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高血压脑出血患者入院后护理工作流程.doc

高血压脑出血患者入院后护理工作流程

只是也许会幸福
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压脑出血患者入院后护理工作流程doc》,可适用于综合领域

高血压脑出血患者入院后护理工作流程病人入院后手术前:主班护士:a按置床位通知主管大夫、责任护士建立病历档案填写床头牌、一览牌。护士甲:安置病人至床上测量T、P、R、BP观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况询问病人有无剧烈头痛、呕吐等症状进行GCS评分并记录。护士乙:a即可给予输氧快速静点甘露醇ml。b绝对卧床抬高头部°松解衣服注意保暖。C烦躁患者遵医嘱给予镇静药物。D及时吸出口、鼻腔内呕吐物、分泌物保持呼吸道通畅。评估病人填写入院评估表及患者入院知情同意书。(评估内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、既往史、过敏史、T、P、R、BP、H、W、意识状态、全身营养、皮肤、四肢活动情况以及饮食、睡眠、大小便、烟酒嗜好等。执行手术常规准备:a剃头b备血、急查血常规、凝血系列、心电图等完善各项检查c青霉素、先锋霉素皮试d留置尿管E脑室外引流患者还应备好脑室引流包脑室外引流装置套。B正确执行处理医嘱并入录电脑抄写护理单通知责任护士定于xx点在xx麻醉下行xx手术。躁动病人适当约束以免坠床。制订护理计划实施护理措施手部系腕带标识(写明床号姓名、诊断、住院号等。做入院宣教:介绍住院须知环境设施探视、陪护制度。肌注术前用药备好术中用物如CT片、病历、心电图及各项化验检查送往手术室记录一般或危重病人护理记录整理床单元臭氧机消毒备好多参数生命监护仪完善各项护理文书记录病人手术回房手术后:护士丁:微机打出输液卡护士甲:接病人测BP、P、R观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况进行术后病人评估并记录。护士乙:给予氧气吸入护士丙:接手术病历体温单上填写手术回房时间和天数。连接生命监护仪持续检测生命体征及血氧饱和度控制血压维持在mmHg之间。正确执行处理手术后医嘱护士丙:接病历填写手术回房时间和手术天数。粘贴液体瓶核对药物妥善固定头部引流管、尿管观察头部伤口敷料有无渗血、渗液?脑室外引流患者注意引流调节瓶高度(一般应距穿刺处~cm固定牢固防止脱落)和液面波动情况。抄写治疗单、护理单微机入录医嘱摆药加药(严格执行无菌操作)抄写治疗单、护理单微机入录医嘱巡视病人观察病情续换液体保持引流通畅(严防引流管受压、打折、脱出。)遵医嘱执行手术后护理常规及术后用药通知责任护士治疗用药通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗遵医嘱执行手术后护理常规及术后用药翻身拍背定时雾化吸入。共同查对当日医嘱做好心理疏导加强护患沟通消除患者及家属焦虑恐惧心理认真做好出入液量记录及护理文书书写。口腔护理尿道口消毒小夜班护士:床头交接病人认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况查看各引流管道是否通畅有无脱出皮肤有无受压受损。交接治疗药物药物查对当日医嘱执行夜间治疗、护理(如雾化吸入、点甘露醇等药物)巡视病人qh观测血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态观察引流情况保持引流通畅。(如若引流管脱出立即报告值班医生伤口处无菌纱布覆盖。)查看病人做好各项护理文书记录整理工作面床头交接接大夜班护士:a床头交接病人认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况查看各引流管道是否通畅皮肤有无受压受损。交接治疗药物查对白天及小夜医嘱执行点治疗、护理。巡视病人qh观测BP、P、R、瞳孔及意识状态保持各引流管道通畅倾倒引流液记录量、颜色。(一般小时倾倒一次正常脑脊液的分泌量是mlmin每h分泌量~ml。在颅内有继发感染出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其分泌量将增加。正常脑脊液颜色为无色、清亮、透明若脑室内出血或正常脑室手术后脑脊液可呈血性但此颜色会逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高且速度明显加快可考虑脑室内再出血立即通知值班医生复查CT查清病因。抽晨血测点体温总结小时出入量翻身、拍背整理床单元书写各种护理文书记录晨会交班护士丁:查对药物护士丙:床头交接护士乙:床头交接护士甲:床头交接搬动病人或外出检查,夹闭引流管防止引流液逆流。翻身拍背。(翻身时动作应缓慢避免震动头部以引起牵拉出血。免硬脑膜与颅骨内板分离引起牵拉出血。正确执行处理当日医嘱核对治疗单、医嘱单引流管周围酒精湿伏(每日二次)保持床铺平整皮肤清洁(尽量避免过度刺激和连续护理操作)转抄治疗单、护理单、输液卡加药(严格执行无菌操作保持治疗室清洁)提交药物至药房通知发药保持伤口敷料干燥(如有渗出应及时更换)雾化吸入(qh)、膀胱冲洗(每日二次)通知责任护士、治疗护士执行实施治疗、护理清点查对药物口轻护理、尿道口消毒(每日二次)中枢性高热者给予冰毯、头部冰枕、冰帽或持续冰块物理降温。医嘱入录微机摆次日静脉用药保持呼吸道通畅:(a清醒患者鼓励咳嗽及有效排痰b昏迷病人,qh翻身拍背,qh雾化吸入。C气管切开患者:保持室内湿度及时吸出呼吸道内分泌物qh雾化吸入。痰多粘稠者给予NSml持续小时气道滴入。对于用呼吸机辅助呼吸患者呼吸管道每日消毒及时倾倒呼吸机连接罐内液体。)巡视病人测T、P、R、BP。整理治疗室卫生摆次日静脉用药整理病历督导检查护理文书落实医嘱执行情况认真、准确、及时记录一般或危重病人记录。查对当日及前日夜间医嘱不能进食者给予鼻饲(注意观察消化道有无出血夜班护理工作流程同前(夜间入院病人以上程序均由夜班护士完成)停医嘱指导合理饮食保持大便通畅。(便秘病人给予缓泻剂瞩病人排便时勿用力勿剧烈咳嗽以免增加颅内压)撤治疗单、护理单脑室引流患者拔管后指导病人先抬高床头待逐渐适应后再起床以免猛然起床出现头晕不适。(脑室外引流一般引流时间不超过天。拔管前应先试加管小时严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动如无头痛、呕吐等颅内高压症状且病情好转即可拔除引流管。如因置管引起颅内感染应立即拔管。若引流出的脑脊液呈玻璃状或有絮状物提示并发颅内感染。拔管后应观察伤口敷料有无脑脊液渗漏。通知责任护士、保洁员(床单元进行终末消毒)整理质管病历康复期健康教育:a指导出院后按时服药定期检测血压b保持良好稳定的情绪避免不良刺激C适当体育锻炼良好的饮食习惯d定期复查。通知住院处结算填写护理文书记录出院指导。

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