福建临床医学专升本外科学

福建临床医学专升本外科学 Heyduoduo 外科学 一、 外科学基础 1、 无菌术 1) 无菌术概念:针对微生物及感染途径四平采取的一系列预防措施。 ( (2) 无菌法与抗菌法的方法: 无菌法: 高压蒸汽灭菌法 104-137.3kpa?121~126?C，30分钟，可杀灭一切致病菌。一般金属器械10~15分钟，敷料为30~45分钟，橡胶、玻璃、搪瓷品为15分钟，瓶装溶液为20~40分钟。 煮沸灭菌法 水中煮沸20分钟，可杀灭一般细菌。带芽胞细菌必须煮沸1小时。，加入碳酸氢钠，成为2%的碱性溶液，温度可提高到105?C。 火烧法 使用95%酒精燃烧杀灭细菌。金属器械紧急情况下应用。 紫外线 手术室、治疗室、隔离病房或必须进行消毒清洁的病房可适用。 抗菌法: 酒精 75% 杀菌力最强，微生物的蛋白质变性、凝固。皮肤消毒、并有脱碘作用。 碘酊 2.5%~4% 杀伤力最强。皮肤消毒，强刺激性，粘膜、阴囊、面部皮肤及婴幼儿皮肤禁止用。 本扎溴铵溶液 皮肤和金属器械的消毒，也可用于内腔镜消毒。0.1%脓度。浸泡30分钟。 氯己定溶液 浸泡金属器械 30分钟。也可用作皮肤和粘膜消毒 0.1%。 碘伏 含碘1%，用于皮肤消毒。杀菌作用可维持2~4小时。 甲醛溶液 10%适用于塑料制品、输尿管导管、有机玻璃的消毒，浸泡30分钟 。手术用线的熏蒸是用40%甲醛溶液2ml与高锰酸钾1g的比例计算。1小时。 2、 外科病人液体平衡 (1) 等渗性、低渗性和高渗性缺水的病因、诊断和治疗 等渗性缺水:“急性缺水、混合性缺水” 病因:消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等;体液丧失在部易参与循环的体腔、感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、梗阻的肠腔内、烧伤等; 诊断:根据病史中的急性发病，大都有消化液或其他体液的大量丧失。失液量越大，症状就越明显。实验室检查可发现右血液浓缩现象。 治疗:针对病因治疗;液体选择;补充量;静脉快速输注液体时必须监测心脏功能;还应补充日需要水量2000ml，和氯化钠4.5g;纠正缺水后注意发生低钾血症，需及时补钾。 低渗性缺水:“慢性缺水、继发性缺水” 病因:胃肠道消化液持续大量丢失;大创面的慢性渗液;较长时间应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸(利尿酸)等;等渗性缺水治疗时补充水分过多 诊断:病史和临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现;血清钠，135mmol/l;红细胞及时、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有升高;尿比重常在1.010以下，尿钠和氯常明显减少。 治疗:积极处理致病原因;重度缺钠公式:需补充的钠量(mmol)=「血钠的正常值(mmol/l)–血钠测得值(mmol/l)」×体重(kg)×0.6(女性为0.5);出现休克时可补充晶体液和胶体溶液比例2~3:1，必要时可静滴高渗盐水(5%氯化钠)200~300ml，但每小时部超过100~150ml。 低渗性缺水:“原发性缺水” (轻度缺水:占体重2~4%;中度缺水:4~6%;重度缺水:超过6%。) 病因:水分摄入不够;水分丧失过多。 诊断:有缺水病史和口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷等表现;尿比重高;红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高;血清钠在150mmol/l以上。 (2)低钾血症和高钾血症的诊断和治疗原则。 低钾血症: 诊断:存在低血钾的病史和临床表现:早期为肌无力及腱反射减弱或消失，严重时可软瘫，消化系统表现为吞咽困难、腹胀和肠麻痹等，循环系统注意为;血清钾小于3.5mmol/l;心电图检查:早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST - 1 - Heyduoduo 段降低、QT间期延长和U波出现。 治疗原则:积极治疗原发病;分次补钾，边治疗边观察的方法;对无尿或少尿的病人不输钾盐，应先恢复血容量和促排尿，待尿量超过40ml/h后才能静脉补钾;静滴钾盐，每500ml液体中含钾宜不超过1.5g，速度每分钟不宜超过60滴(低于20mmol/h);严禁将10%氯化钾作静脉推注;经静脉补钾过程中应监测血清钾和心电图的变化，以防造成高钾血症。 高钾血症: 诊断:可无症状;也可右轻度的神志改变，感觉异常和四肢软弱等;严重者出现心跳骤停;血清钾超过7mmol/l时，几乎都有心电图的改变，典型心电图:早期T波高尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。(症状、血清钾、心电图) 治疗原则:尽快处理原发病和改善肾功能。停用一切含钾的食物、饮料和含钾盐的药物。降低血清钾浓度:使钾暂时转入细胞内;阳离子交换树脂;透析疗法。对抗心律失常(钙与钾有对抗作用)。 (3)酸碱失衡的概念和类型 概念:人体在代谢过程中，既产酸液产碱，故体内H+经常发生变动。但人体能通过体液的缓冲系统。肺的呼吸和肾的调节作用，使血液内的h+仅在小范围内变动，保持血液的ph值在7.35~7.45之间。如果血ph值低于7.35称酸中毒，高于7.45称碱中毒。 类型:代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。 (3) 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒的病因、诊断和治疗措施 代谢性酸中毒: 病因:丢碱过多:胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、绞窄性肠梗阻等，从尿中丢失:应用磷酸酐酶抑制剂使肾小管排h+及重吸收HCO3—降低;产酸过多:休克、创伤以及心肺复苏后等，糖尿病患者长期部进食引起酮体产生增多;排酸障碍:肾功能不全，不能将内生性h+排出而致。 诊断:有相应的病史及临床表现，应考虑有无代谢性酸中毒。作血气分析可明确诊断及其严重程度。尿多呈酸性反应。 治疗:积极治疗原发病;较重时，应用5%碳酸氢钠100~200ml静滴;若存在低钙血症，及时补钙，以免引起手足抽搐和惊厥(碳酸氢钠需要量=HCO3ˉ正常值–测定值)mmol/l×体重(kg)×0.4(如需要换算成5%的碳酸氢钠毫升数再除于0.6) 呼吸性碱中毒: 病因:甲状腺危象、感染、高热、癔病、中枢神经系统疾病、低氧血症、轻度肺水肿、肺栓塞、肝功能衰竭和呼吸机使用不当等。急性呼吸窘迫综合征的早期常有呼吸性碱中毒。 诊断:无典型表现。手足麻木、抽搐者，血气分析显示PCO2和HCO3ˉ下降、ph值增高，结合病史可作出诊断。 治疗:积极治疗原发病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔;含5%CO2的氧气吸入，可提高血pco2。因呼吸机引起者应予及时调整，手术抽搐者可用钙剂。 3、 外科休克和多器官功能障碍 (1) 失血性休克的病因和治疗原则(休克:是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一 种综合病征。) 病因:大血管破裂、腹部损伤引起的肝脾破裂、胃十二直肠出血、门静脉高压症所致的食管胃底曲张静脉破裂出血等。(各种疾病的发展导致的出血;各种疾病导致大量血浆或体液的丧失) 治疗原则:补充血容量;积极处理原发病、制止出血。 (2) 感染性休克的定义、类型和治疗 定义:是由脓毒症引起的低血压状态，又称为脓毒性休克。脓毒症是机体对严重感染的全身反应，实质上是炎症介质引起的全身效应。 类型:高动力型:即高排低阻型休克，表现为外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或增高。病人皮肤比较温暖干燥、又称暖休克。 低动力型(又称为低排高阻型)外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。 治疗:(原则是在休克未纠正以前，应着力治疗休克，同时治疗感染;在休克纠正后，则应着重治疗感染。)病因治疗(抗感染药物的应用，感染病灶的处理);补充血容量;纠正酸碱失衡;药理剂量皮质类固醇;强心剂的应用;血管活性药物的应用。 (3) 中心静脉压测定的意义和方法 意义:可用于严重创伤、失血、休克、大量补液、静脉营养或需长时间输液的病人。 方法:颈内静脉穿刺;锁骨下静脉穿刺。 (4) 多器官功能障碍综合征(MODS)的定义、发病机制、诊断指标与监测 - 2 - Heyduoduo 定义:指急性疾病过程中两个或两个以上的器官过系统同时或序贯发生功能障碍。 发病机制:早期认为，肠道作为细菌的贮存库，当肠道因为缺血-再灌注(如休克的纠正)损伤，肠壁屏障功能受损时，细菌或内毒素可经门静脉、体循环及淋巴系统发生转移，导致全身性内皮细胞活化，炎症介质和细胞因子释放，启动SIRS并引起MODS。 全身感染情况下，单核细胞可释放促炎症介质、肿瘤坏死因子(TNFa)，加上其他的介质如白介素-1，许多的细胞因子、补体片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的过度释放，造成广泛的组织破坏，最终导致MODS发生。 诊断指标与监测: 器官 病变 临床表现 检验或监测 心 急性心力衰竭 心动过速、心律失常 心电图失常 外周循环 休克 无血容量不足的情况下血压降低， 平均动脉压降低，微循环失常 肢端发凉，尿少 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧 血气分析有血氧降低等，监测 和辅助呼吸 呼吸功能失常 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重持续在1.010?，尿钠、 血肌酐增多 胃肠 应激性溃疡、 进展时呕血、便血 胃镜检查可见病变 肠麻痹 腹胀，肠音弱 肝 急性肝衰竭 进展时呈黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高 脑 急性中枢神经 意识障碍，对言语、疼痛 功能衰竭 刺激等反应减退 凝血功能 DIC 进展时有皮下出血瘀斑、呕血、 血小板减少，凝血酶原时间 咯血等 和部分凝血活酶时间延长，其他凝 血功能试验也可失常 (5) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病因、诊断和治疗原则 病因:直接原因:误吸，弥漫性肺部感染，溺水，吸入有毒气体，肺顿挫伤; 间接原因:肺外感染并发严重毒血症和感染性休克等，严重的非胸部创伤，紧急复苏时大量输血、输液，体外循环挫伤等。 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :急性起病;氧合指数低(PaO2低于60mmHg，PaCO2低于35mmHg);肺部X线片:显示双肺有弥漫性片状浸润;无心源性肺水肿的临床指征;存在诱发ARDS的危险因素。 治疗原则:消除原发病因、支持呼吸、改善循环(血管扩张剂的使用)、维护肺和其他器官功能(体位治疗)、防治并发症(营养支持)、糖皮质的应用。 4、 麻醉与心肺复苏 (1) 麻醉的基本概念:原意示用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以到到无痛的目的，多用于手 术或某些疼痛的治疗。 (2) 锥管内麻醉(包括腰麻、硬膜外麻醉、骶管麻醉)的种类、适应症和并发症 腰麻:(脊麻、蛛网膜下腔阻滞) 适应症:适用于2~3小时以内的下腹部以下的手术。 禁忌症:中枢神经系统疾患;休克;穿刺部位或四周有感染;败血症;脊柱畸形、外伤或结核;急性心衰或冠心病 发作;小儿及不合作病人。 并发症:麻醉期间——血压下降和心动过缓;呼吸抑制;恶心呕吐; 麻醉后——头痛;尿潴留;其他(脊髓炎;化脓性脑膜炎;马尾丛综合征等) 硬膜外麻醉: 适应症:适用于头颅以外的人体各部位的手术。以横膈以下手术最常用。 禁忌症:穿刺部位有感染;脊柱畸形或有结核;凝血机制障碍;休克;中枢神经系统疾患;小儿及不合作病人。 并发症:麻醉期间——全脊椎麻醉;血压下降及心率减慢;呼吸抑制;恶心呕吐;局麻药毒性反应 - 3 - Heyduoduo 麻醉后——硬膜穿破及头痛;硬膜外血肿;脊髓前动脉综合征。 骶管麻醉: 适应症:适用于直肠、肛门和会阴部手术。 禁忌症:穿刺部感染和骶骨畸形。 并发症:尿潴留;局麻药毒性反应;全脊椎麻醉;穿刺损伤。 (3) 常用吸入麻醉方法、药物 方法:半开放或半紧闭式(浪费、污染) 紧闭式(吸入麻醉诱导:慢诱导法和高浓度诱导法、吸入麻醉的维持) 常用药物:氧化亚氮 =“笑气”;恩氟烷;异氟烷;七氟烷;地氟烷;其他(乙醚、氟烷等少用) (4) 静脉麻醉的方法、药物 方法:静脉诱导麻醉;静脉维持麻醉(静脉麻醉的方法有单次、分次和连续注入三种。根据药物种类的不同又可以分为单一药物麻醉和复合麻醉);靶控输注法 常用药物:硫喷妥钠(麻醉诱导、控制惊厥);r-羟丁酸钠(静脉麻醉药中作用时间最长);依托咪酯;丙泊酚(异丙酚)。 (5) 心肺复苏的概念:人工呼吸和心脏按摩的原理和方法，以及脑复苏的意义和方法 (不懂) 5、 外科营养支持的方法和适用征，肠外营养(TPN)的补充方法计算 方法:肠内营养和肠外营养。 适应症:肠内营养的可行性注意决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的能力。当病人因原发疾病，治疗与诊断的需要而不能经口摄食或摄食量不足以满足需要量时，如胃肠道功能允许，首先应考虑采用肠内营养。麻痹性和机械性肠梗阻、消化道获得性出血及休克均系肠内营养的禁忌症。严重腹泻或极度吸收不良也当慎用。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的病人均为肠外营养的适应症，但休克、重度败血症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾功能衰竭等病人不宜应用或慎用。 补充方法计算:,, 6、 外科感染 1) 外科感染的概念、临床表现和治疗原则。抗菌药物的合理选择以及注意事项 ( 外科感染:一般指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染。(实质上是微生物入侵而引起的炎症反应)(急性:小于3w，亚急性:3w~2m，慢性:大于2m) 临床表现:局部症状:红肿热痛和功能障碍 全身症状:(重时)发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增多和核左移。病人情况严重时，甚至出现白细胞降低和中毒颗粒。 治疗原则:大力增强人体的抗感染和组织修复能力;及时杀灭致病菌微生物，适时引流浓液或清除坏死组织。 抗菌药物的合理选择:根据感染部位、脓液性状、细菌培养和药敏试验、抗菌药物的抗菌谱及毒副作用和价格，参照病人的肝肾功能选用抗菌药物。 注意事项:抗菌药物不能取代外科基本原则;抗菌药物的应用应右明确的指征;全身情况不良的病人，应尽量选用杀菌性抗菌药物，以便能较快控制感染;有时为提高局部药物浓度，尽可能减轻药物全身毒性反应和耐药菌株的产生、提高抗感染疗效，可采用抗菌药物局部药物浓度;考虑抗菌药物的吸收、分布等特性;避免引起病原菌的耐药性;防止毒副作用和过敏反应的发生。 (2) 皮肤和软组织感染的共同特点、处理原则。(不懂，见本科书) (3) 全身炎症反应综合征(SIRS)的概念、诊断和防治脓毒症综合征的病因、临床表现 SIRS概念:各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放引起的全身炎症效应。 诊断:体温，38?C或，36?C;心率，90次/分;呼吸，20次/分或PaCO2，32mmHg;外周血白细胞计数，12×109/l或，4×109/l，或未成熟粒细胞，10%。