城镇居民医疗救助需求文档1.0

城镇居民医疗救助需求文档1.0 海南省医疗救助一体化系统 需求规格说明书 V1.0 海南蓝点计算机网络工程有限公司 海南蓝点计算机网络工程有限公司 二零一一年八月 二零一一年八月 第 1 页 共 12 页 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 目录................................................................................................................................................... 2 第一章 文档介绍 ............................................................................................................................. 3 1.1文档目的............................................................................................................................ 3 1.2内容组织............................................................................................................................ 3 1.3读者对象............................................................................................................................ 3 1.4术语与缩写解释 ................................................................................................................ 3 第二章 项目概述 ............................................................................................................................. 4 2.1项目建设背景 .................................................................................................................... 4 2.2项目建设目标 .................................................................................................................... 4 第三章 业务流程概述 ..................................................................................................................... 4 3.1救助对象身份认定 ............................................................................................................ 4 3.2救助对象联网救助 ............................................................................................................ 5 3.2.1联网住院结算 ........................................................................................................ 5 3.2.2特殊门诊结算 ........................................................................................................ 6 3.3救助对象中心救助 ............................................................................................................. 7 3.3.1普通门诊救助流程 ................................................................................................ 7 3.3.2住院医疗救助流程 ................................................................................................ 7 3.3.3特殊门诊救助流程 ................................................................................................ 