《卫生机构(组织)分类代码证》申请表
附件1,
《卫生机构(卫卫)分卫代卫卫》
申卫表
申卫卫位(盖章),
申卫人(卫字),
申卫日期, 年 月 日此卫由申卫卫位,填写
1.1 卫卫机代卫 ????????构-?
1.2 机名构称(全称),
2.0 机性代卫构属,
2.1 卫卫卫型代卫 ??
11有全卫 国12集全卫 体13股合作 份14卫卫 16股有限公司 份17私有 19其他卫内
21地和港澳台合卫 内22地和港澳台合作 内31中外合卫 32中外合作 90其他
2.2 卫生机构(卫卫)卫卫代卫 ????
2.3 机分卫管理代卫 ?构
1非卫利性卫机 医构2卫利性卫机 医构9其他卫生机构
3.0 通卫卫系,
3.1 地 址,
3.2 卫政卫卫 ??????
3.3 卫卫卫号(卫机/卫卫台) ????(区号)-????????
3.4 卫位卫子卫箱(E-mail),
3.5 卫位站域名,网
4.1 卫位卫卫/成立卫卫, ????年
4.2 法定代表人(卫位卫卫人),
4.3 注卫金册(万元), ?????
5.1 登卫批准机,构
5.2 批准文或注,号册号
6.0 卫置/主卫卫位 ?
1政府 2企卫 3事卫卫位 4社卫卫 会体5其他 社卫卫 会6人 个7.0 政府卫卫生机卫系构隶属 ?
1中央 属2省、自治、直卫市 区属3省卫市(地、州、直卫市区区) 属4卫卫市、省卫市区属
5卫(旗) 属6街道 属7卫 属8卫属
8.0 下卫直分站属(院、所) ??个数
8.1 其中,社卫生服卫站 区个数??
此卫由卫卫机卫,填写
卫生机;卫卫,分卫代卫,构
????????-? ?????? ?? ???? ?
卫卫日期, ????年??月??日 作卫日期, ????年??月??日卫卫人(卫字): 卫入人;卫字,,申卫卫位代卫卫更卫卫
序号卫更容内旧代卫新代卫卫卫人(卫字)卫更日期
1
2
3
4
5
6
代卫卫卫止登卫
1 注卫、撤卫原因,
2 批 准 机 卫,
3 交卫人;卫字,, 年 月 日
4 卫卫人;卫字,, 年 月 日
填 表 卫 明
一、卫卫位,填申卫《分卫代卫卫》的所有卫生机;卫卫,卫一卫本表。构填
二、卫卫机代卫,构已取得《卫卫机代卫卫卫》的卫生机;卫卫,～按卫卫上的构构9位代卫;有卫部卫也卫法人代卫,填写称。未取得《卫卫机代卫卫卫》的卫生机～此卫由卫卫机卫。构构填写
三、卫卫卫型代卫,
1.有全卫,不包括卫卫中的有卫卫～国国
2.集全卫,不包括股合作、卫卫中的集卫卫～ 体份体
3.股合作,以合作制卫基卫～由卫工共同出卫入股～吸收一定比例社卫卫投卫卫建～卫行自主卫卫～自卫盈卫～按卫份会
分配按股分卫的机～与构
4.卫卫,包括有卫卫、集卫卫、有集卫卫、其他卫卫～国体国与体
5.私有,包括私人卫、私人合、私卫股、卫卫和其他私有。独伙份个体
6.地和港澳台合卫、地和港澳台合作、中外合卫、中外合作,一般卫外卫卫部和卫生行政部卫批准卫立的卫机内内医
构。
四、卫生机构(卫卫)卫卫代卫,由卫卫机卫。填写
五、卫位卫卫/成立卫卫,最早卫卫卫卫或批准成立卫卫。此卫不要求卫建卫位。填写填写
六、登卫批准机,构医构构填写构填写册卫机和采供血机卫生行政部卫～其他卫生机分卫卫取法人卫位注登卫卫卫的民政、工商行政、机卫制管理机卫。构
七、批准文或注,号册号医构填写号构填写册卫机批准成立文件的文～其他卫生机分卫法人卫位注登卫卫卫上的登卫号。
八、卫置/主卫卫位,?政府,指各卫政府卫卫的承基本卫、保健、社卫生、疾病控制、卫生卫督服卫、科担医区医学研
与教属医构独构会份育;包括高等院校附院、政府卫卫卫生机下卫立的分支机,～?其他社卫卫,包括卫卫、股合作制、股制、港澳台商投卫、外商投卫等卫生机。份构
九、卫生机分卫代卫,构卫生机分卫代卫共构22位代卫～依次卫卫卫机代卫构(9位)、行政代卫区划(6位)、卫卫卫型代卫(2位)、卫生机构(卫卫)卫卫代卫(4位)、机分卫管理代卫构(1位)。
十、卫卫日期和作卫日期,卫卫日期卫卫代卫卫日期～作卫日期卫卫日期卫延填写从5年。
十一、卫更容内,行政代卫、卫卫卫型代卫、卫生机填写区划构(卫卫)卫卫代卫 、机分卫管理代卫。构
十二、批准机卫,指批准申卫卫位注卫或依法撤消的机卫。
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