1消毒:与腹部手术相同,范围上自肋缘下至耻骨上,两侧至腋前线,用碘伏消毒。
2.铺巾:三层,底层为四块手术小方巾围绕术野(顺序为先对侧后已侧,先下后上),中层为手术大洞单(需要覆盖整个手术台),面层再铺四块手术小方巾。
3.手术部位选择:可选择左脐旁、右脐旁或脐下腹正中,目前多采用左脐旁线;荷包缝合位置于左脐旁线耻骨上8横指左右(12~13cm)。(术前未消毒时察看患者坐立与平卧时有无皮肤皱褶影响手术部位选择)
4.局麻加强化:在选择好的左脐旁线荷包位置上下约3~5cm沿纵行应用1%利多卡因作皮肤与皮下局部浸润麻醉;根据年龄与病情决定是否加用度非合剂(度冷丁50mg+非那根25mg/50mg)强化镇痛。
5.切开皮肤与皮下:皮刀切开皮肤,分离皮下脂肪可锐钝结合,同时要注意止血(夹闭或结扎),分离皮下至腹直肌前鞘(白色富有弹性和忍性)。
6.切开腹直肌前鞘:切开前可加强腹直肌内局麻,主刀与助手于切口中点处同时用止血钳提起腹直肌前鞘,先用皮刀作一小切口,再换用组织剪进入前鞘内钝性分离,分开后沿中线向下、向上剪开腹直肌前鞘,剪开后可松开止血钳。
7.钝性分离腹直肌:主刀用中号或大号止血钳自中点进入腹直肌后纵行用力张开止血钳分离腹直肌,助手用甲状腺拉钩将腹直肌前鞘及腹直肌向两侧拉开,充分暴露术野后可看到白色的腹直肌后鞘(有些病人腹直肌后鞘可能缺损或见腹直肌腱划)。
8.切开腹直肌后鞘:主刀与助手于切口中点处同时用中号止血钳提起腹直肌后鞘及腹膜,先用皮刀作一小切口(大小约0.5cm),如腹膜在切开腹直肌后鞘时未被同时切开,则须手再用止血钳提起腹腹(白色透明、较薄)同样作小切口,用三把中号止血钳均匀地夹住腹直肌后鞘与腹腹切口边缘的三个角并提起,用持针器或手指探查切口内确认进入腹腔。
9.荷包缝合:主刀提起一把位于自己一侧下方的夹于腹直肌后鞘及腹膜边缘上的止血钳于切口边缘下约0.5cm处行连续性外翻缝合(7号普通缝线或1号带针可吸收丝线),助手要配合主刀及时提起或松开其它的止血钳,缝合时注意不要伤及腹腔内器官(主要为肠管和大网膜),缝合有困难时可让助手用持针器或纱布将腹腔内器官推开,从外到内,再从内到外一针一针地缝合,针距约为0.3cm,熟练时可在外两针两针全层连续性外翻缝合,如果助手也比较熟练可在主刀缝至对侧时让助手协助缝合。缝合完毕后松开三把止血钳并将缝线两端固定待扎。
10.置管:根据病人的身高、经济选择透析管的种类(直管、猪尾管、鹅颈管等),一般可选带双Cuff的直管。顺着透析管的自然弯曲(在包装后形成)将其摆放于术野,查看透析管内白色标志线的走向(此走向应在缝合结扎荷包后相一致),于透析管内插入铜导丝(直径应与透析管的内径相适合),远端至透析管远端前约0.5~1cm,沿着腹膜后大网膜前将透析管缓慢插入,至膀胱底部时患者可能有尿意并可感阻力,稍改变方向指向膀胱直肠窝或子宫直肠窝继续插入,患者一般有便意感觉,停止插管,拔出导丝,由助手用60ml注射器注入带肝素的生理盐水50ml后迅速于最低点放出,察看水流线及放出的液体量,若呈连续性线样流出,出水量与入水量相当则提示置管位置良好(个别病人因干腹可能出量较少,可再注入适量再观察)。
11.束紧荷包缝线并打结:由助手再手止血钳轻轻提起切口边缘的腹直肌后鞘少许,主刀束紧荷包缝线作深部打结,打结位置于透析管内Cuff下方紧贴着Cuff或Cuff的下端约0.2~0.3cm,一般要打三道结。(初学者有可能出现断线或松结的情况)
12.试水:结扎后试水以观察荷包的密闭性,少许的针眼渗液关系不大,但如渗液量大,则可能存在结扎不紧或腹直肌后鞘撕裂,需要再行第二道荷包缝合以加强其密封性,如结扎时扎于内Cuff的下端,则必须行第二道荷包缝合以避免内Cuff突入腹腔内。第二道缝线于第一道的下方约0.5cm处。缝完后再试水。13.间断缝合腹直肌前鞘:先从切口的上方向下间断缝合2~3针,使透析管在腹直肌前鞘的出口位于其中上1/3处为宜,间断缝合所有打开的前鞘。注意不要缝到腹直肌。要点是将透析管内Cuff埋藏于腹直肌内。缝合后再试水。
14.皮下隧道:直管的出口位置于左侧腹平脐线或脐上约1cm,距外Cuff约2cm,先局麻出口处皮肤与皮下,将隧道针连接于透析管外出口处,于透析管腹直肌前鞘出口左上方向着出口处行皮下隧道穿刺,方向
一般是先稍向上后往下作一小形弧形,目的是避免透析管于腹直肌前鞘出口处有较大的张力而导致张力性透析管移位(漂管)。穿刺成功后拔下隧道针,接5ml注射器。
15.间断缝合皮下脂肪组织:4号普通缝线间断缝合,视患者皮下厚度缝1层或2层。
16.间断缝合皮肤:1号普通缝线褥式缝合皮肤。
17.覆盖无菌美敷:于切口及隧道出口分别贴上美敷。
18.连接钛接头和短管。
19.系好腹带,固定好短管。
20.冲洗腹腔及试透析:高位放置好1.5%腹透液,与短管连接后,分两次缓慢将1.5%腹透液灌入腹腔并放空,观察患者有无不适及出水颜色及量。
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