8 3.3.4转诊急诊急救流程 ................................................................................................ 8 3.3.5居家医疗救助流程 ................................................................................................ 8 3.3.6医前医中救助流程 ................................................................................................ 8 3.3.7特困人员救助流程 ................................................................................................ 9 3.4民政部门与医院偿付流程 ................................................................................................ 9 第四章 详细政策需求 ................................................................................................................... 10 4.1救助对象.......................................................................................................................... 10 4.2救助方式及 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 .............................................................................................................. 10 4.2.1医疗救助范围 ...................................................................................................... 10 4.2.2救助方式 .............................................................................................................. 10 4.2.3救助标准 .............................................................................................................. 10 4.2.4救助封顶线 .......................................................................................................... 11 4.3特困人员救助政策 .......................................................................................................... 11 第五章 查询统计报表 ................................................................................................................... 11 第六章 需求确认签字 ................................................................................................................... 12 第 2 页 共 12 页 第一章 文档介绍 1.1文档目的 本文档是海南省医疗救助一体化系统的需求说明文档。本文档详细阐述了海南省医疗救助一体化系统建设相关各类功能性、非功能性以及其它需求，以期尽可能全面地确定用户需求，形成供参与本系统建设的相关人员理解系统的一个统一基础，明确建设内容，以利于系统的建设任务尽快成功完成。 本文档需项目甲乙双方共同评审并签字确认，作为后续系统设计、开发、测试和验收的标准，将贯穿整个项目实施过程。 1.2内容组织 对本文档各章节涵盖内容简要介绍如下: 第二章对项目的总体情况作简明介绍，包括项目建设背景、项目建设目标; 第三章详细阐述了本系统的业务流程; 第四章详细阐述了本系统的详细政策需求; 第五章为省厅对救助系统的统计报表需求; 1.3读者对象 本文档的主要面向对象为以下人员: , 海南省医疗救助一体化系统省民政厅项目负责人; , 海南省医疗救助一体化系统省民政厅工作组成员; , 海南省医疗救助一体化系统海南项目组所有成员; , 蓝点公司本 项目管理 工程项目管理制度介绍工程项目管理课程设计政府投资项目管理意见建设工程项目管理合同工程项目管理培训总结 人员、开发人员、维护人员; 1.4术语与缩写解释 序号 术语 所指对象或含义 第 3 页 共 12 页 1 医保中心 市县级人力资源和社保保障局医保中心 2 中心 市县级和区民政局 指年度内纳入医保统筹范围内的个人自负的医疗费3 封顶线 用中可由民政资金支付的上限 指经统筹地区社保部门审查，并经社会保险经办机构 确定的，为城镇居民基本医疗保险参保人员提供医疗4 定点医疗机构 服务，并且经民政部门审查确定的救助对象的定点医 疗机构。 