事故案例学习

事故案例学习 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 事故案例学习 12.7增压机平衡气回路切换误操作事故 一、事故经过 2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8:20分空分工段接调度 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 停运271空压机组，机组主操人员开始降低机组负荷做停机准备。8:40分增压机末级压力降至4.0MPa，中控主操通知现场操作人员停运冷冻水泵P-9102。8:45分增压机末级压力降至3.2MPa，当班代理班长通知现场操作人员切换增压机平衡气回路，因主操人员在水冷塔处尚有工作未完成，故让还在实习期的人员先行处理。实习人员到达工作地点后未与中控联系直接操作。在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关闭。导致增压机主推力轴承TIA9055/TIA9056温度迅速升高，8:48分中控机组主操人员发现增压机主推力轴承TI9055/TI9056温度从76?升至112?，位移ZISA9005/ ZISA9006从,0.37?至,0.56?立即对机组进行了紧急停车处理。 二、事故原因分析 1.空分现场主操作指派未取得上岗证员工，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因; 2.在学习期间尚未取得上岗证的员工，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因; 3(当班代理班长对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因; 4(气化车间空分工段技术员，对员工安全技能培训教育不够， 是此次事故的间接原因。 三、防范措施: 1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格 按照规程、程序进行操作; 2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用; 3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作; 4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性;对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练;加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能; 5(增压机推力轴承温度TI9055/TI9056/TI9057(由于轴承温度高，改为120?)三选二连锁值恢复到原设计的115?。 空分增压机TI-9055温度高停车事故 一、事故经过 2008年3月25日仪表检修人员对空分工段增压机轴承温度传感器进行了更换，设备运行至4月1日时，增压机轴温度传感器温度误传，造成空分岗位操作人员紧急手动停车。 二、事故原因分析 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 1、温度传感器由于检修时接线接触不牢靠是事故发生的主要原因; 2、检修人员在更换轴温度传感器试机前未进行进一步的检查和确认，是事故发生的间接原因。 三、防范措施 1.加强管理，提高员工的安全防范意识及对大机组检修的责任意识; 2.检修工作要安排专人进行安装、接线，检修结束后要专人进行检查和确认; 3.责任落实到人，加强责任心，严格考核制度; 4.提高检修人员的业务技能，加强对被检修对象的认识程度。 空分氧气放空管线烧损事故 一、事故经过 2008年8月4日晚22:55左右，锅炉跳车导致主工艺装置系统停车，随后锅炉系统恢复，8月5日1:20对空分装置确认后，启动空分系统，开始进行空分装置开车;2:00机组正常开始向预冷、纯化系统导气;2:40时纯化器后空气中二氧化碳含量合格对膨胀机和液氧泵进行加温吹除，向精馏塔导气;3:45时启动膨胀机精馏系统调节氧氮纯度并开始预冷液氧泵;5:30氧纯度及液氧泵冷却合格，启动液氧泵。6:20液氧泵运行正常，空分中控打开氧气放空阀开始放空，氧管线开始升压至5.52MPa，随后在氧放空阀处发生声响及烟尘，气化车间空分现场岗位人员现场检查确认氧气放空阀PCV9302及阀后管线发生烧损。立即对空分装置做紧急停车处理，对氧管线进行隔离，同时进行汇报车间领导和调度。 二、事故原因分析 事故发生后，甲醇厂立即对事故现场进行保护、勘察，并进行相关的取证工作，随后由集团公司领导、煤化工指挥部及甲醇厂先后四次组织事故分析会，对发生事故的根本原因进行分析，对造成氧气管线烧损的原因分析如下: 1、事故产生的过程分析: 勘察事故现场反映出，氧气管线内硬质颗粒脱落随氧气流动在压力调节阀(PCV9302)处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，初始起火点在PCV9302阀腔内，并随氧气流动方向导致整个放空管线燃烧;整个放空管线产生高温软化，弯头在气流的冲击下(改变气流方向产生气流冲击)出现开洞，随后PCV9302阀体及阀后管线焊缝软化失去固定作用，在阀前高压氧气的作用下PCV9302阀体甩出碰到管架并与氧管线脱离，导致阀前氧管线产生变形。