(任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，具备上述两项或以上的体征即可诊断为SIRS) 防治:除外科清除或引流病灶、应用抗生素控制感染和维护器官的功能外，重点应放在抑制激活的炎症细胞，从不同水平阻断过多释放的炎症介质，补充严重不足的内源性抑制物，调整机体的免疫状态，以缓和、局限机体的炎症反应。方法:炎症介质拮抗剂的应用;免疫调理治疗;中药调理剂。等等。。 脓毒综合征的病因:严重创伤、烧伤、休克、外科大手术后;各种化脓性感染;诱发因素(免疫力低下;长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物等;长期适用广谱抗生素导致非致病菌或条件致病菌大量繁殖引发的感染;局部病灶处理不当，伤口存留异物、死腔、引流不畅或清创不彻底等;长期留置静脉导管所致静脉导管感染等) - 4 - Heyduoduo 临床表现:病毒症合并有器官灌注不足的表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒症综合征。 诊断依据:血培养可阳性;临床有脓毒症的依据;合并器官灌注不足的任一表现:低氧血症、血乳酸水平超过正常上限，少尿、尿量，25ml/h，精神、神志状况改变等。 治疗原则:原发灶的处理;联合应用有效抗生素;全身营养的支持疗法;防治肾肝心肺等重要脏器的功能不全;抑制或阻断过度释放的炎症介质。 7、 烧伤的伤情判断，创面处理方法，烧伤休克的防治包括补液计算以及烧伤感染的防治 伤性判断: (1)烧伤面积和深度的判断:面积:(333.发部面部颈部)?9×1(占成人体表面积,);567.(双手双前臂双上臂)?9×2;(5.双臀7.双足13.双小腿21.双大腿)?9×5+1;(13.躯干前13.躯干后1.会阴)?9×3;,(333.567.5.7.13.21.13.13.1) 深度:三度四分法是按热力损伤组织的层次分为:?度、浅?度、深?度、?度。通常把?度、浅?度烧伤称为浅度烧伤;深?度、?度则属于深度烧伤。(“?度红斑，?度水泡，?度焦痂”) (2)烧伤严重程度估计:轻度烧伤:总面积在9%以下的?度烧伤。 中度烧伤:?度烧伤面积10,,29%之间;或烧伤面积不足10,。 重度烧伤:总面积30,,49,;或?度烧伤面积10,,19,;或?度、?度烧伤面积虽不足30%，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 (3)吸入性损伤:“呼吸道烧伤”，应从病史、症状、体征进行判别:燃烧现场相对密闭;呼吸困难，有呼吸道刺激，咳炭末痰，声音嘶哑;面颈口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦;肺部可及哮喘音。 创面处理方法:?度烧伤创面只须保持创面清洁，面积较大者可适当冷敷或涂薄层牙膏或油膏，以缓解疼痛。?度以上烧伤创面需作如下处理:早期清创;创面用药(碘伏、1%磺胺嘧啶银霜剂、中药制剂。)面包扎疗法;创面暴露疗法;焦痂的处理;植皮;感染创面的处理 烧伤休克的防治:及时正确采用液体疗法，有利于病人平稳度过休克期。 (1)液体的种类:既有晶体成分又有胶体成分，有时需要输全血。如用血浆代替品，用量不能超过1000ml，并尽快以血浆取代。 (2)补液量(?度、?度烧伤补液量如下): 第一个24小时内 第二个24小时内 每1%面积、公斤体重补液量 成人 儿童 婴儿 第一个24小时的1/2 (为额外丢失) 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶体液:胶体液 中、重度2:1 同左 特重1:1 基础需水量(5%葡萄糖) 2000ml 60,80ml/kg 100ml/kg 同左 (3)补液方法:?第一个24小时的补液量应在烧伤后8小时内输入其1/2量，其余的两个1/4，分别于第二个和第三个8小时输入。第二个24小时的补液量，晶体液和胶体液为第一日的1/2，基础需水量不变。第三日因渗出液回收，静脉补液减少或口服补液。?输液量较大或需快速输液时，宜建议周围静脉和中心静脉通路。?先输入一定量晶体液后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖，然后按此顺序重复。?休克严重者，应适量输入碳酸氢钠纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管沉积。?补液时观察脉搏、血压、尿量，以调整补液速度和补液量。,24小时输液量,(体重×面积×1.5)+基础需水量, 烧伤感染的防治:认真而积极的处理创面;抗菌药物应用;免疫增强疗法。 8、 器官移植的概念，肾移植和肝移植的适应症 概念:移植术是将某一个体的有活力的细胞、组织、器官即移植物，用手术或其他的方法移植到自体或另一个体(异体)的体表上或体内的某一部位使之能继续发挥原有功能。 肾移植的适应症:各种终末期肾病都是肾移植的适应症。最常见的是肾小球肾炎、其次是肾盂肾炎和代谢性疾病如糖尿病性肾病，其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管肾病。 肝移植的适应症:在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍(肝豆核状变性、a-1抗胰酶缺乏症等);在成人则为终末期肝病、累及两侧的原发性肝癌等。 二、 神经外科 1、 颅内压增高症定义、临床表现和诊断 定义:是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、颅内炎症等疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，颅内压持续在2.0kPa以上，从而引起相应的临床综合征。(正常成人颅压:0.7,2.0kPa,70,200mmH2O;儿童为0.5,1.0kPa,50,100mmH2O) - 5 - Heyduoduo 临床表现:颅内压增高的典型表现为“三主征”:头痛、呕吐、视乳头水肿;意识障碍:初期可表现为意识模糊，反应迟钝、嗜睡，严重可表现为昏睡、浅昏迷甚至深昏迷;其他症状及体征:呼吸、脉搏、血压的改变，即出血Cushing反应，还可以出现抽搐，婴儿与儿童常见有头皮静脉怒张、前囟饱满隆起、骨缝分离等。 MRI、脑血管造影术(DSA)、腰椎穿刺、头颅X线平片。 诊断:症状;体征;检查:CT、 2、 脑疝的病因和临床表现 病因:外伤所致各种颅内血肿及严重的脑挫裂伤;颅内肿瘤，尤其是近中线、后颅窝的肿瘤;颅内脓肿;高血压脑出血;颅内寄生虫及肉芽肿性病变等。 临床表现:小脑幕切迹疝:“颞叶钩回疝”，多为幕上病变引起。颅压增高的症状:头痛、呕吐、烦躁不安;意识障碍;瞳孔变化;椎体束征;生命征变化。 枕骨大孔疝:“小脑扁桃体疝”，多为幕下病变引起。剧烈头痛、反复呕吐、颈强直或强迫头位，意识障碍出现较晚，没有瞳孔改变而突发呼吸、心跳骤停。与小脑幕切迹疝的不同点为:呼吸和循环障碍出现较早，而瞳孔变化与意识障碍在晚期才出现。 3、 脑血管意外(脑卒中)的诊断和治疗原则 缺血性脑卒中的诊断:病史;临床表现:三型:短暂性脑缺血发作(TIA):(发生在颈内动脉系统则可突发肢体运动和感觉障碍、失语、单眼失明、意识障碍不明显，发生在椎动脉系统则表现为眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等，症状持续时间短，可反复发作，可自行缓解，不留后遗症，脑内无明显梗死灶。)，可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)(与TIA基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，可达数十天，最后逐渐完全恢复，脑部可有小的梗死灶。)，完全性卒中(神经功能损害症状更明显，常有意识障碍，脑部可出现明显的梗死灶，神经功能障碍长期不能恢复。);检查:头部CT和MRI，脑血管造影，其他如颈动脉超声、经颅多普勒、脑血流测定等。 缺血性脑卒中的治疗原则:内科治疗包括血压监护、休息、扩张血管、改善脑循环、抗凝等治疗。外科治疗有颈内动脉内膜切除术;颅外-颅内动脉吻合术;大网膜颅内移植术;对大面积脑梗塞引起严重论压增高有脑疝倾向，可考虑行去骨瓣减压术。 出血性脑卒中的诊断:根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，通过头颅CT检查可明确出血的部位、出血量即脑部受压情况，还可与脑梗死鉴别。 出血性脑卒中的治疗原则:对于外侧型及小脑型血肿有手术指征应积极手术治疗;对于病例，内侧型血肿，血肿破入脑室者手术效果不佳;对血肿小，病人神志清楚，病情稳定以及年龄过大，有系统性疾病者均不宜手术治疗。 三、心胸外科 1、开放性气胸和张力性气胸的病理生理变化和处理原则 开放性气胸的病理生理变化:?伤侧胸膜腔内负压消失，肺脏则受压萎缩，严重影响呼吸功能;?吸气时气体进入患侧，纵隔向健侧进一步移位，呼气时空气由伤口排出体外，纵隔向伤侧移位，称为纵隔扑动;?吸气时，从气管吸入外界新鲜空气及伤侧肺排出的含氧量较低的气体，呼气时排出气体亦有部分气体进入伤侧肺。 处理原则:封闭伤口，抽气减压缓解呼吸困难，吸氧，输血补液，纠正休克，清创缝合伤口，胸膜穿刺或行闭式引流术，术后抗生素，鼓励咳嗽排痰等。 张力性气胸的病理生理变化:吸气时活瓣开放，大量空气从裂口进入胸膜腔;呼气时活瓣关闭，空气不能由胸膜腔向气道排出。久之，胸膜腔内积气不断增加，压力不断升高，压迫伤侧肺逐渐萎缩，纵隔推向健侧，同时挤压健侧肺而扩张受限。 处理原则:紧急抢救为立即排气，迅速降低胸膜腔压力。(紧急处理，外科处理:胸膜腔闭式引流，长时间漏气者应在开胸或腹腔镜下施行探查修补术) 2、急性脓胸的临床表现和治疗原则 临床变现:胸膜急性化脓性感染的全身中毒症状和积液至肺萎缩的呼吸功能障碍，常有高热、脉速、胸痛、呼吸急促、咳嗽、全身乏力等。查体:肋间隙饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔向健侧移位。 治疗原则:有效控制感染，增强机体抵抗力，彻底排尽脓液，使受压肺尽快复张。 3、肺癌的病理类型、转移特点、诊断方法、鉴别诊断和综合治疗原则 病理类型:鳞状细胞癌;小细胞癌(未分化小细胞癌);腺癌;大细胞癌;肺泡细胞癌。 转移特点:主要三种途径:直接扩散，淋巴结转移，血行转移。 诊断方法:肺部X线检查;CT及MRI检查;痰细胞学检查;纤维支气管镜检查;经胸壁穿刺活组织检查;放射性核素肺扫描检查;转移病灶活组织检查;胸水检查;剖胸探查或胸腔镜检查等。 鉴别诊断:肺结核:肺结核球，粟粒性肺结核，肺门淋巴结结核;肺癌与肺结核合并存在;肺部炎症;纵隔淋巴结肉瘤;支气管腺瘤;肺部良性肿瘤;肺炎性假瘤等。 - 6 - Heyduoduo 综合治疗原则:包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药以及免疫治疗等。其中外科手术是最重要和最有效的治疗手段。 4、食管癌的病理分型、早期症状、诊断方法、治疗原则以及手术治疗的适应症 病理分型:分为四型:髓质型约占70%，恶性程度高; 蕈伞型约占10%，外侵较少; 溃疡型10%; 缩窄型即硬化型，约占7%，较早出现阻塞。 早期症状:(三感一痛:哽咽感，滞留感，异物感及胸痛。)?咽下食物哽咽感，并有滞留感;?胸骨后闷胀不适或疼痛，多为隐痛、刺痛或烧灼样痛;?食管异物感;?剑突下疼痛;?咽喉部干燥与紧缩感。 诊断方法:辅助检查方法如下:食管吞钡X线检查;食管内镜检查;带网气囊食管脱落细胞检查;CT检查;超声内镜检查(EUS)等。 治疗原则:原则是手术、放疗、药物治疗的综合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 手术适应症:?全身情况良好，较好的心肺功能储备，各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者;?无远处转移灶;?估计局部病变可能切除;?无顽固性胸痛和背痛，无声音嘶哑或刺激性咳嗽。 5、肺结核和支气管扩张症的手术治疗适应症 肺结核手术适应症:?肺结核空洞:?单侧纤维后壁空洞，经内科治疗不能闭合者;?张力性空洞，引流不畅;?巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周围纤维化且与胸部粘连者。 ?结核球:大于2cm以上，且难以除外肿瘤者。 ?毁损肺 ?结核性支气管狭窄与扩张:反复感染，出现反复咳痰、咳血不止，为挽救病人生命，可行病肺切除术。 ?原因不明的肺不张或块状阴影不能明确诊断，难以排出癌变者。 ?反复或持续咳血:经药物治疗无效，病情危急，将出血病肺切除挽救生命。 支气管扩张症手术适应症:?病变局限一段或一叶者，可行肺段或肺叶切除术。 ?病变累及一侧肺多叶或全肺，一般情况较好，对侧肺功能良好者，可考虑分期或一侧全肺切除术。 ?拴缚有病变且均集中于一叶，一般情况良好，心肺功能可耐受手术，可考虑分期或同期行肺叶切除术，分期间隔时间应在半年以上。 ?大咯血经内科药物治疗仍难以控制，病变部位明确，可行急症手术，切除病肺以抢救病人生命。 6、动脉导管未闭，房间隔和室间隔缺损手术治疗适应症 动脉导管未闭手术适应症:适当的手术年龄为学龄前，多主张2,5岁。合并肺动脉高压者;反复发生肺炎、心衰，内科难以控制者应尽早手术。 房间隔缺损手术适应症:房间隔缺损已有右心负荷增大，即使无症状，应手术治疗，3,5岁为手术适宜年龄;原发孔型，或已有轻、中度肺动脉高压者，或成年人的房间隔缺损应及时手术。 室间隔缺损手术适应症:缺损小，无症状，房室无扩大，可长期观察;缺损小，分流量小，有肺多血，应在学龄前手术，一般缺损多在3~5岁;心力衰竭反复发作的婴幼儿应尽早手术;肺动脉压力逐渐增高者，尽早手术。 7、风湿性心脏病的手术治疗适应症 二尖瓣狭窄手术适应症:单纯性二尖瓣狭窄病情加重，X线变化明显，心电图已出现右心室肥大者;心功能?级以上，临床无风湿活动者;伴有房颤、肺动脉高压或动脉栓塞史者;二尖瓣狭窄伴有中度以上关闭不全或伴有明显主动脉瓣病变者。 二尖瓣关闭不全手术适应症:急性二尖瓣关闭不全导致心源性休克，应急诊手术。慢性手术指征为:无症状，左室收缩末径>50mm，舒张末>70mm，或射血分数<55%;出现症状，心功能?级以上;出现房颤。 8、冠心病的外科手术治疗适应症 适应症:心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活;经选择性冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄超过50%;其狭窄的远端血流通畅;供作吻合处的冠脉分支直径在1.5mm以上;右心导管测压即左心室造影显示左心室功能较好，左心室射血分数大于30%的病例。 四、普通外科 1、甲状腺和乳腺外科疾病 (1)甲状腺机能亢进症的手术治疗适应症、禁忌症、术前准备和术后并发症 适应症:中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者;继发性甲亢;高功能腺瘤;腺体较大，有压迫症状;疑有恶变者;妊 - 7 - Heyduoduo 娠6个月以内，并有以上指征之一者。 禁忌症:症状较轻或年龄教学的青少年;年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。 术前准备:检查基础代谢率，控制至+20,以下;测T3、T4，原则上要降至正常;颈部X线，了解气管有无受压或移位;心电图检查;测定血清钙和磷;必要时作喉镜检查，了解声带活动情况;服用硫氧嘧啶类药物至甲亢症状基本控制，再开始服用碘剂。 术后并发症:呼吸困难;甲状腺危象;喉上神经损伤(音调降解，误咽);喉返神经损伤(一侧:声嘶，发音困难;两侧:呼吸困难甚至窒息);甲状旁腺损伤。 (2)甲状腺癌的病理类型、临床特点、检查方法，手术治疗和辅助治疗原则 病理分型:乳头状腺癌;滤泡状腺癌;未分化癌;髓样癌。 