在职员工身体健康状况调查表
(内部
资料
新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单
)
说明:为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平和生活质量,愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。
个人基本情况调查
1.性别:⑴男□⑵女□
2.属别:⑴教科研一线□⑵行政岗人员(含后勤管理)□
3.年龄:(1)21-30岁□(2)31-40岁□(3)41-50岁□
(4)51-60岁□
(二)职工既往慢性病
患病情况调查
4.您是否患有下列“三高”病症?【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□
⑹否□
6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】⑴颈椎病□
⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它(请写出)________⒅无□
7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明: ________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗?⑴没有□⑵有(请详述)________□C您有对什么药物过敏吗?
⑴有□⑵有(请详述)___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗?
⑴有□⑵有(请详述)___________ □
E您一年中什么时间过敏?⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗?⑴没有□⑵有□
9.妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病?【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它(请详述)_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查?⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它(请详述) _______ □ C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期
查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的?⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它(请详述)_______ □
(三)健康相关行为
10.关于吸烟A您吸烟吗?⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟?⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因?【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟,习惯成自然□⑶吸烟有益健康□ D未来几年您的吸烟情况会怎样?
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□
⑷适当控制,减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11.关于饮酒 A 您饮酒吗?⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次?⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□ C您的饮酒原因?【多选】⑴工作应酬多,不得不喝□⑵朋友聚会多,联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少饮酒量□⑸打算戒酒□ E 您喜欢饮酒类型?⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□
12.关于睡眠 A您每天晚上几点就寝?⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□ B睡眠状况:⑴良好□⑵一
般□⑶差□⑷很差□ C熬夜的原因?【多选】⑴工作性质,经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□ D您是否服用过安眠类药物?⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上,且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有:⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13.关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□
B您每日的食盐习惯?⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯??⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
(四)体育锻炼
1.您的身高是(cm):
2.您的体重是(kg):
3.您认为体育锻炼重要吗?()
A.重要
B.无所谓
C.没有用
4.你是否参加体育锻炼吗? (若选择否,直接跳到第15题)( )
A.经常
B.偶尔
C.基本不
5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )
A.增强体质
B.减压时做的放松活动
C.爱好
D.减肥
E.被别人逼的
F.其他_______
6. 是否给自己制定了锻炼
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
?( )
A.有 2.有,但很少遵守 C.没有
7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( )
A:0~1小时 B:1~2小时 C: 2小时以上
8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( )
A.早上
B.下午
C.傍晚
D.晚上
E.不固定
9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( )
A.篮球
B.羽毛球
C.足球
D.游泳
E.登山
F.跑步
G.
跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 M.
其他________
10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( )
A.学校操场
B.公园
C.家里
D.户外球场
E.不固定
11.运动时你通常? ( )
A.独自一个人
B.与朋友一起
C.喜欢人多,但不一定是朋友
12.体育锻炼的效果怎么样? ( )
A.效果很好
B.效果一般
C.没什么效果
13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?(多选)第6题不是选C 的不用答
( )
A.没时间
B.没兴趣
C.体育锻炼太累
D.身体某处缺陷
E.工作太忙
F.没有适合运动的场所
G.其他__________
14.您对自己的身体健康状况满意吗?()
A.满意
B.一般
C.不满意
15.您对自己目前体育锻炼的状况满意吗?
A. 满意
B.缺乏锻炼
C. 很不满意
16,您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗?
A.一定会影响
B.有影响,但是不大
C.没关系,不影响
17.您上下班采用的交通工具是?
A.公共交通
B.自驾车
C.步行
D. 自行车 C.除停驶日乘公交车,其它时间自驾车
18.您上下班步行多少米?
19.您上下班路途时间?
20.您对开展体育锻炼有什么建议?
浙公网安备 33021202002483