三级综合医院评审标准实施细则预案
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的预案
第一章 坚持医院公益性
序号 条 款 内 容
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生1 1(4(1 事件防控工作。
2 1(4(3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 3 1.4.4.2 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
第二章 医院服务
序号 条 款 内 容 4 2(2(3(2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
5 2(3(3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法6 2(8(6(1 打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。
第三章 患者安全
序号 条 款 内 容 7 3(5(2(1 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
8 3(7(2(1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关
制度
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、处置预案与工作流程。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
序号 条 款 内 容 9 4(2(4(3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的
计划
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并实施。 10 4(3(3(1 有医疗技术风险处置与损害处置预案。
11 4(3(3(2 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 12 4(3(4(1 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
13 4(5(2(6 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
14 4(9(5(2 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
15 4(10(3(1 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
16 4(12(3(2 有康复意外紧急处置预案与流程。
有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括:常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置17 4(13(4(1 预案。
18 4(14(4(2 有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。
19 4(15(2(4 有“特殊管理药品”的应急预案。
20 4(15(2(9 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作21 4(15(6(2 及还原应急能力有明确规定。
22 4(16(2(5 制订各种传染病职业暴露后应急预案。
23 4(16(2(9 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
24 4(17(3(1 主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施，有应对突发职业安全防护事故的预案。
25 4(18(1(3 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 26 4(18(4(3 有放射安全事件应急预案。
27 4(19(5(3 有紧急用血的应对预案。
28 4(19(5(4 有控制输血严重危害(SHOT)的预案，
记录
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及时、规范。
29 4(20(3(3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
30 4(21(1(1 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。 31 4(22(2 有质量
管理制度
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与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
32 4(22(2(4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案
33 4(22(3 严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。 34 4(24(3(1 有预防各种气源伤人的措施及应急预案。
35 4(25(6 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。 36 4(26(5(2 有明确的事故应急预案。
37 4(26(6(1 应急预案，包括处置流程与措施。
38 4(27(3(1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
第五章 护理管理与质量持续改进
序号 条 款 内 容 39 5(2(2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
40 5(3(4(2 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
41 5(3(7(1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
42 5(3(8(1 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
43 5(4(6(1 对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，44 5(5(1(3 有突发事件的应急预案。
45 5(5(2(3 科室有
规章制度
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、工作流程及应急预案。
46 5(5(3(1 有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
第六章 医院管理
序号 条 款 内 容
贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有47 6(4(5(1 职业安全防护教育。
48 6(5(4(1 有信息系统安全措施和应急处理预案。
有信息系统运行事件(如系统瘫痪)相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工49 6(5(4(2 作在系统恢复之前不受影响。
50 6(8(2(1 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
51 6(8(2(2 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
52 6(8(3(3 有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 53 6(8(5(2 有安全保卫应急预案。
54 6(8(7(1 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
55 6(8(7(3 有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 56 6(9(6(2 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 57 6(9(6(3 建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。
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