临床特点:共同表现为:甲状腺内发现肿物，质地硬、固定、表面不光滑。未分化癌可有增长迅速、伴有侵犯周围组织的特性;晚期有声嘶，呼吸及吞咽困难，交感神经受压引起Horner综合征(眼睑下垂，眼裂变小，瞳孔缩小，面部无汗等);侵犯颈丛神经出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。 检查方法:B超、甲状腺核扫描、细针穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切片检查等。 手术治疗原则:肿瘤局限于一侧腺体者，只作患侧全切家峡部全切，对侧腺体也应作大部切除术;有颈部淋巴结转移时，做保守颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌的颈淋巴廓清除。 辅助治疗原则:乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，抑制TSH产生，有控制复发作用;滤泡状腺癌使用131碘治疗;甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不敏感，关键在于手术的彻底性;未分化癌只要不很大，活动度好，也作手术切除，术后加放射治疗，如乙有淋巴结转移，作颈部淋巴结廓清术。 (3)急性乳腺炎的病因，临床特点和治疗措施 病因:乳汁淤积;细菌的入侵 临床特点:局部表现:乳房疼痛，局部红肿、发热，可发展为脓肿:浅表囊肿和深部囊肿，更深部则形成乳腺后脓肿。全身表现:寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大、压痛、白细胞明显升高等。严重可形成脓毒血肿。 治疗措施:消除感染，排空乳汁。包括非手术疗法与手术疗法。 非手术疗法:适用于肿胀形成之前，包括患侧乳腺停止授乳;抗生素的和止痛剂的使用;对症理疗;中草药或30%硫酸镁溶液湿敷等。 (4)乳腺囊性增生病的病因，临床特点和治疗措施 病因:与卵巢功能失调有关。(与女性激素代谢障碍，雌激素比例失调，实质增生、复旧不全或激素受体异常等有关。) 临床特点:乳腺发现肿块，多为多发，肿块散在，圆形，质地韧而不硬，与周边组织界限不清，腋窝淋巴结不肿大。不同程度的疼痛，月经前及月经周期疼痛，经后疼痛减轻或消失。 治疗措施:保守及对症治疗为主。低脂饮食，避免刮宫、人工流产，保持乐观等。碘化钾减轻疼痛，维生素E50mg，中成药可减轻症状，如逍遥丸、小金丹等。癌变者随访，活检福安插上皮细胞显著增生者，考虑行单侧乳房切除。 (5)乳腺癌的病因、病理类型、临床特点、鉴别诊断和综合治疗原则 病因:雌激素、孕激素及泌乳素都与乳腺癌的发病直接相关。乳腺癌可能与酮含量提高有关(45岁以后发病率不断上升)，不孕和未乳者更易患乳癌。另外，生活环境、方式习惯与发病有一定相关性。 病理类型:非浸润性癌:小叶原位癌;导管内癌。 早期浸润癌:早期浸润性原位癌;早期浸润性导管癌。 浸润性特殊癌:乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴结细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汉腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。 浸润性非特殊癌:浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。占乳癌的多数，分化程度低，预后差。 临床特点:早期为乳腺的无痛性肿块，质硬，边界清，表面不光滑，活动度欠，增长较快。中期:酒窝征;“橘皮样”改变;晚期:固定:癌肿一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推动;卫星状结节;溃疡形成等。 鉴别诊断:纤维腺瘤:常见于青年妇女，多为圆形或椭圆形，边界清，活动度大，发展慢。但中年妇女不要轻易诊断为改病，应警惕乳癌。 慢性囊性乳腺病:多见于中年妇女，特点是乳腺周期性胀痛，肿块多发且与周围界限不清，每于月经来潮后，肿块缩小、便软，可观察，必要时手术活检。 乳腺结核:中青年妇女多见，初期肿块无压痛，有皮肤年龄，肿物界限不清，结核性窦道，干酪样坏死组织或豆腐渣分泌物，需作病理检查以明确诊断。 - 8 - Heyduoduo 综合治疗原则:手术治疗:乳腺癌根治术，乳腺扩大根治术，乳腺癌改良根治术，单纯全乳切除术，保留乳腺的乳腺根治术;化疗药物治疗;内分泌治疗;放射治疗。 2、腹外疝和腹部创伤 1)腹外疝的定义、病理和类型 ( 定义:为腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹膜或盆壁的薄弱点或却损向体表突出。 病理:腹外疝由疝环(疝门)、疝囊、疝内容物和疝外被盖物四部分组成。 类型:易复性疝;难复性疝;嵌顿性疝和绞窄性疝。 (2)腹股沟斜疝、直疝和股疝的诊断与鉴别诊断和处理原则、手术方法 腹股沟疝的诊断:以临床表现为主要诊断依据。即腹股沟区可出现坠入或不坠入阴囊的肿物，平卧或用手可回纳入腹腔。 鉴别诊断:斜疝与直疝的鉴别: 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 指压内环试验 疝块不再出现 疝块仍可突出 外环指诊 外环扩大，咳嗽时有冲击感 外环大小正常，无咳嗽冲击感 术中所见 精索在疝囊内后方，疝囊颈在腹壁精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁 下动脉外侧 下动脉内侧 嵌顿机会 较多 较少 另外还应与其他疾病鉴别:睾丸鞘膜积液;交通性鞘膜积液;精索鞘膜积液;隐睾、急性肠梗阻等。 处理原则:一般应尽早手术修补。除部分一岁以下小儿外。 手术方法:传统疝囊高位结扎术;无张力修补术;腹腔镜腹股沟斜疝修补术;嵌顿性和绞窄性疝的手术处理。 股疝的诊断(多见于中年以上妇女:疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝):详细询问病史和体检，诊断不难。 鉴别诊断:腹股沟斜疝;大隐静脉曲张;股部淋巴结肿大;髂窝部结核性脓肿等。 处理原则:确诊后应及时手术治疗，以防嵌顿发生，一旦嵌顿则应行紧急手术。 手术方法:疝环填充式无张力疝修补术。 (3)嵌顿疝和绞窄性疝的特点与治疗 嵌顿疝特点:通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。 绞窄性疝特点:临床症状多较严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。 嵌顿疝及绞窄性肠梗阻的处理原则:可先试行手法复位:嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄或坏死者。除此外，嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 绞窄性嵌顿疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 腹部闭合性创伤的诊断要点以及剖腹探查术的指征 诊断要点:?有无内脏损伤:视询问受伤史;严密观察全身情况的变化;全面而有重点的体格检查;选择必要的化验检查。 ?何种脏器损伤 ?是否有多发性损伤 ?诊断困难时处理方法:诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术;影像学检查;腹腔镜检查;严密观察等。 剖腹探查的指征:?开放性穿透性腹部上;?任何腹部伤肯定或疑有内脏损伤者;?在肩部、腰骶部、下胸部、臀部、会阴部的盲管伤，有内出血或腹膜炎者;?腹部伤伴呕血、便血或尿血者;?积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者;?腹腔穿刺或灌洗复查阳性者。 (5)外伤性肝破裂、脾破裂和小肠破裂的诊断与鉴别诊断 外伤性肝破裂的诊断:肝破裂的病理;类型与脾破裂相同，临床表现也极为相似;但腹痛和腹膜刺激征更为明显;有黑便或呕血;被膜下破裂也可转化为真性破裂;中央型破裂则继法肝脓肿的机会多。 - 9 - Heyduoduo 脾破裂的诊断:内出血严重。分有三种类型:中央型脾破裂(脾实质深部破裂);被膜下脾破裂(脾实质周边形成血肿);真性脾破裂(脾实质与被膜均破裂)。 小肠破裂的诊断:早期即产生明显的腹膜炎，诊断不难。部分病人有气腹;可有弥漫性腹膜炎的表现，易导致误诊，但局部仍有触痛及肠鸣音减弱等体征，密切观察。 4、 急性腹膜炎 (1)急性腹痛的鉴别诊断:?腹腔以外疾病引起的腹痛:大叶性肺炎或胸膜炎;急性心肌梗死或急性心肌炎;某些全身性疾病(如尿毒症、糖尿病危象等);神经系统疾病等(如脊髓结核危象、癔病性等)。 ?内科疾病引起的疾病:急性胃肠炎;急性肠系膜淋巴结炎;腹型紫癜(Henoch紫癜);长蛔虫症等。?妇科疾病引起的腹痛:卵巢滤泡破裂或黄体破裂;宫外孕;急性盆腔炎;卵巢囊肿扭转等。?外科疾病引起的腹痛:腹腔感染和炎症;腹腔实质脏器出血;腹腔空腔脏器穿孔;腹腔空腔脏器梗阻;腹腔脏器绞窄和血管栓塞。 (2)急性化脓性腹膜炎的病理生理变化、诊断要点、治疗原则和手术处理原则 病理生理变化:细菌或胃肠内容物进入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水肿，产生浆液性渗出液，并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而行成脓液，并形成脓胎附着在脏器表面。 诊断要点:根据病史、典型临床表现、实验室检查及影像学检查，排除继发性腹膜炎后方可作出原发性腹膜炎诊断;诊断性腹腔穿刺术和细菌学检查有重要意义。 治疗原则:以手术为主，应积极控制感染性休克，尽早施行剖腹探查，消除引起腹膜炎病因，清除和引流腹腔内脓性渗出物。 手术处理原则:需要手术适应症;多用全麻或硬膜外麻醉;原发病的处理;彻底清洁腹腔;充分引流;术后处理等。 (3)各型腹腔肿胀的临床表现、诊断和治疗 膈下脓肿的临床表现:一般多在原发病或手术后反应好转后又出现全身感染症状，如寒战、弛张热、乏力、食欲不振、出汗、脉速、消瘦等，季肋部疼痛逐渐明显，并向肩部放射或有嗝逆、咳嗽、深呼吸痛。 诊断:根据腹膜炎或腹腔手术后，全身反应一度好转后又出现全身感染症状和上述体征，结合X线和B超检查，诊断一般不难。若于压痛、皮肤明显处，在B超定位下作膈下诊断性穿刺可确诊。 治疗:膈下脓肿较小时，非手术治疗或B超下穿刺置管引流术。较大脓肿则应首选手术治疗，并进行充分术前准备，包括补液、输血、营养支持和应用抗生素等:经前腹壁肋缘下切口;经后腰部切口。 盆腔脓肿的临床表现:腹膜炎及其手术后，体温下降后又升高或驰张不退，脉速，食欲不振外，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适和大便里急后重感，大便次数增多，可呈粘液便;亦可有尿频、排尿困难等。 诊断:根据病史，临床表现，直肠指诊有助诊断，B超或直肠B超检查，必要时CT检查有助于确定脓肿位置、大小等。 治疗:盆腔脓肿较小或未成形时，全身应用抗生素，辅以热水坐浴，温盐水保留灌肠及物理透热，促进炎症吸收。脓肿较大者，除上述措施外，尚可用粗针经直肠前壁或经阴道后穹窿穿刺置管引流。 肠间脓肿:表现为发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及有压痛的包块。X线检查可见肠间距增宽或肠曲充气。B超、CT检查可显示脓肿的范围何大小。较小脓肿应用抗生素、局部敷热、物理透热及全身支持常可吸收痊愈。需要时可行剖腹探查并行引流、吸尽脓液，并用大量抗生素溶液冲洗，一般不放置引流管。 5、 胃、十二指肠疾病 (1) 胃十二指肠溃疡病并急性穿孔、大出血和幽门狭窄的临床表现、诊断和治疗原则以及胃十二指肠手术的主要术式 并急性穿孔的临床表现:在各种诱因下突发发生刀割样剑突下、上腹部持续性剧痛，常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹。并有轻度休克症状。全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，严重可出现板状腹。X线立位表现为膈下半月形游离气体影。体温逐渐升高，白细胞计数及中性粒细胞增高。可出现寒战、高热、血压下降、肠麻痹而发生感染性休克。 诊断:根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线表现有膈下游离气体，即能确诊。 治疗原则:内科治疗为基础，积极外科治疗。 并大出血的临床表现:主要症状为呕血或黑便，多数病人可仅有柏油样黑便，但若出现迅猛量大，也可表现为鲜红的血便。呕血前常有上腹部不适和恶心，出血后上述症状可缓解。失血到一定程度可有休克表现，出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降。 诊断:80,有典型溃疡病史，如无溃疡病史，如能在48小时内进行紧急内镜检查，可大大提高诊断的正确率。必要时，结合出血期选择性血管造影有助于出血部位的定位，部分病人尚可同时获得止血治疗。 治疗:内科治疗如补充血容量、吸氧、使用止血剂及奥美啦唑有一定止血作用。胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗。手术治疗。 - 10 - Heyduoduo 并幽门狭窄的临床表现:上腹饱胀不适伴嗳气、反酸，尤以饭后为甚，有渐进性呕吐加重过程，呕吐物多为隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含胆汁。体检可见胃型，时有蠕动波，上腹有振水音。 诊断:根据长期溃疡病史和典型的大量呕吐隔夜宿食及胃潴留征诊断不困难。X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，24小时后仍有钡剂存留。 治疗:为手术治疗绝对适应症。 手术方式:胃大部切除术:Billroth?式，Billroth?式，胃肠Roux-en-y吻合术。 胃迷走神经切断术:迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，超选择性迷走神经切断术;保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术 胃大部切除术和迷走神经切断术的并发症 胃大部切除术后并发症:术后胃出血;十二指肠残端破裂;吻合口梗阻;空肠输出段梗阻;空肠输入段梗阻;倾倒综合征;低血糖综合征;碱性返流性胃炎(三联征:剑突下持续性烧灼痛，食后加重，抗酸剂无效;胆汁性呕吐;体重减轻或贫血);吻合口溃疡;残胃癌;其他如营养不良、贫血、腹泻和骨病等。 迷走神经切断术后并发症:下段食管穿孔;胃小弯缺血坏死;吞咽困难;胃排空障碍;其他如溃疡复发，腹泻、倾倒综合征、胆囊结石等。 (3)胃癌的病理分型、转移方式和主要诊断手段，胃癌综合治疗原则和手术治疗方式的选择 胃癌的病理分型:腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌及未分化类癌等。 转移方式:直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移。 主要诊断手段:主要应用纤维胃镜检查和X线钡餐检查，胃液细胞学检查已少用。此外，连续病理切片、免疫组化、流式细胞分析、RT-PCR等方法。 胃癌综合治疗原则:应争取早期手术，辅以术中、术后其他疗法。包括手术治疗、动脉内药物灌注与栓塞疗法、化学疗法、免疫疗法、基因疗法、中药疗法等。 手术治疗方式的选择:?根治性切除术:按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结。根据清扫淋巴结的 (范围，依次分为4种不同根治术式:D未完全清扫第一站淋巴结)、D(清扫了全部第一站淋巴结)、D(清扫了全部第二站淋巴结)012 和D(清扫了全部第三站淋巴结)。