直肠全系膜切除术的解剖学研究

直肠全系膜切除术的解剖学研究 上海交通大学 硕士学位论文直肠全系膜切除术的解剖学研究 姓名:倪俊声 申请学 位级别:硕士 专业:普外科 指导教师:尹路 20090501 论 文 论 文上海交通大学 医学院硕士学位论文 直肠全系膜切除术的解剖学研究 摘 要 背景:直肠全系膜切 除术在目前已成为直肠癌手术的 “金标准”，但是其相关解剖的描述并不明确，有时 甚至是相互矛盾。解剖理解的不一致可导致手术层次的不统一，这可能是不同医疗 机构进行直肠癌手术后疗效存在差异的原因，为此我们通过解剖来明确直肠全系膜 切除术的正确的界限和范围。 目的:探讨直肠全系膜切除术的解剖学基础，明确直 肠全系膜切除术的合理切除平面。 方法:对 32 具尸体的盆腔其中男性 16 具，女 性 16 具进行解剖，观察直肠系膜与周围筋膜、神经的关系。 结果:1)直肠周围 的筋膜可分为脏层筋膜，膀胱腹下筋膜和壁层筋膜。2)直肠周围存在两个相互独立 的筋膜鞘，分别为前方的Denonvilliers’筋膜和侧后方的脏筋膜。3)直肠侧韧带是直 肠与脏层筋膜之间的致密结缔组织，而不是直肠与盆壁间的解剖结构。4)盆丛可以 分为紧密型和弥散型，后者紧贴于脏层筋膜，两者分离困难。 结论:1)直肠全系 膜切除术是筋膜和自主神经间的精确手术操作，可以通过不同的自主神经和直肠侧 韧带来确定不同的手术层次。2)位于 -1- 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学 位论文直肠前侧方的盆丛，尤其是弥散型的盆丛，使得锐性切除直肠系膜变得非常 困难。 关键词:直肠全系膜切除术 外科解剖，盆腔筋膜，Denonvilliers’筋膜，盆 腔自主神经 -2- 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 ANATOMY STUDY OF THE TOTAL MESORECTAL EXCISION Abstract Background: Total mesorectal excision offered a significantadvantage in clinic practice but the anatomical descriptions werehardly clear and sometimes contradictory. Thus the excision of themesorectum was not the same for all surgeons which confirmed thewide variation in results between centers. To conduct an actual totalmesorectal excision needs a critical appraisal of the anatomic basis. Objectives: The aims of this study are: 1 to clarify the anatomicbasis of total mesorectal excision 2 to establish a correspondencebetween anatomic landmark and the correct surgical plane. Methods: Dissections were performed on 32 pelvises 16 male 16female. Results: 1 The pelvic fasciae around the rectum can be dividedinto visceral fascia vesicohypogastric fascia and parietal fascia. 2There are two different fascial envelopes around the rectum: a -3- 论 文 论 文上海交通大学医学院 硕士学位论文postero-lateral envelope made up of the visceral pelvic fascia and ananterior membrane made up of the Denonovilliers’ fascia. It isinappropriate to regard Denonvilliers’ fascia as anterior part ofmesorectum. 3 The lateral ligament is the dense connective betweenrectum and visceral fascia instead of pelvic sidewall. 