第二章 项目概述 2.1项目建设背景 为了响应海南省委省政府在全省推广“医疗救助一站式同步结算服务”的号召，进一步加强和完善社会救助体系建设，海南省民政厅、人社厅决定建设医疗救助一体化平台，以期实现在定点医疗机构城镇居民医保报销和民政医疗救助的同步支付。 2.2项目建设目标 该项目需建设的系统主要包括城镇居民医疗支付系统、定点医院联网结算系统和民政医疗救助结算管理系统。各系统首先在试点地市试运行，其余区县陆续上线，最终实现全省医疗救助系统统一标准、分级管理、网络互联、信息共享、结算同步的运行机制，同时能够形成多层次的医疗保障体系。 第三章 业务流程概述 3.1救助对象身份认定 由社区或街道办上报低保人员和城镇孤儿人员名单，民政救助部门业务人员 第 4 页 共 12 页 进行审批，审批通过后在救助系统中进行身份标识。民政部门按时对救助对象身份进行核实。 民政优抚部门提供优抚对象名单，民政救助部门业务人员根据该名单把相应的人员设置上优抚对象标识。 3.2救助对象联网救助 只有满足以下条件，才允许在定点医疗机构实行一站式费用结算: , 参保城镇居民且参保正常; , 接受治疗的定点医疗机构是民政规定的定点医疗机构; , 民政救助对象，仅包括低保人员和城镇孤儿; 对于非参保的救助对象和符合救助条件的特困人群，只能到中心进行医疗救助结算。 3.2.1联网住院结算 3.2.1.1住院登记 参保城镇居民的救助对象凭医保卡(或医疗证)、本人身份证及低保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊，在定点医疗机构端进行住院登记，由定点医疗机构端将住院登记信息上传到民政和医保中心系统后方可住院就医。登记信息包括科室、房间号、床位号、住院日期、疾病诊断等。 3.2.1.2费用录入 住院病人发生医疗费用时，定点医疗机构工作人员把病人所发生的费用信息录入定点医疗机构端，并将费用信息上传到民政和医保中心系统。录入的费用信息可进行修改或删除，更改后的费用信息上传到民政和医保中心系统。 3.2.1.3出院结算 救助对象出院时在定点医疗机构端进行联网出院结算，出院实行一站式费用 第 5 页 共 12 页 结算，先进行医保结算，然后再计算民政医疗救助额，将医保结算信息及民政救助信息返回定点医疗机构，救助对象只需要负担医保和民政支付后的费用。出院结算打印出院统筹结算单，出院统筹结算单上体现医保基金支付额和民政救助支付额。 假如定点程序结算异常或医保基金不能正常支付，则民政救助支付额也不能正常支付。救助对象应该在医保结算报销完之后，持相关证件及费用结算清单到民政局中心办理医疗救助结算。 3.2.1.4业务回退 救助对象出院结算的业务可进行回退，回退时先回退医疗救助结算，然后再回退居民医保结算。如果医疗救助金额已经同医院偿付或医保基金已经同医院偿付，该笔业务不能撤销。如果该次住院后又发生了新的特殊门诊结算或住院结算，该笔业务不能撤销。 3.2.2特殊门诊结算 3.2.2.1费用录入 在医保中心进行了特殊门诊审批备案的救助对象在定点医疗机构进行特殊门诊拿药或治疗时，定点医疗机构工作人员把病人所发生的费用信息录入定点医疗机构端，并将费用信息上传到民政和医保中心。录入的费用信息可进行修改或删除，更改后的费用信息上传到民政和医保中心。 3.2.2.2费用结算 救助对象在定点医疗机构进行特殊门诊拿药或治疗后，直接进行费用结算，实行一站式费用结算，先进行医保结算，然后再计算民政医疗救助额，将医保结算信息及民政救助信息返回定点医疗机构，救助对象只需要负担医保和民政支付后的费用。结算完成后打印结算单，结算单上体现医保基金支付额和民政救助支付额。若医保结算异常或医保基金不能正常支付，则民政救助支付额也不能正常 第 6 页 共 12 页 支付，救助对象应该在医保结算报销完之后，持相关证件及费用结算清单到中心办理民政救助结算。 3.2.2.3业务回退 救助对象特殊门诊结算的业务可进行回退，回退时先回退医疗救助结算，然后再回退居民医保结算。如果医疗救助金额已经同医院偿付或医保基金已经同医院偿付，该笔业务不能撤销。如果该次住院后又发生了新的特殊门诊结算或住院结算，该笔业务不能撤销。 3.3救助对象中心救助 未参保城镇居民的救助对象，符合救助条件的特困人员，救助对象发生的转诊、急诊、急救费用，需要医前或医中救助的救助对象，救助对象在非定点医疗机构发生的费用，以上情况需救助对象持相关证件和费用清单、费用结算单到中心进行医疗救助。 3.3.1普通门诊救助流程 普通门诊救助属于医后救助。救助对象提出申请，民政部门根据医疗救助对象的情况确定核发一定的救助金。民政业务人员选出救助对象，选择救助方式为普通门诊救助，然后录入门诊救助金额等信息。录入信息点击保存后生成医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 3.3.2住院医疗救助流程 住院治疗发生的医疗费，纳入统筹范围的个人负担部分可进行医疗救助。救助对象持本人身份证、低保证或优抚对象证及相关证件以及费用清单、医保结算单到中心进行医疗救助结算。民政业务人员录入该救助对象的住院日期、出院日期、疾病诊断、救治医院、医疗费用总额、医保基金支付额、纳入医保统筹额等信息，点击保存后系统自动进行结算，计算医疗救助支付额并填写医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 第 7 页 共 12 页 3.3.3特殊门诊救助流程 特殊门诊发生的医疗费，纳入统筹范围的个人负担部分可进行医疗救助。