早期胃癌一般行D已足够;进展期胃癌行D或D手术。 3123 ?姑息性手术:癌种已有广泛转移，不能彻底切除，而原发肿瘤尚能切除，争取作“去负荷”手术，即切除主要癌灶的胃切除术。如原发肿瘤已不能切除，有幽门梗阻者可行胃空肠吻合的旁路手术或空肠营养造口术，解决病人进食问题。为综合治疗创造有利条件。 5、小肠疾病 (1)肠梗阻的病因、病理生理的变化、临床表现、诊断和治疗原则 机械性肠梗阻病因:肠管本身病变:先天性如闭锁、狭窄、发育不全;炎症性如Crohn病、细菌性或放射性小肠炎;肿瘤如原发、继发、良性及恶性肠肿瘤;肠壁原因如肠套叠、肠扭转、畸形等，创伤。 肠管外病变:疝;粘连;先天性索条;扭转;肿块压迫等。 肠管内异物阻塞:胆石;粪便或肠内异物;寄生虫等。 动力性肠梗阻病因:麻痹性;痉挛性;肠段神经缺如(如巨结肠癌);特发性假性肠梗阻等。 血运性肠梗阻病因:动脉栓塞;静脉栓塞。 肠梗阻病理生理变化:?局部改变:梗阻以上肠蠕动增加。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存少量肠内容物。急性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，腔内压不断升高，至一定程度，可使肠壁血运障碍。开始为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色。组织缺氧，毛细血管通透性增加，使血性渗出液入肠腔和腹腔。继而肠动脉血运受阻，血栓形成，肠壁变黑色而失去活力。最后肠管可坏死而溃破穿孔。 ?全身改变:水、电解质紊乱及酸碱失衡;感染和脓毒症;休克;呼吸和循环功能障碍。 临床表现:症状:腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便、排气。 体征:视诊可见肠型、肠蠕动波和腹部膨隆。触诊有显著压痛和腹肌强直。叩诊可有移动性浊音。听诊可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，亦可肠鸣音减弱或消失。 全身表现:早期全身情况改变不明显。晚期或绞窄性肠梗阻时，可表现唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，可有尿少或无尿，严重出现脉搏细速、血压下降、四肢发凉等中毒和休克征象。 实验室检查;血红蛋白值及血细胞比容可升高。尿比重也可增高，电解质紊乱，酸碱失衡，此外，白细胞计数和中性粒 - 11 - Heyduoduo 细胞亦明显升高。 X线检查:液平面及胀气肠袢，结肠内气体减少或消失。空肠胀气可显示“鱼肋骨刺”状，回肠则无此表现。结肠胀气位于腹周边，显示结肠袋形。疑结肠梗阻作钡灌肠可显示结肠梗阻的部位和性质。 诊断:必须明确是否肠梗阻;是机械性还是动力性肠梗阻;是单纯性还是绞窄性肠梗阻;是高位还是低位肠梗阻;是完全性还是不完全性肠梗阻;梗阻原因等问题。 绞窄性肠梗阻表现:?腹痛剧烈，由阵发性转变为持续性，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。且不因呕吐而有所缓解。有时腰部有牵拉样痛。 ?病程早期即很快出现休克，并逐渐加重，经抗休克治疗改善不明显。 ?有明显的腹膜刺激征和全身中毒症状。 ?呕吐物、胃肠减压引流液、肛门排出物或腹腔穿刺液为血性。 ?腹部不对称性隆起或触及孤立性肠袢。 ?经积极的非手术治疗而症状、体征仍无明显改善者。 ?腹部X线检查显示孤立胀大肠袢不因时间而改变位置，或有假瘤样阴影，或肠间隙增宽，提示有大量的腹腔积液。 治疗原则:原则是矫正全身生理的紊乱和解除梗阻，恢复肠道功能。 2)粘连性肠梗阻的诊断和防治措施 ( 诊断:病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史，曾有反复多次急性发作的慢性肠梗阻症状;或长期无症状，突然出现急性肠梗阻症状，加上腹部X线检查可见多个阶梯状液平面和扩张肠管，诊断即可成立。 预防:精细的手术操作，彻底的止血和坏死组织及异物的清除，有效控制腹腔内感染，术后早期活动和促进肠蠕动尽早恢复等，均有利于防止粘连的形成。此外，一些防粘连的药物的应用有一定的预防肠粘连效果。 治疗:禁食、胃肠减压、输液、应用抗菌药物，必要时中医中药、口服或灌注生植物油、肥皂水灌肠等非手术疗法多能解除梗阻。不见好转甚至加重，或疑为绞窄性肠梗阻者，应及早手术治疗。手术方法应视粘连具体情况而定。 (2) 肠扭转和肠套叠的临床表现、诊断要点和治疗原则 肠扭转的临床表现:呈急性绞窄性肠梗阻表现，发病急骤，腹痛剧烈且无间隙，早期可出现休克。小肠扭转表现为突然发作持续伴阵发性剧烈腹部绞痛，呕吐频繁，腹胀不明显，可扪及有压痛的包块，为扩张肠袢，易发生休克。X线检查可见空肠额回肠换位，或不随体位移动的长液平面、“假瘤征”和“咖啡豆征”，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。乙状结肠扭转主要表现为腹部持续胀痛，左侧腹部不对称高度膨隆，X线平片可见极度扩张的马蹄状双腔充气乙状结肠袢，立位时有两个液平面。钡灌肠检查在梗阻部、钡影尖端呈“鸟嘴”形。 诊断要点:根据病史、症状、体征、腹部X线检查、钡灌肠等的特征性可作出诊断。 治疗原则:因在短时内可发生肠绞窄、坏死和穿孔，故应及时手术治疗。 肠套叠临床表现:三大典型表现为腹痛、脓血便和腹部肿块。急性肠套叠低压空气或钡灌肠X线检查，可见套叠头部的肿块影，呈“杯口”状或“弹簧”状。慢性肠套叠钡灌肠或纤维结肠镜检查常可发现套叠部位或肠道病变存在。 诊断要点:根据病史、症状、体征及X线检查或钡灌肠检查或纤维镜检查可做作出诊断。 治疗原则:小儿肠套叠可低压空气或钡剂灌肠治疗，亦可手术治疗。成人肠套叠则以手术治疗为宜。 小肠肿瘤、肠息肉的临床表现和治疗原则 小肠肿瘤临床表现:腹痛、肠道出血、肠梗阻、腹内肿块、肠穿孔、类癌综合征等。不典型。 治疗原则:由于小肠肿瘤术前难以确定其良恶性，且良性多有恶变可能，故治疗应以手术为宜。 黑斑息肉病临床表现:在口唇、口腔粘膜以及四肢和末端皮肤出现黑色素斑，或棕黄色斑。并有遍布全消化道的多发性息肉，以小肠最多见。临床上可有不同程度的间歇性便血、腹痛和腹胀，有时可引起多部位肠套叠反复发作。不能复位时则可出现肠梗阻症状。全消化道气钡双重造影检查或纤维内镜检查可间消化道多发性息肉病变。 治疗原则:由于多发性，常累及全消化道，故手术治疗无法根治。当并发肠道大出血或肠套叠时，可剖腹作病变肠段部分切除，必要时加术中纤维内镜高频率电刀或微波息肉摘除术。 家族性息肉病临床表现:常有腹痛、腹泻、粘液血便等症状。气钡双重造影检查或纤维结肠镜检查加活检可发现息肉及确定息肉病理类型。 治疗原则:较困难，如直肠病变轻者，作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术;如直肠病变也严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。或作全结肠切除加直肠粘膜切除，并行回肠肛管吻合，可彻底切除病变并保留直肠功能。 - 12 - Heyduoduo 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(Gardner综合征)临床表现:结肠内散在分布多发性息肉;软组织瘤，常较息肉出现早，多为皮样囊肿，其次为脂肪瘤;骨瘤，主要发生在颅骨和下颌骨等扁平骨，次为四肢骨等。 治疗原则:与家族性息肉病相同，对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。 5)急性坏死性小肠炎的临床表现和治疗原则 ( 临床表现:多表现为起自脐周或上中腹的急性腹痛，呈阵发性绞痛，或持续性腹痛伴阵发性加剧。伴有发热、恶心、呕吐和腹泻。腹泻开始为水样泻，以后发展为果酱样腥臭粘液血便。不同程度的腹胀。穿孔引起腹膜炎时，则出现腹膜刺激征和肠鸣音减弱或消失。严重者往往出现高热、谵妄、昏迷和休克等。 治疗原则:一般以非手术治疗为主，包括禁食禁水、胃肠减压、维持营养和水电解质与酸碱平衡，应用广谱抗生素、甲硝唑和抗休克治疗。手术适应症:有腹膜炎表现，或腹腔穿刺有血性或脓血性渗液者;不能控制的反复肠道大出血;肠梗阻逐渐加重，非手术治疗不能缓解;经非手术治疗全身中毒症状反加重或有休克倾向者。 (6)肠瘘的分类、临床表现和诊断与治疗措施 分类:根据瘘管形态分:完全瘘、唇状瘘、管状瘘;根据瘘口所在肠袢部位分:高位瘘和低位瘘。 临床表现:腹部手术、创伤或感染后，开始有腹痛、腹胀及体温升高，继而发生局限性或弥漫性腹膜炎，腹内脓肿征象，以后脓肿向腹壁切口或引流口穿破，形成长时间排出脓液、消化液或气体的创口。不同程度的水、电解质及酸碱平衡紊乱和低蛋白血症等内环境失调表现严重可引起脓毒症，最后可致多器官功能障碍。 诊断:据临床表现多能得出诊断，此外，还应明确:瘘发生的原因;瘘的类型;瘘内口在肠段的位置、大小;瘘管的走行情况;瘘口远端肠曲有无梗阻或其他病变;有无未处理的腹腔内脓肿等。检查有:口服美蓝或炭末;瘘管造影;胃肠道钡剂造影;瘘管组织活检;B超、CT检查等。 治疗:营养支持;充分引流、控制感染;局部堵塞瘘口法;手术治疗等。 6、阑尾疾病 (1)急性阑尾炎的病理类型、临床表现、鉴别诊断，手术和非手术治疗的原则 病理类型:单纯性阑尾炎;化脓性阑尾炎;坏疽性阑尾炎;阑尾周围脓肿。 临床表现:?症状:腹痛;胃肠道症状入恶心、呕吐、便秘或腹泻，同时有食欲不振等;全身症状有头痛、乏力等，加剧则出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒症状，如发生门静脉炎还可有寒战、高热和轻度黄疸。 ?体征:腹部体征即右下腹固定的压痛点(麦氏点:脐至右髂前上棘连线中、外1/3交界处);腹膜刺激征即腹肌紧张、反跳痛，甚至肠鸣音减弱或消失等;其他体征入结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔內肌试验，右下腹肿块，直肠指检等。 ?辅助检查:白细胞总数及中性粒细胞增高;B超可发性阑尾肿大征象和阑尾腔内有低回声影像等;诊断性腹腔穿刺适用于阑尾周围脓肿或穿孔性腹膜炎患者，亦可用于与其他急腹症鉴别。 鉴别诊断:?妇科疾病:急性输卵管炎和急性盆腔炎;右侧输卵管妊娠破裂;卵巢囊肿扭转;卵巢滤泡或黄体破裂出血。 ?内科疾病:右下叶肺炎、胸膜炎;急性胃肠炎;急性肠系膜淋巴结炎。 ?外科疾病:胃、十二指肠溃疡急性穿孔;急性胆囊炎、胆石症;右侧输尿管结石;先天性回肠憩室炎或穿孔(Meckel憩室炎);直肠癌。 治疗原则:一经确诊，应尽早行阑尾切除术，以免反复发作或穿孔或并发穿孔。如超过72小时，炎变阑尾及盲肠组织脆，加之网膜肠管粘连，手术困难，并发症多;如阑尾炎症已趋局限最好行非手术治疗。 (2)小儿、妊娠和老年人阑尾炎的特点和处理原则 小儿阑尾炎特点:少见，不易发生淋巴滤泡增生或粪石所致的阑尾管腔阻塞;不能提供病史;早期表现无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 处理原则:一旦确诊应尽早行阑尾切除，并配合输液和全身广谱抗生素应用。 妊娠阑尾炎特点:较常见;压痛部位向右上腹;由于腹壁被太高，腹膜刺激征不明显;大网膜难以包裹炎症的阑尾。 处理原则:因炎症发展可导致流产或早产，故一旦确诊应早行阑尾切除，围手术期加用黄体酮，术中尽量减少对子宫刺激，避免腹腔引流，术后使用广谱抗生素。 老年性阑尾炎特点:主诉不强烈;体征不典型;临表轻而病理改变重;体温、白细胞不明显;老年东明硬化，易缺血、坏死、穿孔;合并复杂疾病:心血管病、糖尿病、肾功能不全等。 处理原则:及早手术。高龄不适手术禁忌症。围手术期注意处理老年人伴发疾病。 7、结肠、直肠和肛门疾病 (1)结肠癌的病理类型、Dukes分期，临床表现，早期诊断要点，主要的辅助检查方法和综合治疗原则 - 13 - Heyduoduo 病理类型:肿块型、浸润型、溃疡型。 Dukes分期:A期:癌仅局限于肠壁内。又分三个亚期:A0期，癌局限于粘膜内;A1期，穿透粘膜达粘膜下层;A2期，累及粘膜肌层但未穿透浆膜层。 B期:癌穿透肠壁但无淋巴结转移。 C期:癌穿透肠壁并有淋巴结转移。又分为两个亚期:C1期，淋巴结转移局限于肠壁和结肠旁淋巴结;C2期，肠系膜淋巴结，包括系膜根部淋巴结转移 D期:远处淋巴结转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器而无法切除。 临床表现:早期不明显，发展后可出现以下症状。 ?排便习惯和粪便性质的改变:排便次数增多，粪便不成形或稀便，粪便带血、脓或粘液，一刻发生便秘。 ?腹部不适，不确切的持续性隐痛、不适或腹胀感，初为间歇性，后转为持续，发生肠梗阻则为腹痛加重。 ?腹部肿块。 ?肠梗阻症状。 ?全身症状，可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期还可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶液质等。 早期诊断要点:直系亲属中有直肠癌病史;有癌症史或肠道有癌前病变;大便隐血试验持续阳性;具有以下五项中的两项以上者:慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 主要辅助检查:钡剂灌肠或气钡双重对比造影及乙状结肠镜或纤维结肠镜检查;B超和CT扫描或MRI;CEA值约60%患者高于正常;直肠粘液T-抗原试验或大便隐血试验可作为对高危人群的筛查。 综合治疗原则:以手术切除为主的综合治疗。包括结肠癌根治性手术:右半结肠切除术，横结肠切除术，左半结肠切除术，乙状结肠癌的根治切除术;结肠癌并发急性肠梗阻的手术;化学药物治疗;化学预防等。 (2)直肠息肉的病理和治疗原则 病理:肿瘤性息肉:管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。 非肿瘤性息肉:增生性(化生性)息肉、炎性息肉、幼年性息肉等。 治疗原则:主要是外科手术，切除标本送病理检查。包括内镜下电灼或冷冻切除;手术切除:经肛门切除，肛门内镜下显微手术切除，开腹手术;炎性息肉的治疗应以治疗原发病为主，如溃疡性疾病，可采用抗生素、温生理盐水或激素保留灌肠。 (3)直肠癌的病理分型、转移方式、分期、诊断方法、直肠指诊的意义、综合治疗的原则和主要手术方式 病理分型:大体分型:肿块型(菜花型)、溃疡型、浸润型。 组织学分类:腺癌(75%~85%)、粘液腺癌(10%~20%)未分化癌;其他如印戒细胞癌、鳞状细胞癌等。 转移方式:直接浸润;淋巴转移;血行转移:至肝、至肺、骨和脑等。 分期:(Dukes分期法) A期:癌肿局限于直肠壁，未超出浆肌层。 B期:癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。 C期:癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移，其中，C1期伴有肠旁及肠系膜淋巴结转移;C2期伴有肠系膜根部淋巴结转移，尚能行根治术切除。 D期:癌肿已远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。 诊断方法:直肠指诊;内镜检查:包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查;影像学检查包括大肠气钡灌肠造影、腔内超声及超声内镜检查、CT及MRI检查;其他检查如癌胚抗原(CEA);DNA倍体测定;癌基因及抑癌基因检查等。 直肠指诊的意义:简便、易行、较为准确可靠，是诊断直肠癌最重要的方法。直肠癌大多数位于直肠的中下段，约80%的病人仅靠指诊即可发生。还可扪及、判断肿块部位、大小、浸润程度、与周围的组织关系等。 综合治疗的原则:根治性手术是目前直肠癌主要治疗方法，化疗和放疗等予辅助治疗，加强手术治疗效果。 主要手术方式:根治性手术:腹会阴直肠根治术(Miles手术)，经腹直肠前切除术(Dixon手术)，经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术);局部切除术;姑息性手术。 (4)肛门周围脓肿、痔、肛瘘和肛裂的诊断与治疗 肛门周围脓肿的诊断:主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。 治疗:非手术治疗:抗生素治疗，温水坐浴，局部理疗，口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。 - 14 - Heyduoduo 手术治疗:脓肿切开引流术在局麻下可进行，在波动最明显处作于肛门呈放射状切口，无须填塞以保证引流通畅。 痔的诊断:根据病史，临床表现和痔的检查，诊断不难。临床表现有:?便血，是内痔或混合痔早期症状，常在便时或便后出现间歇性或无痛性鲜血便，量不多，可自行停止。长期便血，可致贫血。?痔块脱出或嵌顿，是二期以上内痔表现。?疼痛，当内痔或混合痔发生感染、糜烂、血栓形成时，出现疼痛，尤其是内痔或混合痔嵌顿时疼痛加剧。另血栓性外痔有较剧烈的疼痛。?瘙痒，第二期以上内痔，由于内痔脱出，肛门括约肌松弛，直肠分泌物的粘液流出而刺激肛周皮肤，引起瘙痒。 治疗:?一般治疗:早期痔宜调理饮食，多吃蔬菜;便秘者服用缓泻剂以软化大便，便后热水坐浴。局部可用消炎止痛类油膏或栓剂，兼润滑和消炎作用。内痔脱出应手法复位;发生嵌顿立即先行高锰酸钾温水坐浴，当括约肌松弛，将其回纳;水肿明显或有部分坏死，可用50%硫酸镁溶液或抗生素液持续湿热敷，待水肿、炎症消退后复位。 ?内痔栓塞疗法:注射疗法，物理性疗法。 ?胶圈套扎法:适用于一、二、三期内痔。 ?手术治疗:痔单纯切除术;吻合器痔上粘膜环切术;外痔血栓取出术。 肛瘘的诊断:?临床表现:外口不断有稀薄的脓性分泌物流出;局部皮肤受到刺激有瘙痒或形成湿疹;高位较大时可有粪便及气体从外口排出，严重者出现全身症状;假性愈合，反复发作。 ?体征:外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起，有轻压痛;脓性分泌物排出;内口处有轻度压痛，内外口之间有硬结节及条索样瘘管。 ?辅助检查:探针检查;从外口注入美蓝溶液1~2ml，观察肛管直肠内纱布染色，寻找内口;必要时刻行X线造影检查，显示瘘管部位及走向。 治疗:手术切除病灶或敞开瘘管，原则是暴露创面使其愈合;手术成功的关键是确定内口的位置和瘘管与肛门括约肌的关系;注意点是避免因括约肌损伤而引起肛门失禁。手术包括肛瘘切开或切除术;肛瘘挂线疗法。 肛裂的诊断:根据临床表现(疼痛，出血，便秘)、局部特点，一般可以确诊。须与其他疾病相鉴别，宜取活组织做病理检查予以证实。 治疗:急性肛裂:主要采用非手术治疗:纠正便秘，软化大便，以利肉芽生长，护肛术。 慢性肛裂(肛裂三联征:肛裂、前哨痔、乳头肥大):主要采取手术治疗，行肛裂切除，部分外括约肌切断术。 5)下消化道出血的特点与辅助检查 ( 特点:病因主要为肠道恶性肿瘤，其次为肠道息肉、炎性病变和憩室;出血量较悬殊;通常出血部位越高，则血便颜色越暗，但当上消化道大出血时，由于出血量大，大便也可称鲜红色;血与便可伴有相应疾病的症状和体征，如腹痛、腹部包块、腹膜炎体征等。 辅助检查:内镜检查:直肠及乙状结肠镜检查;纤维肠镜检查;纤维小肠镜检查。 X线检查:小肠病变:小肠低张双重造影;回盲部病变:全消化道钡剂造影及钡剂灌肠造影;左半结肠病变:也可用钡剂灌肠造影。 血管造影术。 99m99m99m99m99m TcO)方法;硫化锝(TcS)胶体方法;锝-人血清白蛋白;锝-红细胞方法。 放射核素检查:高99m锝酸钠(Na427 8、肝脏疾病和门静脉高压症 (1)肝脓肿的病因，诊断和治疗原则 病因:胆源性，为最常见病因;血源性;外伤性;邻近组织、器官感染;不明原因。 诊断:临床表现:可有原发病的症状和体征，如胆管炎的腹痛、寒战、发热、黄疸等。本病可表现为高热、或伴有寒战，多为弛张热。肝区疼痛，多为持续性胀痛或钝痛。有时可见右季肋部呈饱满状态或局部隆起，或有皮肤凹陷性水肿。可出现非特异性消化道症状如恶心、呕吐、食欲不振等。发病时间较长的可出现消瘦、恶液质等。 辅助检查:白细胞计数升高、左移;X线检查可见右膈肌抬高，肝影增大，活动受限。B超能确定病变的性质、部位和有无液化，应为首选。CT和MRI也可对诊断或鉴别诊断有重要的作用。 治疗原则:应早期诊断、及时治疗。包括全身支持治疗;抗生素的应用;中医中药治疗，以清热解毒为主;引流治疗(出现以下情况时应及时引流):全身症状明显，胆源性肝脓肿;脓肿穿破进入胸腔、心包或腹腔;慢性肝脓肿。引流治疗包括:B超导引下穿刺引流;经腹腔镜左脓肿切开引流;经腹腔手术切口引流;经腹膜外手术切口引流。 (2)原发性肝癌的定性诊断和定位诊断，鉴别诊断和综合治疗 诊断:(,)采用甲胎蛋白(AFP)检测和B超等现代影像学检查，有助于早期发现，甚至可以检出无症状、体征的极早期小肝癌病人。 肝癌血清标志物检测:血清甲胎蛋白测定;血液酶学及其他肿瘤标记物检查。 - 15 - Heyduoduo 影像学检查:超声检查;CT检查;MRI检查;选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查;X线检查等。 鉴别诊断:继发性肝癌:病人有原发肿瘤的病史，AFP不增高，肠道肿瘤有CA-19-9、CEA 升高。B超、CT检查有典型的影像作鉴别。 肝血管瘤:AFP阴性，B超能鉴别，CT延期扫描可见门静脉期逐渐强化为等密度，MRI在T1加权像呈均匀低信号，T2加权像为明显高信号，成为特征的“灯泡征”。 肝脓肿:典型病例有寒战、发热、肝痛、白细胞升高并左移等表现。B超及CT增强都可发现血供不丰富。 肝增生结节:肝硬化病人肝脏质硬、呈结节状，易与肝癌混淆。AFP不高，病程缓慢。 综合治疗:外科治疗以手术切除的效果最好，综合治疗是防止术后复发、提高生活质量、延长生存期的主要措施。综合治疗包括外科手术治疗;其他外科治疗如肝动脉栓塞，微波固化，射频，液氮冷冻等治疗，或肝动脉结扎加插管、皮下埋藏药盒等;介入治疗;其他治疗如免疫治疗，基因治疗，化学治疗，放射治疗，中医中药治疗。 (3)门静脉高压症的病理生理变化、并发食管胃底曲张静脉破裂出血的鉴别诊断与处理原则 病理生理变化:门静脉压力为13,24cmH2O，高于此压力则为门静脉高压，压力增高可导致: 脾肿大、脾功能亢进;腹水(主要由于:门脉压增高导致门静脉毛细血管滤过压增加，肝硬化肝脏制造白蛋白能力下降，引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降盒淋巴液生成增加，导致从肝表面、肠浆膜面漏出液体，继发醛固酮分泌增加);交通支扩张。 并发食管胃底曲张静脉破裂出血的鉴别诊断: 应与胃癌、溃疡病、胆道出血等鉴别。但门静脉高压症的肝硬化表现、脾大、血细胞计数减少，较容易同其他疾病引起的上消化道出血鉴别。 处理原则:出血时的紧急处理:维持血容量;三腔二囊管应用;止血药物治疗:血管加压素或垂体后叶素，生长抑素，其他止血药;内镜治疗;经颈静脉肝内分流术(TIPS);紧急手术:脾切除、门奇断流术、门体分流术等。 择期手术:肝功能的测定;门奇断流术;门体分流术包括中心性或远端的脾静脉-肾静脉分流术、门静脉-腔静脉限制性分流或人造血管“桥式”(H形)分流术。 9、胆道疾病 (1)胆道各种特殊检查方法的意义 ?超声检查的意义:B超已经成为胆道疾病的筛选性检查方法。由于其具备无创、经济、准确的优点，是胆道疾病首先的检查方法。对胆囊结石的诊断准确率达95,以上。对阻塞性黄疸的诊断，准确率可达90,以上。 ?经皮肝穿刺胆道造影(PTC)意义:能得到清楚的胆管树的直接影像，对诊断胆道结石、判断胆道阻塞的原因和部位很达的帮助。 ?内镜逆行胆胰管造影(ERCP):使用纤维十二指肠镜，直视下从十二指肠乳头开口插入导管，注入造影剂照片，可获得肝内外胆管和胰管的影像。 ?CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)意义:成像能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位、程度都非常清楚，但费用高。还可以作成肝内胆管和胰管的影像，其诊断意义与PTC一样，且MRCP是无创行的检查，可代替PTC。 ?术中和术后胆道造影意义:可当时就了解胆道病变的情况，为手术方式的选择提供有意义的影像资料。 ?胆道镜检查意义:能直接观察胆管内有无病变、病变的性质、部位，且能作为手术的补充治疗，如结石、扩张狭窄等。 ?其他的放射学检查:如腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、低张十二指肠造影等。已少应用。 2)急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎的临床主要表现，诊断和治疗原则 ( 急性胆囊炎临床主要表现:上腹部疼痛，由上腹胀痛不适发展为阵发性绞痛;夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。常右轻度至中度发热，通常无寒战，可有畏寒，少数可出现轻度黄疸。 诊断:典型的临床表现、结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难。 治疗原则:争取择期进行手术，非手术治疗可作为术前的准备，方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质剂酸碱代谢失衡。 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现:“Reynolds五联征”:腹痛、寒战发热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制。 诊断:“Reynolds五联征”;实验室检查:白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出血中毒颗粒;影像学检查:B超、CT、MRCP、PTCD、PTC、ERCP检查等。 治疗原则:立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况常常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗。 胆囊结石，肝外胆管结石和肝内胆管结石的临床表现，诊断和治疗原则 胆囊结石的临床表现:胆绞痛;上腹隐痛;胆囊积液;Mirizzi综合征等。 - 16 - Heyduoduo 诊断:临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。 治疗原则:对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，首先腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但以下情况应考虑行手术治疗:结石直径?3cm;合并需要开腹的手术;伴有胆囊息肉,1cm;胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;儿童胆囊结石;合并糖尿病;有心肺功能障碍;边远或交通不发达地区、野外工作人员;发现胆囊结石10年以上。部分行胆囊切除时同时行但总管探查术。 肝外胆管结石的临床表现:一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有典型的Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。 诊断:临床表现，体格检查;实验室检查;主要靠影像学检查。 治疗原则:以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。非手术治疗亦可以作为术前的准备治疗，主要包括应用抗生素，解痉，利胆，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;加强营养支持和补充维生素;护肝及纠正凝血功能异常的治疗。 肝内胆管结石的临床表现:胆汁引流受阻，可出现腹胀痛、隐痛，并牵涉到背部。如合并细菌感染，可表现为胆管炎症状，主要为寒战、发热，如不合并肝外胆管结石，可以不出现黄疸。体检有上腹压痛、肝肿大、肝区压扣痛等。 诊断:根据临床表现，体格检查，实验室检查，影像学检查等不难诊断。并能准确定位，指导治疗。 治疗原则:去除病灶;解除狭窄;通畅引流。手术治疗为最主要方法，主要方法有肝叶切除，胆管切开取石、整形、胆道镜取石术，胆肠吻合术。 (4)胆道蛔虫病、慢性胆囊炎和先天性胆管扩张症的诊断和治疗原则 胆道蛔虫病的诊断:根据症状、体征和检查，诊断一般不难。临床表现:突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫。腹痛可突然缓解。辅助检查:首选B超检查，多能确诊，可显示胆道内有平行强光带及蛔虫影。上消化道钡餐常可见十二指肠乳头有蛔虫影，ERCP检查在该处常可见蛔虫。 治疗原则:以非手术治疗为为，仅在出现并发症才考虑手术治疗。其中非手术治疗包括解痉止痛;利胆趋虫;抗感染;纤维十二指肠镜取虫等。手术可行胆总管切开探查、T形管引流术等。 先天性胆管扩张症的诊断:典型的腹痛、黄疸、右上腹肿物的新生儿和儿童容易诊断。B超检查可获得比较准确的诊断。CT、PTC、ERCP均能作出定位诊断。 治疗原则:囊肿易产生结石和发生癌变，不宜单纯作囊肿空腔吻合术，应手术切除囊肿、胆肠吻合。如全肝弥漫性病变，应行肝移植手术。 5)胆囊癌和胆管癌的临床表现和诊断 ( 胆囊癌的临床表现:早期可无特异性症状，可有原发病的症状。晚期肿瘤常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。少数可发生胆囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿破至其他脏器形成胆囊小肠或结肠内瘘。肝脏弥漫性转移可引起肝衰竭等。 诊断:根据病史、腹部触及肿物、影像学发现胆囊肿物等可诊断胆囊癌。可能有CEA、CA19-9、CA125等升高;细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。影像学检查如B超、CT检查均可显示胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，或能看到肝转移或淋巴结肿大。CT或MRI还能显示胆囊肿块有较丰富的血供。 胆管癌的临床表现:出现黄疸，梗阻完全时大便呈灰白色，多数伴瘙痒和体重减轻。偶有腹部疼痛。晚期病人可触及腹部肿块，出现腹水或双下肢浮肿。合并细菌感染可出现典型的胆管炎的表现。。 胆管癌的临床表现:出现黄疸，梗阻完全时大便呈灰白色，多数伴瘙痒和体重减轻。偶有腹部疼痛。晚期病人可触及腹部肿块，出现腹水或双下肢浮肿。合并细菌感染可出现典型的胆管炎的表现。 诊断:根据病史、症状、体征，辅助检查如实验室检查血清总胆红素、直接胆红素、ALP等均显示升高，ALT和AST可轻度异常。影像学检查首选B超检查，可见肝内胆管扩张或胆管肿物;ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。 胰腺疾病 (1)急性胰腺炎的病因、病理变化、分级和分期、非手术治疗措施和手术治疗的时机与方法 病因:有多种致病因素，国内以胆道疾病为主，约占50,，称胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关，约占60,。其他还有十二指肠液返流;创伤因素;胰腺血循环障碍及其他如饮食因素、感染因素、药物因素以及与高脂血症、高血钙、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。 病理变化:是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。急性水肿性胰腺炎和急性出血性坏死性胰腺炎。 - 17 - Heyduoduo 分级: 严重度分级:重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为?