4 The pelvicplexus can be divided into “aggregation” shape and “diffusion” shape.The latter adhered to visceral fascia and seems impossible to beseparated. Conclusions: 1 Total mesorectal excision is the preciseoperation conducted between fascia and autonomic nerve. Theautonomic nerve between the different fasciae around rectum andlateral rectal ligament can be distinguished as the landmark to judgethe different planes. 2The anterolateral pelvic plexus at theconvergence of Denonvilliers’ fascia and visceral fascia especially the“diffusion” type of pelvic plexus make it difficult to excise the totalmesorectum in practice. Key words: total mesorectal excision surgical anatomy pelvicfascia Denonvilliers’ fascia pelvic autonomic nerve -4- 论 文 论 文上海交通大 学医学院硕士学位论文 前 言 直肠全系膜切除术Total Mesorectal Excision TME 经 过 20 余年的发展已成为直肠癌手术的“金标准”。挪威学者的研究证实直肠系膜全切除手术明显改善了预后，,年生存率由以往传统直肠癌手术的 60,提高到了现今的 73,,。然而，目前 TME 手术的解剖学描述及解剖学术语非常混淆，有时甚至是互相矛盾的，由这也反映了 TME 的现状 2-5:一方面 TME 在临床实践上明显改善了直肠癌的预后而另一方面外科医生对 TME 手术的解剖学描述存在着明显的差异，外科医生有着各自不同的解剖学标准。近期关于 TME 的解剖文献报道的争议主要存在以下几个方面: 首先，直肠系膜的形态是怎样的,直肠系膜是由直肠固有筋膜(脏层筋膜的一部分)包绕的直肠及其周围血管，神经，淋巴等组织 6。对于直肠系膜的范围主要有以下几个观点:?Nano 认为直肠系膜位于直肠侧后方，盆脏筋膜仅仅是从三个方向包裹直肠 7;?更多的学者肯定直肠系膜环绕直肠一圈 4，争议主要集中于Denonvilliers’筋膜与直肠固有筋膜的关系:a. Denonvilliers’筋膜作为直肠系膜的前界，而成为直肠系膜的一部分，因此 Heald 认为 TME 应切除 Denonvilliers’筋膜 8。b. Denonvilliers’筋膜位于直肠固有筋膜的前方。如，Bissett 虽然也认为 Denonvilliers’筋膜并不构成直肠系膜的一部分 9 ，但他认为 Denonvilliers’筋膜在侧方的结构并不清楚 9，Church 认为 Denonvilliers’筋膜在直肠固有筋膜的 10前方连接于两侧的直肠侧韧带 。 其次，TME 手术的切除平面是什么呢,理论上 TME 的切除平面是直肠系膜外的“Holy 板”，此平面被认为是恶性肿瘤难以逾越的平面 11。随后的研究同样支持肿瘤的播散多局限在直肠系膜内 1213。 正确的手术平面应为脏筋膜和自主神经之间。 TEM但解剖学上的有些作者的相关描述是完全相反的。例如，Havenga 发现腹下神经是行走于脏层筋膜的前方 15，而 Bisset 把腹下神经描述成脏层筋膜后方的结构 15，甚至在 Heald 的文章中也把 TME 的切除平面描绘成了在系膜内的层次 11。 -5- 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 那么，直肠系膜可以达到完全切除吗,在直肠前侧方直肠系膜与自主神经系统之间关系复杂，给 TME 手术带来困难，正如 Heald 本人指出的那样，“即使是最完美的 TME，手术标本侧方切缘某些部位的脂肪并未被筋膜覆盖”9。 在过去的两年，我们解剖了,,具盆腔尸体，对TME的手术解剖基础进行了研究，以期明确上述解剖学上的混淆。 -6- 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 材料与方法一、 解剖材料1. 