名老中医赵绍琴经验集【温病要论】

名老中医学术经验整理与继承 名老中医赵绍琴经验集【温病要论】 (一)论温病不可混同伤寒温病和伤寒虽同属外感热病,然其性质不同,故不可混为一谈。从中国医学发展的历史看,在相当长的历史时期中,温病和伤寒是混淆不清的。《内经》中有“今夫热病者,皆伤寒之类也”之论,是把温病从属于伤寒。东汉末年,张仲景《伤寒杂病论》的问世,标志着以六经为纲领的外感辨治体系的确立,后世医家沿用成习,不思创新,束缚了温病学的发展。历代医家中不乏有识之士,对伤寒温病混同一论所造成的恶果痛心疾首,宋代庞安时就严厉批评当时的医家对天行温病“一例作伤寒,行汗下”,以致“天下枉死者过半”,元代王履更从病机、治法角度进行分析,指出“伤寒、温暑为病不同”。直到明清之际,经过吴又可、叶天士、吴鞠通等一大批温病学家的不懈努力,最终确立了以卫气营血和三焦为辨治纲领的温病辨治体系,使温病全然脱离伤寒而自成体系。时至今日,温病学已发展成为中医学的一门重要学科,为战胜疾病,保障人类健康发挥着重大作用。然而在现实中,一些人在临床中仍然将伤寒温病混同而治,不能充分发挥中医药应有的疗效和优势,甚至给病人增加了痛苦。因此强调分辨温病与伤寒这两类不同性质的外感病是完全必要的。再者,近时有专家学者提出寒温统一论,意欲把伤寒的六经辨证和温病的卫气营血、三焦辨证统一在一种辨证体系里,以发展为中医外感热病学。这种愿望是无可非义的,却超越了现实情况。当务之急是分而不是合,只有将伤寒温病 分辨清楚,才能提高中医诊治外感热病的水平。赵氏曾回忆本世纪20年代猩红热肆虐北京,作伤寒治者皆不免于死,足证分辨伤寒温病的重要。那么,分辨伤寒和温病的要点有哪些呢?其一,病原不同。伤寒所受为寒邪,温病所感为温邪,寒温各异其性,即吴鞠通所谓“伤寒之原,原于水;温病之原,原于火”,由此而决定了二者性质大异。其二,感邪途径和初病邪客部位不同。伤寒,寒邪自皮毛而入,首犯足太阳膀胱之经,太阳主表,故其病机为寒邪束表;温病,温邪自口鼻入,先犯手太阴肺金,肺合皮毛,卫之所出,故其病机为热郁肺卫。其三,初起证候特点不同。伤寒初起,症见发热恶寒,头身疼痛,口不渴,苔白润,脉浮紧,尤以恶寒重,口不渴,苔白润为辨证要点;温病初起,症见发热恶风,咽红咳嗽,口干口渴,舌红且干,脉浮数,其恶风寒较轻微,咽红甚或肿痛,口干或渴,舌质红苔干可为辨证眼目。其四,初起治法不同。伤寒初起,治宜辛温解表,发汗以解在表之寒邪;温病初起,治宜辛凉清解,轻宣以疏肺卫之郁热。从以上四方面进行分辨,温病和伤寒便不至于混同。此论深入浅出,为中医论治外感疾病第一入门功夫。 (二)论温病当分温热与湿热现代温病的概念应当是外感热病的总称。按照传统的中医命病名法,包括风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、冬温、温毒、温疟、温疫等10余种。但若按其病变性质分类,则不外温热性和湿热性两大类。风温、春温、冬温、暑温、秋燥、温毒等,属于温热性质温病,湿温、伏暑多属湿热性温病,至于温疟、温疫,则既有属温热性者,也有属湿热性者。凡属温热性 温病,都是由于温热邪气引起的,其临床特点表现为起病急,热变快,易伤阴;凡属湿热性温病,都是由湿热邪气引起的,其特点起病较缓,病程较长,缠绵难愈。从临床角度看,诊治温病最重要的就是分清是温热性温病还是湿热性温病,湿热性温病依据吴鞠通三焦辨证体系进行辨治。这一观点是赵氏得之于家传师授,而又经过6 0年临床验证而得出的结论。叶天士创立以卫气营血为纲的温病辨治体系,揭示了温病发生发展变化的一般规律,“卫之后方言气,营之后方言血”。并确立了温病不同阶段的治疗:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹须透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”叶氏所论温病卫气营血四个阶段,是以温热性温病的临床表现为基础 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出来的,从临床看温热性温病确实是循着卫气营血传变的,虽然在不同温病中,其传变次序有所不同,或由卫气入营血,或由营血出于气,但其病变阶段性较强,界限较为明显,因此应当以卫气营血为纲辨治温热性温病。