级;伴有脏器功能障碍者为?级。 病程分期:急性反应期:自发病至两周左右，常有休克、呼吸衰竭、脑病等主要并发症。 全身感染期:2周至2个月左右，主要表现为全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染; 3个月以后，主要表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹内残腔，常引流不畅，窦道经久不愈， 残余感染期:时间为2, 伴有消化道瘘。 非手术治疗措施:禁食、胃肠减压;补充液体，防治休克;解痉止痛;抑制胰液分泌及胰酶抑制剂;营养支持;抗生素的应用。 手术治疗的时机与方法方法:?胰管空肠侧侧吻合术:适用于胰管多处狭窄者;?胰腺切除术:适用于胰腺纤维化严重而无胰管扩张者;?保留十二指肠的胰管切除术:适用于胰头部炎性肿大，局限性严重纤维化而胰体尾胰管不扩张者;?胰头切除及胰管切开术:适用于胰头部纤维增生性同时伴有胰体尾部胰管扩张者;?内脏神经破坏术:仅适用于其他方法对疼痛缓解无效者。 (2)胰腺癌和壶腹部癌的临床表现、诊断和治疗原则 胰腺癌的临床表现:最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。胰头癌以腹痛、黄疸、上腹胀不适为最常见;胰体尾癌则以腹痛、上腹胀不适、腰背痛为多见。还可出现乏力、消瘦及一些消化道症状如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘、恶心呕吐等。晚期病人可扪及腹部肿块，可出现腹水和恶液质。部分表现为糖尿病症状。 诊断:根据临床表现、实验室检查及影像学检查等辅助治疗可诊断:血清生化学检查;肿瘤标志物;B超、CT、经皮肝胆管穿刺造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、超声内镜检查(LEUS)、血管造影、胃肠钡餐X线检查、细针穿刺细胞学检查。 治疗原则:是尽早行手术治疗。包括根治性手术:胰十二指肠切除术(胰头癌标准术式)、保留幽门的胰十二指肠切除术(适用于幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者)、胰体尾切除术(适用于胰体尾部癌);姑息性手术(适用于高龄病人，肿瘤不能切除，已有肝转移或病人合作并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者)。 壶腹部癌的临床表现:与胰头癌相似。常见为黄疸、消瘦和腹痛。其他也可有消化道出血、消瘦、乏力等症状。 诊断:根据临床表现;实验室检查:血清生化检查、肿瘤标志物;影像学检查:B超检查、CT、ERCP、MRCP、超声内镜等。 11、周围血管和淋巴管疾病 (1)下肢动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的诊断，鉴别诊断和治疗原则 下肢动脉硬化性闭塞症的诊断:年龄>45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。临床表现:早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮，骨质疏松，肌萎缩，毛发脱落，趾甲增厚、变形。后期出现静息痛，皮温降低，皮肤发绀，肢体远端坏疽和溃疡。检查:超声多普勒、血流检查、节段动脉压测定、电阻抗容积描记或光电容积描记等;动脉造影、磁共振、数字减影血管造影(DSA);血脂检查、心电图、眼底检查等。 鉴别诊断:血栓闭塞性脉管炎:多见于青壮年，主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。 多发性大动脉炎:多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。 糖尿病足:有长期血糖升高史。 治疗原则:本病为外科疾病内科治疗。控制易患因素、合理用药，具有积极的预防作用，改善症状。症状严重影响生活和工作，应考虑手术治疗。非手术治疗主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。 血栓闭塞性脉管炎(Burger病)的诊断:根据临床表现一般可作出诊断。另外有:嗜烟的男性青壮年;初期始于单侧下肢;下肢有程度不等的缺血性表现;游走性浅静脉炎;不伴有糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病。 鉴别诊断:动脉粥样硬化性闭塞:>45岁，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病;余同硬化性闭塞症的鉴别。 治疗原则:防止病变进展和增进下肢血液循环，减轻疼痛，促进溃疡愈合。 一般治疗:包括戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度按摩等，但不应使用热疗;药物治疗;抗生素及镇痛药对症处理;高压氧疗法;手术治疗:包括动脉重建、带血管蒂大网膜移植术、腰交感神经节切除术等。 (2)原发性下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成的临床表现，诊断和治疗 原发性下肢静脉曲张的临床表现:下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，当病程发展至交通静脉瓣膜破坏后，可出现脚踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，如皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒、皮下组织硬结，甚至湿疹和慢性溃疡。 诊断:根据临床表现诊断并不难，可作以下检查:大隐静脉瓣膜功能试验;交通静脉瓣膜功能试验;深静脉通畅试验等，其他检查如彩色多普勒、下肢静脉造影、下肢静脉测压等。 治疗:非手术治疗包括弹力袜和弹力绷带;尽量避免久战、久坐。手术治疗原则为高位结扎大隐或小隐静脉;剥脱曲张的大隐和小 - 18 - Heyduoduo 隐静脉;结扎功能不全的交通静脉。硬化剂注射和压迫法。 下肢深静脉血栓形成的临床表现:根据急性期血栓形成的解剖部位分型:中央型;周围型;混合型。根据临床病程演变分型:闭塞型;部分再通型;再通型。 诊断:一侧肢体突然发生的肿胀、疼痛、浅静脉扩张都应疑及下肢深静脉血栓形成，可作静脉造影以确诊。主要征象:显影剂在深静脉腔内受阻或部显影，表明静脉闭塞和中断;充盈缺损;再通:静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，侧支循环形成。 治疗:手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物。四肢的主动运动和早期离床活动是主要的预防措施。治疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两类。非手术治疗包括一般处理:卧床休息、抬高患肢，适当使用利尿剂;祛聚药物，如阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫(潘生丁)、丹渗等;抗凝治疗;溶栓治疗，如链激酶、尿激酶等。 五、泌尿、男性生殖系外科疾病 1、泌尿、男性系外科疾病主要症状及其意义:排尿异常、尿液异常、尿道分泌物、疼痛、肿块 ?排尿异常包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿流中断、遗尿及尿失禁(真性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充盈性尿失禁)。 ?尿液异常:血尿、脓尿、晶体尿、乳糜尿、少尿与无尿、气尿、细菌尿。 ?尿道分泌物:粘稠分泌物常见于慢性前列腺炎;黄色脓性分泌物常为淋菌性尿道炎;白色稀薄分泌物多为非淋菌性尿道炎;血性分泌物见于尿道肿瘤、损伤和精囊炎。 ?疼痛:肾和输尿管疼痛;膀胱区疼痛;睾丸痛;前列腺痛。 ?肿块:肾区肿块多见于肾的肿瘤、积水、积脓、囊肿或多囊肾、重度损伤等。膀胱区肿块多为尿潴留、阴囊肿块见于附睾于睾丸炎症、肿瘤、鞘膜积液、精索静脉曲张等。阴茎头部肿块多为阴茎癌。前列腺肿块见于良性前列腺增生和肿瘤。 2、血尿的病因和鉴别诊断 病因:?泌尿系本身疾病:泌尿外科常见疾病包括肿瘤、结石、感染、结核、梗阻、损伤、肾血管疾病、先天性异常等;肾内科疾病包括急慢性肾小球肾炎、局灶性肾炎、急性出血性肾炎、小儿遗传性肾炎、肾病综合症、IgA肾病等。 ?全身性疾病:急性传染病如天花、猩红热、流行性出血热等;血液病如血友病、白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜等;结缔组织与变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、过敏性紫癜等;心血管疾病如高血压肾病、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎等;药物损害。 ?泌尿系邻近器官疾病如急性阑尾炎、附件炎、盆腔脓肿等。 鉴别诊断:有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色;有些药物能引起血尿;由于严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿;由前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液所致，并非血尿。 3、肾和尿道损伤的诊断和治疗原则 肾损伤的诊断: 病史与体检:有典型的外伤史和临床表现(休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块等);化验:尿含较多红细胞、血红蛋白、血细胞比容持续下降示有活动性出血;特殊检查如B超和CT能提供肾实质裂伤部位、程度及血、尿外渗范围的依据，动脉造影能显示肾动脉和肾实质损伤情况等。 治疗原则:紧急处理防治休克;保守治疗:绝对卧床休息2,4周，伤后2,3月内避免剧烈运动，密观病情等;手术治疗:适用于开放性肾损伤，重度闭合性肾损伤及经积极抗休克治疗病情无好转等情况，可行肾修补术或肾部分切除术。 前尿道损伤诊断:?病史和体检:大多有会阴骑跨伤史，也有因尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断不难。?导尿:可检查尿道是否连续、完整。?X线检查:尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫损则无外渗征象。 治疗原则:紧急处理;尿道挫伤及轻度裂伤一般不需特殊治疗，抗生素预防感染，多饮水稀释尿液，必要时导尿;尿道重度裂伤或完全断裂:早期血肿清除、尿道修补或断端吻合术，留置导尿管，晚期可经尿道内狭窄部冷刀切开或电切术，或经会阴部切口作疤痕切除和尿道吻合术。 后尿道损伤诊断:?病史和体检:骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤;直肠指检可触及前方有柔软、压痛的血肿。?X线检查:骨盆前后位片显示骨盆骨折。 治疗原则:恢复尿道的持续性;引流膀胱尿液;彻底引流尿外渗。 4、前列腺炎，急性睾丸炎，副睾丸炎的症状，诊断和治疗 ?急性前列腺炎症状:发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急，排尿痛。会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或急性尿潴留。往往伴发急性膀胱炎。 诊断:有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。 - 19 - Heyduoduo 治疗:积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。 ?慢性前列腺炎的症状:排尿改变及尿道分泌物:尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。疼痛。性功能减退。精神神经症状。可有其他并发症如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。 诊断:(慢性细菌性前列腺炎)反复的鸟路感染发作;前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但临床又难以明确。直肠指检前列腺呈饱满、增大、质硬、轻度压痛。病程较长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小结节。前列腺液检查。B超显示前列腺组织界限不清、混乱，可提示前列腺炎。 治疗:治疗效果不理想。综合治疗:热水座浴或理疗可减轻局部炎症，促进吸收;前列腺按摩，每周一次，以引流炎性分泌物;忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活;中医治疗，应用活血化淤和清热解毒药物。 ?急性睾丸炎的症状与诊断:发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。患侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗，肿大以附睾头，尾部为甚。血白细胞及中性粒细胞升高。 治疗:全身应用抗生素;卧床休息，托高阴囊，局部冷敷或热敷;0.5,利多卡因封闭精索，以减轻症状和改善血流。病情较重者，宜尽早静脉用药。脓肿形成则切开引流。 ?副睾丸炎的症状与诊断:急性附睾炎起病突然，高热、寒战，阴囊疼痛，并沿精索向腹股沟放射。患侧阴囊红肿，附睾肿大，触痛明显，精索增粗。慢性附睾炎常感阴囊坠胀痛，附睾可摸到硬结节并有压痛。B超检查急性期附睾肿大，回声不均、血流增加。 治疗:急性期卧床休息，托高阴囊，局部热敷;应用抗生素和退热止痛剂;脓肿形成时可切开引流;慢性附睾炎反复发作、疼痛剧烈、久治不愈，可考虑手术切除。 5、泌尿系统结核和男性生殖系结核的临床症状、诊断方法和全身治疗以及手术治疗原则 泌尿系结核症状:?尿频、尿急、尿痛:呈进行性加重，每日排尿可达数十次，甚至类似尿失禁。 ?脓尿、血尿:脓尿呈米汤样，含碎屑和大量脓细胞。血尿以终末血尿为主。 ?肾区疼痛和肿块:不常见。一般为腰部钝痛或肾区叩击痛，偶有因血块、脓块通过输尿管时引起的绞痛。合并肾积脓或肾积水时，肾区有时可触及肿块。 ?全身症状:严重的肾结核，可出现消瘦、贫血、低热、盗汗、高血压等。伴对侧肾积水者可出现肾功能不全症状。 诊断方法:?实验室检查:尿呈酸性、含蛋白，镜检有脓细胞和红细胞;连续三次24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率达50,,70,;尿结核杆菌培养阳性率为80,,90,;应用酶联免疫吸附试验或免疫测定法检测尿或血清中结核的抗原抗体，以及PCR检测，对泌尿系结核的诊断均有参考意义。 ?影像学检查:X线检查包括腹部平片可见肾区或输尿管钙化影，静脉尿路造影早期可显示肾盏边缘呈虫蚀样改变;B超可了解肾的大小、轮廓、有无空洞、钙化和肾积水;CT对晚期破坏严重的无功能肾能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化等改变;MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特殊优越性。 ?膀胱镜检查:早期见膀胱粘膜充血水肿和结核结节，以患侧输尿管口附近及三角区为显著。后期出现结核性溃疡和疤痕，患侧输尿管口呈“洞穴状”，有时可见喷脓尿。 全身治疗:包括营养、休息、环境、避免疲劳及抗结核药物应用。药物治疗最好三种药物联合口服，并且药量要充分，疗程要足够长。 