总胆固醇mmolL甘油三酯mmolL血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmolL血清高密度脂蛋白胆固醇mmolL糖化血红蛋白*乙型肝炎阴性阳性表面抗原*眼底*正常异常心电图*正常异常胸部X线片*正常异常正常异常B超*宫颈涂片*正常异常其他*平和质是基本是气虚质是倾向是阳虚质是倾向是中医阴虚质是倾向是体质痰湿质是倾向是辨识湿热质是倾向是*血瘀质是倾向是气郁质是倾向是特秉质是倾向是未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他现存未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎主要肾脏疾病健康其他问题未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭心脏疾病※心前区疼痛其他血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障眼部疾病其他神经系统疾病未发现有其他系统疾病未发现有入出院日期原因医疗机构名称病案号住院住院史不填治疗不填情况※建撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭近一不填病床史年内不填服药依从性药物名称用法,给药途径,用量用药时间规律间断不服药已用药,年或,主要药物通用名,口服、肌注等,月或,天用药情况※慢病药物非免名称接种日期接种机构疫规划预防接种史※近一年内体检无异常有异常异常健康评价异常异常异常危险因素控制:定期随访健戒烟健康饮酒饮食锻炼纳入慢性病患者健康管理康建议复查减体重,目标,指建议转诊导建议疫苗接种其他

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