吴鞠通所创立的温病三焦辨证原本是对叶氏卫气营血辨证的一种补充,揭示了温病传变过程中“首上焦,次中焦,后下焦”的规律,在温病辨治中,当然应当把叶氏的卫气营血和吴氏的三焦辨证结合起来,这样就更能以揭示温病的发展规律,有利于明确病位和邪正力量对比。但三焦辨证作为一个独立的辨证体系更适合于辨治湿热性温病。这主要是因为湿热性温病发展过程中表现为卫气营血阶段的界限并不十分明显,多表现为湿热邪气弥漫三焦,阻遏气机,导致水液运行障碍,使“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”的气化功能失常。因此以三焦辨证为纲辨治湿 热病要比卫气营血辨证更适合。三焦辨证能够清楚地揭示出湿热性温病由上至下依三焦传变的发展规律,对临床辨治湿热病有较高的指导意义。基于上述观点,赵氏在所著《温病纵横》中明确地将温病分为温热病和湿热病两大类型,提出以卫气营血辨证作为温热病的辨证纲领,三焦辨证作为湿热病的辨证纲领,分别论述其证治。在温热病证治中,分为卫分证治,气分证治,营分证治和血分证治;对湿热病,分为上焦湿热证治,中焦湿热证治和下焦湿热证治。这样卫气营血辨证从横的方面揭示了温热病由浅入深的传变层次;三焦辨证则从纵的方面概括了湿热病自上而下的传变规律。这一观点和方法不仅突破了传统温病学著作那种分别病种论治的模式,更能体现出中医辨证论治的精神,而且也是赵氏一生诊治温病丰富的临床经验的高度概括和总结。 (三)论温病初起证属热郁不可言表温病初起,其病机病性为何?按传统的观点,常以“表证”二字概括之。如称为“风热表证”“热邪在表”等等。既是“表证”、,就当解表,是以中药中有辛凉解表药,方剂中有辛凉解表剂,治法中有辛凉解表法。甚至在《温病学》教科书中也明文规定,温病初起的治疗当用辛凉解表法。辛凉解表作为一种治法,固有其适应范围。但如果不加分析地照搬来规定为温病初起的主要治法,就未必合适。因为温病初起证属郁热,不可言表。这是温病和伤寒最为显著的区别之一。伤寒初起,乃由风寒之邪从皮毛而入,足太阳经络受病,腠理闭塞,寒邪客于肌表,故称表证,必得发汗解表方愈。温病初起乃温热之邪从口鼻吸受而来, 必先犯肺金,肺主气属卫,其合皮毛,故温病初起多现肺卫证候,发热,微恶风寒,其状有类表证但决非表闭,乃热郁于肺,肺气失宣,故又多见咳嗽,咽红且痛,舌干或渴,一派热郁之象。若以表证视之,则必以解表应治,临床上因此而致误者多矣。况温病从其发病类型上看可分为新感温病和伏气温病两大类。新感温病邪自外来,温邪犯肺已属热郁,并无表证可言;若伏气温病,则温热之邪久郁于内,病始则热自内外发,发于气分者口渴舌黄,发于营分者舌绛无苔,斑疹隐约,发于血分者,瘀斑骤露,或见出血诸证,甚则神昏,如此皆属温病初起,岂可概言为表证哉!又有温疫一证,病发急骤,热变尤速,初病即壮热口渴,或斑疹显露,舌绛如朱,甚则神昏不语,筋脉抽掣,往往不及救治而亡。如此之证,若视其初起为表证而用辛凉解表,是速其亡也。忆本世纪20年代,猩红热肆虐北京,中医称为烂喉丹痧,是温疫之一种。起初医者不识此病,有用表散治者,死亡甚众。后经当时的国医公会向卫生行政部门建议,明文规定,各药店售药时必须严格审查处方,凡方中有用表散之品者,无论辛温辛凉,用量多寡,一律拒绝配药。这一历史事实告诉我们,温病证属热郁,不可表散,切莫等闲视之。赵氏认为,温病是一种感受温热邪气而发的外感热病,但其发病又必有内因存在,这个内因就是热郁于内。人或调摄不慎,饮食失节,气机郁滞,以致生热化火,复感温热邪气,两温相搏,内外合邪,遂发为温病。新感温病以外来温邪为主,内热为次;伏气温病以内热为主,也与外邪内侵相关。凡属温病必以热郁为主,病虽初起亦不可言表。此一观