手术治疗原则:凡药物治疗6,9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗下行手术治疗。肾切除前抗结核治疗不应少于2周，术后需继续用药6个月以上。 男性生殖系结核的临床症状:早期多无症状。重者出现会阴或直肠不适、血精、精液减少和不育。附睾肿大，可触及结节、轻压痛;若形成寒性脓疡并累及阴囊皮肤，破溃后出现经久不愈的窦道。输精管呈串珠样增粗、变硬。直肠指诊前列腺、精囊可硬结。 诊断方法:临床表现;直肠指诊;实验室检查;盆腔平片;尿道造影等。 治疗:药物治疗同肾结核。附睾结核若经抗结核治疗无效或寒性脓疡破溃形成慢性窦道，可行附睾和窦道切除术。 6、肾及输尿管结石和膀胱结石的诊断和治疗原则 肾及输尿管结石的诊断:病史:凡与活动有关的腰腹部疼痛和血尿，应首先考虑为上尿路结石。有典型的肾绞痛时，可能性更大。实验室检查:尿常规、生化检验。影像学检查:腹部平片、排泄性尿路造影，逆行输尿管肾盂造影、B超、CT检查等。输尿管肾镜检查。 治疗原则:解除梗阻，去除病因，保护肾功能，防止复发。根据结石部位、大小、数目、梗阻及感染、肾功能及全身情况确定治疗方案。肾绞痛时应先缓解。(详见课本P413) 膀胱结石的诊断:根据病史、典型症状，可做出初步诊断。B超、X线平片、膀胱镜可辅助诊断。临床表现有排尿终末疼痛;排尿 - 20 - Heyduoduo 困难:中尿流突然中断，血尿及排尿刺激症状;肾功损害;癌变。 治疗原则:采用卧俯位体外冲击波碎石有很好疗效。适用于:膀胱单发结石或多发结石，排尿通畅;前列腺增生近期不予手术;膀胱憩室结石憩室颈部不狭窄者。 、前列腺增生症和急性尿潴留的诊断和治疗原则 7 前列腺增生症的诊断:?病史:50岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑良性前列腺增生症。?直肠指诊:可触及前列腺表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟消失或隆起。?超声检查。?尿流动力学检查。?膀胱镜检。?血清前列腺特异性抗原(PSA)测定。 治疗原则:未引起明显梗阻者一般无需处理，可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。排尿梗阻症状严重、膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留、药物治疗疗效不佳而全身状况能耐受手术者，应争取早日手术治疗。可在切除镜下经尿道前列腺电切除术(TURP)。其他疗法包括经尿道激光治疗;经尿道气囊高压扩张术;经尿道高温治疗;微波及射频治疗;前列腺尿道部支架网置入。 急性尿潴留的诊断:有尿意急迫感，尿潴瘤，可呈假性尿失禁。小儿或意识有障碍者，出现烦躁不安或牵拉阴茎动作。下腹部半球形隆起，光滑有弹性，叩诊呈浊音。根据病史及以上临床表现可诊断。 治疗原则:解除病因，恢复排尿。若病因不能立即去除者，应先解除尿潴留。 8、肾癌和膀胱癌的诊断和治疗原则 肾癌的诊断:早期多无明显症状，易误诊。出现血尿、疼痛、肿块三大典型症状为时已晚，因此对其中任何一个症状都应重视。尿液细胞学、血液生化检查、B超检查对肾肿瘤的敏感性较高，首先应用。X线平片可见肾外形轮廓局限性突出，点状或不完整壳状钙化。排泄性或逆行尿路造影，壳显示肾盂肾盏受压不规则变形，侵入肾盂肾盏则有充盈缺损。肾动脉造影、CT、MRI有助于鉴别。 治疗原则:根治性肾切除术时肾癌最主要的治疗方法。同时结合免疫治疗有一定的疗效。 膀胱癌的诊断:尿液脱落细胞学检查;影像学检查;膀胱镜检查;膀胱双合诊;生物学特征等。 治疗:以手术治疗为主。化学疗法、放射治疗、免疫治疗或其他新技术治疗等为辅助治疗。 9、隐睾、鞘膜积液、精索静脉曲张的临床表现、诊断和治疗 隐睾的临床表现:右侧多见，约占70,，阴囊一侧或双侧发育不全，阴囊内空虚而无睾丸，有时可在腹股沟管内触及大小正常或小于正常的睾丸，并局部隆起，易并发腹股沟疝。 诊断:采用B超、CT或MRI检查，也可适用腹腔镜来帮助确诊及确定睾丸的位置。 治疗:可用绒毛膜促性腺激素。若2岁以后仍未降入阴囊，应手术治疗。手术一般采用睾丸固定术。 鞘膜积液的临床表现:主要是阴囊内逐渐增大的囊性肿物。少量积液时无 不适，积液量增多，站立时或行走时下坠、胀痛不适感。巨大鞘膜积液阴茎缩入包皮内，劳动、行走和排尿均受影响。 诊断:睾丸鞘膜积液多数呈卵圆形或球形，表面光滑，有弹性或囊性感，触及不到睾丸和附睾，无压痛，透光试验阳性。精索鞘膜积液位于睾丸上方或腹股沟管内，呈卵圆形或梭形肿物。交通性鞘膜积液，站立位于阴囊肿物逐渐增大，平卧位时积液回流到腹腔，肿物缩小或消失，可触及睾丸。鞘膜积液应与腹股沟斜疝、阴囊血肿、睾丸肿瘤、鞘膜积血和精索静脉曲张鉴别。 治疗:积液量多，体积较大，有明显症状者，应作鞘膜翻转术。精索鞘膜积液将需行鞘膜囊切除。交通性鞘膜积液应切断通道，同时在内环口处作鞘状突高位 结扎，防止斜疝发生。继发性鞘膜积液治疗原发病的同时可施行鞘膜翻转术。 精索静脉曲张的临床表现:一般无任何症状，有症状时为阴囊胀痛和下坠感，腹股沟区抽痛，行走或站立过久症状加重，平卧休息后症状可减少或消失。如平卧时曲张的精索静脉不消失，可能为继发性。 诊断:站立位检查，患侧阴囊松弛，睾丸及阴囊下垂，触诊时睾丸上方曲张的静脉似蚯蚓状团块，平卧位时，曲张静脉团缩小或消失。检查局部体征不明显时用力屏气，可呈现曲张静脉。可用多普勒、核素扫描帮助明确诊断。 治疗:无症状或症状轻者，可穿弹力紧身内裤或用阴囊托带。症状重并有精子异常，影响生育功能者应行精索内静脉高位结扎术。 10、输精管结扎术适应症和禁忌症 适应症和禁忌症:适用于已有子女 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 永久性绝育者。若有出血性疾病、严重神经官能症、生殖系感染或内脏器官急、慢性疾病者暂缓或禁忌手术，可改用其他节育措施。 六、骨科疾病 1、骨折概论 (1)骨折的临床表现和诊断 临床表现:全身表现:休克、发热;局部表现:一般表现如疼痛、肿胀、皮肤淤斑、压痛和功能障碍;专有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。 - 21 - Heyduoduo 诊断:主要靠病史及体征，凡有以上三个骨折专有体征之一者即可 确诊。但有些如裂缝骨折，嵌插骨折等需摄X线 片明确诊断。 (2)骨折的并发症以及影响骨折愈合过程的因素 并发症:早期并发症:休克;重要脏器损伤;血管损伤;神经损伤;脂肪栓塞;骨筋膜室综合征。中晚期并发症:感染;关节僵硬;损伤性骨化(骨化性肌炎);创伤性关节炎;缺血性骨坏死;缺血性肌痉挛等。 影响因素:骨折愈合过程受很多因素影响，如年龄、营养状态、骨折的类型、骨折部位的运血、软组织损伤程度、局部感染及治疗方法等。应注意医院性影响，如反复、粗暴的手法复位，过度牵引，切开复位时广泛剥离骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不牢固及不恰当的功能锻炼等。 (3)骨折的治疗原则 治疗原则:复位、固定、功能锻炼是骨折治疗的三项基本原则。中西医结合治疗骨折 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出动静结合(固定与活动结合);筋骨并重(骨与软组织并重);内外兼治(局部与全身兼治);医患合作等治疗观点，强调复位不增加软组织损伤，固定不影响肢体活动，使骨折愈合与功能锻炼并进。 2、上肢骨折和关节损伤 (1)肱骨干、肱骨外科颈骨折，前臂双骨折，桡骨下段骨折的临床表现、诊断和治疗 肱骨干骨折临床表现:局部出现肿胀、畸形、压痛、反差活动及骨擦音等，合并桡神经损伤，可出现垂腕、拇指不能外展及手背桡侧、虎口皮肤感觉减退或消失。 诊断:根据外伤病史、临床表现及X线检查，不难诊断。X线摄片可确定骨折的情况、移位方向。 治疗:手法复位和小夹板固定;切开复位内固定。 肱骨外科颈骨折包括无移位骨折;外展型骨折;内收型骨折和粉碎型骨折 ?无移位骨折表现与诊断:受伤后肩部疼痛、肿胀、淤斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位X线拍片，可明确诊断。 治疗:不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3,4周即可开始进行功能锻炼。 ?外展型骨折临床表现及诊断:伤后肩部疼痛，肿胀、淤斑，上肢活动障碍。检查可发现局部明显压痛。X线片可证实骨折的存在及移位情况。 治疗:肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。 ?内收型骨折临床表现和诊断:受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下淤斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪及骨折断端。X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方位移。 治疗:仍以手法复位、外固定方法治疗为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈可行切开复位内固定。 前臂双骨折临床表现和诊断:局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有反常活动、骨擦音或骨擦感。X线检查可明却骨折类型。 治疗:关键在于恢复前臂的旋转功能。包括手法复位外固定和切开复位内固定。 桡骨下段骨折的临床表现和诊断:伤后腕关节明显疼痛、肿胀、功能障碍。伸直型骨折明显移位时，侧面观呈典型“餐叉畸形”，正面观呈“枪刺刀”状畸形。X线检查可明确骨折类型。 治疗:以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。复位时应注意恢复腕关节的正常倾斜角度。 (2)肩关节、肘关节和小儿桡骨头半脱位的诊断和复位方法 肩关节脱位的诊断:?外伤史:几乎所有病人都有明确的外伤史。一般为手掌着地，肩部外展外旋，或者是肩关节后方直接受力。 ?特殊姿势:病人以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。 ?方肩畸形:肱骨头滑出肩胛盂窝，肩部失去圆滑轮廓，肩峰端突出呈现方肩畸形，肩胛盂处可触及空虚感。 ?贴胸搭肩(Dugas)征阳性:肩关节脱位后患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部;或手掌搭在健侧肩部时，肘部不能贴靠胸壁，称贴胸搭肩征阳性。 ?X线检查:可明确脱位的类型和是否合并骨折 复位方法:足蹬复位法:病人仰卧，腋窝处垫棉垫或包布，医生坐在患侧床边，将同侧足跟置于病人腋下，双手握住病人腕部将患肢外展牵引，以足跟顶住腋部作对抗牵引。 肘关节脱位的诊断:外伤史:多数有外伤史;伤后姿势:以健手托住患侧前臂，不敢活动肘部;弹性固定:肘关节弹性固定于半屈曲位，尺骨鹰嘴异常隆起;肘后三角关系异常;X线检查可明确脱位情况是否合并骨折。 复位方法:单人复位法和双人复位法。 - 22 - Heyduoduo 小儿桡骨头半脱位的诊断:外伤史:多有上肢上举被猛力牵拉病史;患儿哭闹不止或诉肘部疼痛，不敢用该手取物和活动肘部，患处拒绝别人触摸;肘关节轻度屈曲，桡骨头处有明显压痛;X线检查无异常所见。 复位方法:术者已手握住患儿肘部，用拇指压挤桡骨头，另一手握住腕部及前臂，将肘关节屈曲90度，来回数次作轻柔的前臂旋前及旋后动作，多能感到拇指下桡骨头复位的轻微弹跳感。 3、下肢骨折和关节损伤 (1)股骨颈骨折、股骨干骨折和胫腓骨骨折的临床表现、诊断和治疗 股骨颈骨折的临床表现和诊断:病人有绊倒史，伤后髋部疼痛，伤肢不敢活动。患侧肢体呈短缩外旋畸形，患髋压痛，纵向叩击痛。大转子上移，Bryant三角底边缩短。外展型有嵌插者，伤后有时仍能行走，但患肢外旋畸形，纵向叩击有镇痛。X线检查可明确骨折部位、类型、移位情况。 治疗:非手术治疗:可持续牵拉或不作特殊处理。手术治疗有:X线透视下，闭合复位，经皮穿针固定;切开复位，加压螺钉固定、角钢板固定或带锁髓内钉固定;对65岁以上的老年人，长期卧床治疗易引起严重并发症，可视情况行人工关节置换术。 股骨干骨折的临床表现和诊断:伤后局部剧烈疼痛，髋、膝关节不敢活动;大腿明显肿胀，可有缩短、成角、旋转等畸形;有异常活动和骨擦音;常伴有休克;下1/3骨折可能合并血管、神经损伤，应仔细检查远端肢体的血循环及感觉情况。X线可明确骨折部位、类型及移位情况。 治疗:非手术治疗:持续骨牵拉复位;三岁以下儿童可用悬吊牵引。手术治疗:内固定方法:?髓内钉固定适用于中上1/3的骨折;带锁髓内针固定，具有防旋转功能。?加压钢板螺钉固定适用于中下段骨折。 胫腓骨骨折的临床表现和诊断:局部疼痛、肿胀、畸形，可有反常活动。开放性骨折可致骨端外露。并发骨筋膜室综合征时，肌肉张力增大，明显压痛，活动足趾产生剧痛;可有足背动脉搏动消失、皮肤苍白、紫绀等表现。有腓总神经损伤时可出现足下垂等表现。 治疗:目的是恢复小腿长度，矫正畸形，防治并发症。复位应以胫骨为主，兼顾腓骨。 (2)膝关节半月脱位的分类，临床表现和治疗原则(具体不详) (3)髋关节脱位的分类，临床表现和治疗原则 分类:髋关节后脱位;髋关节前脱位;髋关节中心脱位。 髋关节后脱位的临床表现和诊断:?外伤史:有强大暴力的外伤史，例如驾驶员在撞车时膝部撞到前面而发生脱位。?典型畸形:患肢缩短、髋关节屈曲、内收、内旋畸形。?弹性固定:髋关节疼痛明显，关节不能活动。?股骨大转子上移。?合并坐骨神经损伤者有下肢感觉和运动功能障碍。?X线检查可了解脱位情况及有否合并骨折。 治疗原则:?复位:髋关节脱位的复位越早越好，除可尽早解除病人痛苦外，还可减少因脱位引起的并发症。(提拉法:单手提拉法，双手提拉法)。?固定:复位后用皮牵引或穿矫形鞋将下肢固定在伸直外展位2,3周。?功能锻炼。 髋关节前脱位的临床表现和诊断:强大外展暴力所致的外伤史;患肢外展、外旋、屈曲畸形;弹性固定;腹股沟部肿胀，可触及脱出的股骨头。X线检查可了解脱位方向及是否合并骨折。 治疗:亦是包括复位，固定和功能锻炼。 髋关节中心脱位的临床表现和诊断:?外伤史:交通事故或高处坠落等强大暴力所致外伤史。?全身状况:内出血可导致失血性休克及合并腹部脏器损伤。?髋关节疼痛、肿胀、关节活动障碍;?大腿上段外侧常有较大血肿，股骨头内陷可引起肢体短缩;?X线及CT检查可从多角度了解脱位程度。 治疗原则:应特别注意治疗低血容量性休克及腹部内脏损伤。本身治疗可分为三种情况:?股骨头内移轻者，进行皮牵引。?股骨头内移明显者，需用骨牵引复位。?股骨头不能复位者及髋臼骨折复位不良者，需切开复位内固定。 《4、脊柱和骨盆骨折(本科教材P801) (1)胸腰椎骨折的分类、临床表现、诊断、急救处理和治疗原则 胸腰椎骨折的分类:单纯性楔形压缩性骨折;稳定性爆破型骨折;不稳定性爆破型骨折;Chance骨折;屈曲-牵拉型损伤;脊柱骨折-脱位等。 临床表现和诊断:严重的外伤史如高空坠落，肿物撞击腰背部等;主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状;检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍;注意多发伤，多合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤;影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。 急救处理:脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。》(×) 《5、骨关节化脓性感染(本科教材P860) (1)急性血源性骨髓炎及化脓性关节炎的早期诊断和治疗 - 23 - Heyduoduo 急性血源性骨髓炎的早期诊断:早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显。可出现急骤的高热与毒血症表现。临床检查:白细胞计数增高，中性粒细胞增高。