操作地点:上海交通大学医学院解剖室2. 标本:本组采用,,具尸体的盆腔标本(10甲醛固定)以及,具新鲜尸体，男性 1,具、女性 1,具。对其进行,,具全盆腔，以及,,具半盆腔的精细解剖研究(图 1，2)。3. 器材:一次性手术服，一次性口罩帽子，手套，Nikon D80 相机，AF-S DX ED18-135mm F3.5-5.6 GIF 镜头，德国 Heine2.5 倍双目手术放大镜，手术刀，血管钳，有齿镊，长镊，手术剪，彩色标记线，医用纱布，棉球，冲洗生理盐水，冲洗针筒，标本袋等。 图 1. 32 具尸体解剖标本(1) 图 2. 32 具尸体解剖标本(2) -7- 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文二、 解剖方法步骤: 主要是在 2.5 倍双目手术放大镜(Heine德国)下观察盆腔筋膜与脏器、神经和血管的关系。解剖要点如下:?顺序剪开乙状结肠两侧的腹膜、直肠子宫腹膜返折，牵起乙状结肠，显露脏层筋膜前叶，分离脏筋膜前叶与直肠周围脂肪之间的间隙。沿腰大肌切开其 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面被覆的筋膜组织，于髂血管表面分离脏层筋膜后叶，并向内侧进入脏、壁筋膜间的直肠后间隙，于第四骶椎处剪断直肠骶骨筋膜至脏、壁筋膜返折图 3456。?向内侧牵拉脏层筋膜，逐步解剖出脐动脉、子宫动脉、输尿管、子宫深静脉、阴部内 动脉、臀下动脉图 9。?于脏层筋膜后叶解剖出腹下神经，切开骶孔前壁层筋膜，找到 S2-S4 骶神经，逐步解剖出盆内脏神经，于腹下神经、盆内脏神经汇合处解剖出盆丛。牵起乙状结肠，显露脏层筋膜前叶，向深面分离脏筋膜前叶与直肠周围脂肪之间的间隙，于直肠侧面坐骨棘水平处可见明显增厚的结缔组织图 7。?解剖脏憬钅ぃ 鄄煸嗖憬钅ぴ诤蠓接敫瓜律窬 墓叵担 喾接肱璐缘墓叵怠?胺接胱庸 ?杞钅さ墓 措炷ぃ?endinous arch of the pelvic fascia TAPE)关系。切断子宫动脉及子宫深静脉，在膀胱腹下筋膜 13 与脏筋膜之间，沿输尿管分离至膀胱开口处，注意保护盆丛发出的膀胱、子宫神经支。沿盆丛解剖出其发出的膀胱、精囊神经支和海绵体神经。切断膀胱周围静脉丛，向深面分离，观察膀胱腹下筋膜和脏筋膜与盆筋膜的弓状腱膜的关系。?于脐动脉及髂外血管之间进入膀胱侧腔，解剖出闭孔神经和动静脉。向前方解剖出坐骨棘和耻骨联合间盆筋膜的弓状腱膜，观察盆筋膜的弓状腱膜、脏筋膜及膀胱腹下筋膜的关系。?切除直肠、膀胱表面的腹膜，仅保留直肠膀胱腹膜返折，观察盆丛与Denonvilliers’筋膜的关系。于腹膜返折处找到 - 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文Denonvilliers’筋膜，分别沿 -8 Denonvilliers’筋膜与精囊包膜之间、Denonvilliers’筋膜与直肠壁之间向深面分离。剥离大部分盆腔腹膜而仅保留返折处腹膜。 -9- 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 结 果一( 盆腔筋膜的理解 直肠周围有三个筋膜层次，自内向外分别是脏层筋膜，膀胱腹下筋膜，壁层筋膜。脏层筋膜变化较多，位于直肠的后侧方，向前延伸到盆腔的弓状腱膜，在侧方的髂血管表面移形为髂血管鞘，后方与骶骨凹陷紧密粘连。膀胱腹下筋膜，其周围界限是脐动脉，盆腔的弓状腱膜以及膀胱侧缘围绕成类三角形的筋膜结构。壁层筋膜，可以定义为盆壁各个结构表面覆盖的密度不同的筋膜，如提肛肌，闭孔内肌，尾骨肌，梨状肌，以及骶尾骨表面所覆盖的筋膜结构被称为壁层筋膜图 10。二( 直肠系膜的形态学 直肠前方，腹膜外筋膜在腹膜水平以上包被着直肠前壁，其向下在腹膜水平以下延伸成所谓的 Denonvilliers’筋膜。直肠的后侧方，由脏层筋膜包裹着直肠。因此，直肠系膜的形态呈现为“三明治”样:腹膜反折以上依次为:脏层筋膜、直肠及周围脂肪层、腹膜外筋膜;在腹膜反折以下，为脏层筋膜、直肠及周围脂肪层、Denonvilliers’筋膜(图,,，,,)。从直肠的形态学来说，直肠仅仅是穿过筋膜反折，而不是悬吊于筋膜之上的。脏层筋膜在直肠的侧后方象“吊床”样托起直肠，并固定于两侧的盆筋膜的弓状腱膜，脏层筋膜才是真正的盆腔固定依附结构，而在脏层筋膜与盆壁之间则充填着大量的脂肪组织，这样更有利于直肠的收缩以及盆腔的缓冲。