救助对象持本人身份证、低保证或优抚对象证及相关证件以及费用清单、医保结算单到中心进行医疗救助结算。民政业务人员录入该救助对象的费用起始日期、费用终止日期、特殊门诊疾病、救治医院、医疗费用总额、医保基金支付额、纳入医保统筹额等信息，点击保存后系统自动进行结算，计算医疗救助支付额并填写医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 3.3.4转诊急诊急救流程 对因转诊、急诊、急救经批准到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗的，出院后凭有关资料先到城镇居民基本医疗保险经办机构报销，再凭经办机构出具的结算清单到区民政局申请医疗救助。民政业务人员录入该救助对象的住院日期、出院日期、疾病诊断、救治医院、医疗费用总额、医保基金支付额、纳入医保统筹额等信息，点击保存后系统自动进行结算，计算医疗救助支付额并填写医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 3.3.5居家医疗救助流程 对患慢性病或特殊病种长期住院疗效不佳且医疗费用过高，经医疗救助对象或其亲属申请，可采取居家治疗的方式予以救助。居家医疗救助经相关人员核实，可视情况进行病中分期或一次性救助。民政业务人员选出救助对象，选择居家医疗救助，然后录入救助金额等信息。录入信息点击保存后生成医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 3.3.6医前医中救助流程 对医疗救助对象患有重大疾病无钱治疗的，经区民政局调查核实，可实施医前救助。民政业务人员选出救助对象，选择医前或医中救助，然后录入救助金额 第 8 页 共 12 页 等信息。录入信息点击保存后生成医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 3.3.7特困人员救助流程 特困人员的救助属医后救助。对因患重大疾病医疗费用过高的困难人员，经特困人员申请，民政核查后情况属实的，可酌情给予医疗救助。该种情况的医疗救助只能走中心医疗救助的方式，不能进行联网医疗救助。民政核查后需要给予救助的特困人员，由民政业务人员在系统中选出需要救助的特困人员，选择特困人员临时救助，录入住院日期、出院日期、救治医院、疾病诊断、医疗费用发生额、医保基金支付额、纳入医保统筹额、医疗救助比例等信息，点击保存后系统自动进行结算，计算医疗救助支付额并填写医疗救助拨付单据，然后把拨付单据交与财务人员进行拨付。 3.4民政部门与医院偿付流程 医疗救助对象联网住院或特殊门诊费用中需医疗救助金救助的部分，会由定点医疗机构先行垫付。在月末或下月初，应由民政部门对定点医疗机构垫付的费用进行偿付。偿付的流程如下: 1、定点医疗机构打印医疗救助金垫付汇总表及明细表，把汇总表及明细表上报 到民政救助科。 2、民政救助科业务人员对定点医疗机构上报数据进行审核。登录救助系统，通 过系统查询出该定点医疗机构上月垫付医疗救助金明细和汇总，与定点医疗 机构上报数据逐一审核。 3、审核无误后，与定点医疗机构进行据实结算，生成偿付单据，把拨付单据交 与财务人员进行拨付。 第 9 页 共 12 页 第四章详细政策需求 4.1救助对象 , 城镇低保人员 , 城镇孤儿 , 城镇优抚对象(不含1-6级残疾军人) 4.2救助方式及标准 4.2.1医疗救助范围 住院或特殊门诊发生的医疗费按城镇居民基本医疗保险规定的报销比例报销后，个人自付部分纳入医疗救助范围，由民政部门给予救助。 4.2.2救助方式 包括住院医疗救助、普通门诊医疗救助、特殊门诊医疗救助、居家医疗救助、医前或医中救助。 4.2.3救助标准 (1) 住院医疗救助 纳入医疗救助范围的费用按照60%的标准给予救助，不设置起付线。 (2) 普通门诊医疗救助 年度个人门诊医疗救助金额累计不超过300元。 (3) 特殊门诊医疗救助 纳入医疗救助范围的费用按照60%的标准给予救助，不设置起付线。 (4) 居家医疗救助 对患慢性病或特殊病种长期住院疗效不佳且医疗费用过高，经医疗救助对象或其亲属申请，可采取居家治疗的方式予以救助。居家医疗救助经相关人员核实， 第 10 页 共 12 页 可视情况进行病中分期或一次性救助，年度救助金额不超过3000元。 (5) 医前或医中救助 对医疗救助对象患有重大疾病无钱治疗的，经区民政局调查核实，可实施医前救助，医前或医中救助年度救助金额不超过3000元。 4.2.4救助封顶线 年度救助封顶线为8000元。 医前、医中、医后救助金额累计不超过年度救助封顶线。 4.3特困人员救助政策 民政审核通过的符合医疗救助条件的特困人员，酌情给予医疗救助，救助金额在年救助封顶线内，并且不超过个人自付部分的30%，不同情况的特困人员医疗救助比例不同。 第五章查询统计报表 1、查询各区县医疗救助对象名单; 2、按照时间段查询各区县医疗救助情况汇总; 3、按照时间段查询各区县医疗救助情况明细; 4、按照时间段查询各定点医疗机构医疗救助情况汇总; 5、按照时间段查询各定点医疗机构医疗救助情况明细; 6、按照时间段查询救助对象的享受医疗救助情况明细; 第 11 页 共 12 页 第六章 需求确认签字 为达到用户、项目组目标一致、配 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 步，特制定以下方针: 1. 本需求文档由民政厅签字认可。 2. 本需求文档由于某些因素导致变更时，或进入下一阶段工作时，该 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 由项 目经理进行版本升级，升级后由用户方、项目经理及公司方各相关部门签字 认可。 海南省民政厅签字(盖章): 日期:2011年8月29日 第 12 页 共 12 页