血培养科获致病菌。局部脓肿分层穿刺抽出混浊液或血性液，可作涂片检查与细菌培养。X线检查:早期往往无异常发现。MRI具有早期诊断价值。 治疗:抗生素应用。在X线片改变出现前全身肌局部炎症均消失。在X线片改变后全身及局部炎症消失，可不需手术治疗，但抗生素仍宜连续应用3,6周。全身症状和局部症状均不消退，说明:?致病菌对所用抗生素具有耐药性;?有骨脓肿形成;?产生前迁徙性脓肿，切开引流很有必要。 化脓性关节炎的早期诊断:根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片格兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。 治疗:早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血原性骨髓炎。关节腔内注射抗生素。经关节镜灌洗。关节腔持续性灌洗。关节切开引流。为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动。为防止感染复发，术前、术中和术后都须使用抗生素。 (2)慢性化脓性骨髓炎的病因、诊断及治疗原则(具体不祥，找不到，。。)》(×) 6、骨关节结核、脊柱结核和髋关节结核的临床表现、诊断和治疗 骨关节的临床表现及诊断:?全身症状:轻重不一，一般为慢性发展过程，多有低热、消瘦、食欲不振等症状。 ?局部症状:发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常性疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放射至其他部位。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的主动和被动活动受限，持续性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因失用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长受影响，形成关节畸形、病理脱位或肢体短缩等。可能发生截瘫。 ?化验检查:红细胞沉降率多增速。结核菌素试验。有积液时可穿刺化验，查结核杆菌。 ?影像学检查:X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段之一。CT、MRI检查对于早期诊断和指导治疗都有重要价值。 ?病理检查:对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织作病检，一般即可确诊。 治疗:全身治疗:主要为全身支持疗法及药物治疗。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。抗结核药物有异烟肼，利福平，对氨基水杨酸，乙胺丁醇，链霉素等。 局部治疗:局部制动;肿胀穿刺;局部注射抗结核药物;手术治疗等。 脊柱结核的临床表现和诊断:全身症状:常有午后低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身中毒症状。 局部症状:?疼痛;?姿势异常;?畸形;?脊柱活动受限;?痛和叩击痛;?寒性脓肿;?髓受压显像;?影像学检查:X线片可显示不规则的骨折破坏，椎间歇变窄或消失，锥体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。CT、MRI检查能显示病椎的破坏程度以及与周围组织的关系。 治疗:局部制动;手术疗法;寒性脓肿的治疗;合并截瘫的治疗。 髋关节结核的临床表现和诊断:?症状:多见于儿童和青少年。患者有消瘦、食欲减退、易哭、盗汗、发热、血沉增快等。起病缓慢，早期有髋部和膝部疼痛，随病情发展而加重，活动时加重。?肌痉挛。?畸形。?压痛。?窦道形成。?X线检查。CT和MRI检查，对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助。 治疗:单纯滑膜型结核的治疗:非手术治疗包括全身抗结核治疗、支持疗法，患肢作皮肤牵引，局部关节腔内注射抗结核药物，综上治疗病情不见好转甚至加重，应作滑膜切除术。 单纯骨型结核的治疗:应手术清除病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。 全关节结核的治疗:一旦诊断成立，应争取早期行病灶清楚术。 7、骨肿瘤 (1)骨肿瘤分类，良性与恶性骨肿瘤的鉴别和治疗原则 分类:成软骨性肿瘤;成骨性肿瘤;成纤维源性肿瘤;纤维组织细胞源性肿瘤;尤文肉瘤/原始神经上皮瘤;造血细胞源性肿瘤;巨细胞瘤;脊索源性肿瘤;血管源性肿瘤;平滑肌源肿瘤;脂肪源性肿瘤;神经源性肿瘤;其他肿瘤;其他病损;骨纤维发育异常;关节病变。 良恶性骨肿瘤的鉴别:?临床表现:疼痛与压痛:良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤如骨样骨瘤科因反应骨的生成而产生剧痛;恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始为间歇性、轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压痛。 局部肿块和肿胀:良性肿瘤常表现为质硬而无压痛，生长缓慢，通畅被偶然发现。局部肿胀和肿块发展迅速多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿瘤的血运丰富，多属恶性。 功能障碍和压迫症状:脊髓肿瘤不论是良、恶性都可能引起压迫症状，甚至出现截瘫。若肿瘤血运丰富，可出现局部皮温增高，浅静脉怒张。位于骨盆的肿瘤可引起消化道和泌尿道机械性梗阻症状。 病理 - 24 - Heyduoduo 性骨折:轻微外伤引起病理性骨折是某些骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤和骨转移癌的常见并发症。创伤常引起肿瘤的早期发现，但不会导致肿瘤。 晚期恶性骨肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热等全身症状。 ?影像学检查:(X线检查)良性骨肿瘤具有界限清楚、密度均匀的特点。多为膨胀性病损或者外生性生成。病灶骨质破坏呈单房性或多房性，内有点状、环状、片状骨化影，周围可有硬化反应骨，通常无骨膜反应。恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现三角形的骨膜反应阴影称Codman三角，多见于骨肉瘤。若骨膜的掀起为阶段性，可形成同心圆或板层状排列的骨沉积，X线片表现为“葱皮”现象，多见于尤文肉瘤。若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。某些生长迅速的恶性肿瘤很少有反应骨，X线片表现为溶骨性缺损，骨质破坏。有些肿瘤可激发骨的成骨反应。 良性骨肿瘤的治疗原则:以手术治疗为主; 恶性骨肿瘤的治疗原则:多采用手术、化疗、放疗、免疫、中医药治疗等综合治疗，挽救肢体手术是治疗的方向。 常用手术方法有:刮除植骨术:适用于溶骨型或混合型的良性病变。 切除术:适用于对成骨型骨内或骨外生长的良性肿瘤如骨瘤、骨软骨瘤等。 瘤段截除术:适用于低度恶性的肿瘤或对化疗反应良好的高度恶性骨肿瘤。 截肢或关节离断术:适用于对化疗反应不佳的高度恶性骨肿瘤。 2)骨软骨瘤、巨细胞瘤和骨肉瘤的特点和治疗 ( 骨软骨瘤的特点:为最多见的良性骨肿瘤，好发青少年，少恶变。肿瘤多见于生长活跃的干骺端，以股骨下端和胫骨上端多见，肿瘤本身无症状，较大者可压迫附近肌腱、血管和神经影响功能。X线片显示一侧骨皮质自干骺端突出，形如菜花、蒂状等，肿瘤表面可有散在钙化点。实际肿瘤比X线片显示的大。 治疗:一般不需治疗;当肿瘤明显大疑有恶变或出现神经血管压迫或影响功能，可考虑作切除术。切除范围应包括整个软骨帽和覆盖肿瘤的骨膜、软骨膜及基底部四周部分正常骨组织。 巨细胞瘤的特点:是一种潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤。分化程度分为三级:?级基质细胞正常，有大量巨细胞;?级基质细胞多而密集，核分裂较多，巨细胞数量减少;?级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，巨细胞量少。因此?级偏良性，?级有侵袭性，?级为恶性。X线摄片显示长骨骨端偏心性、溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应，可并发病理性骨折。 治疗:以手术治疗为主，局部刮除加物理或化学处理，再用自体或异体骨或骨水泥填充瘤腔。临床表现有侵袭者，应作肿瘤段截除、灭火再植或异体半关节移植或假体植入。恶性者应作广泛或根治切除或截肢，化疗无效。 骨肉瘤的特点:最常见的恶性骨肿瘤。特点是肿瘤细胞直接形成骨样组织，恶性程度高，预后差。主要症状为疼痛，多为持续性，夜间加重。患部早期出现肿块，发展迅速，局部皮温增高，浅静脉充盈或怒张，可出现震颤级血管杂音。晚期出现消瘦、贫血、乏力、食欲减退等全身症状。X线表现长骨骺端成骨或溶骨性破坏或两者相同，形状不一，边界不清，骨皮质破坏，骨膜反应多表现为Codman三角或呈日光放射状，病变穿过骨皮质可在软组织内形成不规则的肿瘤骨和不同大小的软组织肿块影。 治疗:综合治疗。术前大剂量化疗，根据肿瘤侵审范围和化疗反应作根治性瘤段切除，灭活再植入或人工假体置换等保肢手术或截肢术，术后继续化疗等综合治疗。若转移，根据化疗效果、转移灶情况行转移瘤手术治疗。 8、颈肩痛和腰腿痛 (1)颈肩痛病因、诊断要点和处理 ?颈肩部软组织急性损伤病因有两种情况，一种有明显的外伤史，颈肩部软组织受到畸形扭伤而出现症状;另一种没有外伤史，即俗称的“落枕”，晨起突然发病，系因睡眠时头颈部位置不当，颈部肌肉被持续牵拉而出现急性疼痛。 诊断要点:根据明显外伤史或醒后起床时出现颈部疼痛，以及查体时可见颈部僵硬，被动体位，头向一侧偏斜，头颈不敢活动，转动头部常需连同躯干一同转动。有压痛。 处理:颈部制动:可佩戴颈围领或进行颌枕带牵引。推拿及按摩:对“落枕”病人可较快速解除疼痛。皮质类固醇痛点注射:可快速缓解疼痛。理疗及针灸:可促进急性损伤的恢复。药物治疗:非甾体类消炎镇痛药及活血化淤的中药，可口服或外用。 ?肩部软组织慢性损伤病因:颈部软组织在固定不定的姿势下长期受到牵拉，引起颈部肌肉劳损，常见于伏案工作者。急性软组织外伤未得到治愈可转变为慢性损伤。局部风寒侵袭与发病也有一定关系。软组织慢性损伤为无菌性炎症反应。 诊断要点:病人多有长期低头动作史，主要表现为颈部肌肉酸痛与不适，反复发作，可自行缓解。颈肩部可有或没有明确压痛点，查体按压病人时反觉舒适，有时可触及痉挛的肌肉。 处理:重点在于预防，应纠正不良姿势习惯，避免颈部长时间固定不动。理疗及按摩都能取得较 好的疗效，可口服或外用非甾体 - 25 - Heyduoduo 类消炎镇痛药及活血化淤的中药。 腰腿痛的常见病因、诊断、鉴别诊断和治疗 常见病因:?以损伤最多见，包括脊柱骨折和脱位、脊椎滑脱、椎间盘突出、腰部软组织急性损伤等。?长期积累性劳损较急性外伤更为多见。?退行性改变时腰腿痛的另一个常见原因，包括骨质疏松、腰椎骨关节炎、小关节紊乱、椎管狭窄、黄韧带肥厚等。?脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、肌筋膜性纤维组织炎、神经根炎、硬膜外感染等也可引起腰腿痛。?脊柱侧凸、脊椎裂等发育异常可引起慢性腰痛。?脊柱肿瘤也是腰腿痛的发病因素之一。 治疗:在多数情况下，腰腿痛可经非手术治疗得到缓解或治愈，有时需要手术治疗。卧床休息;功能锻炼;骨盆牵引;推拿及按摩;痛点及硬膜外注射治疗;理疗;物理治疗等。 9、运动系统畸形 先天性髋关节脱位和先天性马蹄内翻足的诊断和治疗 (1)先天性髋关节脱位的诊断:根据症状、临床检查和X线表现不难诊断。?症状:患肢较短，大腿内侧的皮纹不对称，排尿时大腿分不开，在双侧脱位时尤为明显。多数患儿学会走路时间较晚，有跛行，步态不稳等。成长后易出现乏力及腰、髋部疼痛，继发性髋臼处发生创伤性关节炎，疼痛逐渐加重，走路困难。?临床检查:新生儿期检查;较大儿童的检查:姿势，跛行，检查有套叠试验、单腿站立时提腿试验(Trendelenburg试验)、Nelaton线;?X线检查:主要检查股骨头骨骺、髋臼角(髋臼指数)、股骨颈闭孔线(Shenton line)、Perkins方形(髋臼方形)等。 治疗:原则是早期发现、早期正确治疗。应让股骨头尽早复回髋臼内，使两者能得到正常发育。在走路负重前发现，可用非手术治疗，效果大多良好。如发现过晚，多需手术治疗，恢复往往不完全。 (2)先天性马蹄内翻足的诊断:出生后即能看到足部畸形，通常诊断不困难。可分为僵硬型(内因型)和松软型(外因型)。 治疗:越早越好，应在出生后即开始进行。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗:尽快进行手法、石膏及夹板固定，以纠正畸形。手术治疗:主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病。手术方式包括软组织手术、软组织与骨性相结合的手术及四维相矫治法等。应根据病人的年龄、病变类型和程度选择应用。 10、运动系统慢性损伤 狭窄性腱鞘炎，腱鞘囊肿，肱骨外踝炎和肩关节周围炎的诊断和治疗原则 (1)狭窄性腱鞘炎的诊断:包括桡骨茎突狭窄性腱鞘炎和屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。前者:腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，提重物时乏力，拇指活动受限。检查见患侧桡骨茎突轻微肿胀，有时局部可扪及痛性小结节。握拳尺偏试验，桡骨茎突部出现剧痛者为阳性。后者:晨起患指发僵疼痛，活动后减轻，手指伸屈时有弹响声或弹响感。检查时可在掌骨横纹处摸到一痛性结节，屈伸患指该结节可随屈肌腱上下移动，并出现弹响声或弹响感。发生交锁后，若被动屈伸手指，可出现扳机样动作和弹响，故称之为“弹响指”或“扳机指”。 治疗原则:局部制动和腱鞘内注射醋酸强的松龙有很好疗效。鞘内注射无效者，可在局麻或臂丛麻醉下，纵形切开腱鞘狭窄部分，松解粘连，直到肌腱能正常滑动为止。 (2)腱鞘囊肿诊断:好发与女性腕背、足背等处。病变处出现一缓慢长大半球状肿物，小时无症状，道一定程度活动关节时有酸胀感。查体发现半球形包块，表面光滑，与皮肤无粘连，基底固定，橡皮样硬度。 治疗原则:偶有腱鞘囊肿回自行消失。对持续村在或进行形增大者，应:非手术治疗:吸取囊内粘液，再向囊注射强的松龙25mg或缝扎粗丝线，并加压包扎，使囊腔粘连而治愈。手术治疗:应完整切除囊肿。 3)肱骨外踝炎的诊断:有明显的职业特点及近期患肢劳损史。炎症处明显疼痛，可放散道前臂。查体时在炎症处至桡骨小头范( 围内有局限性的压痛点。前臂伸肌牵拉试验(Mills征)肘外侧部出现疼痛者为阳性。 治疗原则:畸形期要适当休息患肢，限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基础。痛点局部注射疗效良好。若经非手术治疗症状无改善或反复发作者，可考虑手术治疗。选用伸肌腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术。 (4)肩关节周围炎的诊断:多发生于中老年，女性多于男性。主要症状为逐渐加重的肩部疼痛，伴肩关节活动障碍，疼痛可放射至颈部或上臂。严重是患肢不能梳头、洗脸。检查见肩部肌肉不同程度萎缩，局部有压痛。X线一般无特殊改变，有时可见局部骨质稀疏、岗上肌钙化、大结节密度极高。 治疗原则:一般可自愈，自然病程在一年左右。治疗方法包括:功能锻炼;理疗与推拿;痛点注射;药物治疗;肩外因素引起的除局部治疗外，还需对原发病进行处理。 - 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