三( 直肠的前方结构 - 10 - 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文1. Denonvilliers’筋膜的形态学以及它与精囊之间的关系 Denonvilliers’筋膜在男性可以识别，表现为厚度不同的致密结缔组织膜，位置介于腹膜返折与会阴体之间，在女性几乎不能识别，仅表现为极其薄弱的直肠阴道隔(图 13)。大体解剖未发现 Denonvilliers’筋膜有分叶。Denonvilliers’ 筋膜在后方与直肠有明显界限，容易分离，前方上部 1/2 与精囊结合疏松，下部 1/2 与精囊难以分离 20(图 1314)。2. Denonvilliers’筋膜与盆丛的关系 脏层筋膜从直肠侧后方向前呈弧形与 Denonvilliers’筋膜结合，在两者结合部的外侧紧贴盆丛 。 (图 11) S2-4 发出盆腔内脏神经与腹下神经汇合形成盆丛(图 67)，盆丛再由脏层筋膜与膀胱腹下筋膜的夹角内发出膀胱、子宫或精囊神经支、海绵体神经。根据在盆丛与脏层筋膜的关系，盆丛可以分为两种类型，一种是紧密型(图 9)，一 种是弥散型(图 11)。前者形态类似四边形，3×4 厘米大小，其与脏层筋膜之间有疏松的组织连接。而后者形态是扁平的神经纤维网状结构，与脏层筋膜紧密相连，这种结构是很难进行锐性分离。而盆丛的传出纤维是从脏层筋膜和膀胱腹下筋膜的夹角发出。5/16 具男性尸体中，在 Denonvilliers’筋膜前方有两侧盆丛的交通支。从Walderyer 筋膜到输尿管入膀胱处实际上存在着一个略呈弧形的盆内脏神经—盆丛—神经分支的“自主神经平面”。四( 直肠侧方的结构 在所有盆腔标本中，都可见直肠侧韧带结构。在脏层筋膜与直肠系膜之间的平面，直肠侧韧带为明显增厚的结缔组织，在坐骨脊水平，同水平面得脏层和壁层筋膜之间除发现盆腔内脏神经以外没有发现类似的重要结构(图 7910)，直肠侧韧带宽约0.8,2.1 cm，长约 1.2,2.5 cm。直肠侧韧带于脏层筋膜附着处中点至骶岬的距离: - 11 - 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文左侧为 7.4,8.6 cm，右侧为 7.2,8.3 cm。直肠侧韧带于脏层筋膜附着处中点至尾骨尖的距离:左侧为 4.8,6.2 cm，右侧为 4.5,6.1 cm。32 具尸体中，10 具单侧、4 具双侧发现直肠中动脉。 4 其中 12 条直肠中动脉发自阴部内动脉， 条发自臀下动脉，2 条发自髂内动脉。直肠中动脉的走向为向下、向内，血管外径为 1.0,1.5 mm图15，在其向脏层筋膜走行过程中逐渐变细。结果，直肠侧韧带是直肠侧方的恒定结构。五( 直肠后方的结构 解剖发现，在直肠的侧后方存在两个无血管层次:?前方为直肠周围脂肪与脏层筋膜之间的层次(图 5);?后方为脏层筋膜与壁层筋膜之间的层次(图 6)。直肠后方由前至后依次为 )。前者在肛提肌平面上直肠周围脂肪、脏层筋膜前叶和后叶、壁层筋膜(见图 8 方 2 cm 处融合，后者则在肛提肌平面形成脏壁层筋膜返折。腹下神经向下、向外侧走行于脏层筋膜后方，位于输尿管内侧,,,厘米，腹下神经与脏层筋膜粘连紧密，在与盆腔内脏神经汇合前形成多条神经簇。在骶岬水平，脏层筋膜分为前叶、后叶;随后，在下行过程中前叶逐渐变薄，并与后叶呈弧形融合，融合线与腹下神经平行并位于腹下神经下方 1 cm 处，由于腹下神经走行于脏筋膜的后方，因此腹下神经的表面可以作为直肠后方正确层次的解剖标志。 - 12 - 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 腹膜 腹膜外筋膜 直肠 脏筋膜 图 3. 直肠系膜的解剖学表现: 腹膜返折以上. 膀胱 腹膜 Denonvilliers 筋膜 壁 筋 膜 直肠 脏筋膜 图 4. 直肠系膜的解剖学表现: 腹膜返折以下 - 13 - 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 腹膜 直肠 脏筋膜 脏筋膜 壁筋膜图 5. 直肠后方的 2 个无血管平面:直肠 图 6. 直肠后方的 2 个无血管平面:脏周围脂肪与脏层筋膜之间的平面; 层筋膜与壁层筋膜之间的平面; 左图 7:直肠侧韧带 输尿管 右图 8: 盆腔侧面观(矢面，右) 膀胱 脏层筋膜 直肠侧韧带 直肠 子宫 脏层筋膜 盆腔内脏 壁层筋膜 直肠 神经 脏层筋膜 壁层筋膜 - 14 - 论 文 论 文上海交通大学医学院硕士学位论文 VF Ur UA UtA CL DV NP U SN HN II R PPF VPF 图 9(上). 盆腔侧方的解剖结构。CL 宫 颈横韧带， HN 腹下神经，II 髂内血管， TAPE NP 盆丛，PPF 壁筋膜，R 直肠， SN 盆内 PPF VF 脏神经，U 子宫， UA 脐动脉，UtA 子宫 动脉，VF 膀胱腹下筋膜，VPF 脏.