由于氧不易与铜材燃烧，对铜质阻火器没有大的损坏，而将阻火器后的不锈钢管道和弯头烧穿。在阀与阻火器断开后，同时阀内喷出的高温氧化物向四周喷散引燃蒸汽管线保温和电气信号线，造成周围设备、管线、电仪部分设施损坏。 2、事故原因分析: (1)直接原因:氧气管线内铁屑、脱落的焊瘤等硬质颗粒随氧气流动在压力调节阀(PCV9302)处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，并随氧气流动方向导致整个放空管线烧损;从事故现场及事故氧管线勘查，在氧管线阀体内发现焊渣等硬质颗粒物，同时发现管内焊缝不平整存在焊瘤，因此氧管线内存在硬质颗粒是造成此次事故的直接原因(附相关照片) (2)间接原因:在氧管线的升压过程中，在操作时升压过快易引起管线震动，容易使残留在管线内的硬质颗粒引起脱落或从死角发生位移，因此升压过快是造成此次事故的间接原因。 三、防范措施 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 1、氧管线在本次恢复中全面检查，提高焊接质量，同时再次对氧管线进行吹扫、脱脂，在吹扫中，对焊缝用木槌敲击并严格进行打靶试验，最大限度避免焊渣等机械颗粒的影响; 2、对所有氧管线及整个系统的静电接地再次进行全面检测，保证运行正常; 3、更换氧放空管线入放空坑处半截碳钢管线为不锈钢; 4、加强氮气管网检查，每周对氮气管线进行检查确认，所有氮气管线在各用户设备前增设盲板，防止可燃物串入; 5、定期对液氧中总烃含量进行手动分析，结合自动分析仪对液氧中总烃含量加强监控; 6、由技术部细化升泄压 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 操作的要求，严格控制氧管线升压速率; 7、在引氧和升压时，严格控制速率，防止调节阀门大幅度动作。清理现场作业人员。 8、对全厂工艺车间主操、副操进行一次岗位纪律、安全纪律培训学习; 9、对全厂进行一次拉网式的隐患排查活动。 空分氧气放空阀着火事故 一、事故经过 2008年11月21日12:00 空分系统正常运行，氧压力PI-9302为6.24MPa,氧气温度TI-9302为 12.21?，HV-9304开度在5%，氧气流量FI-9302为21311Nm3/h ，液氧泵回流阀开度18.29%， 3液氧泵转速为3260r/h，主冷液位2700mm，气化炉总负荷为38m/h，其余各参数均在正常范围内。 15:18 因增压机末级回流阀BV-9006突然打开，造成出口流量下降，空分高压板式热源不足，导致氧压、氧流量、氧气温度下降，最低点时氧压6.13Mpa，氧气温度-95.79?，氧流量18751.2 Nm3/h， 因冷损增大，主冷也开始下降，最低点时2214 mm。(15:28) 随即气化炉紧急降负荷 3至33m/h,空分操作人员开始关小HV-9304，同时立即将BV-9006用手轮关至57%后增压机恢复正常，并联系仪表处理。 15:28 气化开始减负荷后，氧压上升至6.28 Mpa，氧气流量14169Nm3/h，氧气温度开始回升。 16:00 BV-9006处理完毕并退出手轮操作，系统趋于稳定，此时HV9304至全关。 16:20 增压机运行平稳，氧气温度恢复到18.52 ?，系统开始加负荷，空分调整氧量。 3317:01 系统负荷恢复至原38m/h，氧流量20470 Nm/h，氧气压力6.24 Mpa，氧气温度14.75?， HV-9304阀门开度为5%。 17:30 由于主冷液位较低，操作人员逐步关小 HV-9304减少放空量。 17:55 HV-9304阀门开度降到1,，由于氧压有波动，HV-9304阀门开度又从1, 升至 2,，此时氧压稳定在6.26MPa左右，流量为19878Nm3/h，温度14.96? ，工况稳定。 18:09 空分氧放空管线处出现声响及烟尘，中控DCS氧压低报警，随后自空压机后所有系统进行紧急停车处理并通知相关人员，同时进行现场确认处理。此时确认氧流量达到最大值。HV-9304阀位2%，氧气温度14.47?，后经确认为空分氧放空管线(HV-9304)烧损。 二、事故原因分析 事故发生后，煤炭化学工业公司成立了“11.21”事故分析领导小组，组织甲醇厂、化六院、阀门制造厂—无锡工装、空分制造厂—川空、开空、法液空以及国内同类型装置的专家进行了分析讨论并提出了事故发生原因的分析意见，经甲醇厂认真分析专家意见，认为事故的原因如下: 1、事故的直接原因 设计选型不当，阀门材质的选择不合理，在6.5Mpa压力下不符合GB16912-1997及欧洲气体协会标准对阀门材质的选择要求。 2、事故发生的间接原因 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- (1)、在安装后进行的管道吹扫，可能存在含固体颗粒物没有完全吹除，长期运行后积聚，在工况大幅波动时(如温度变化)脱落撞击; (2)、阀门的质量可能存在缺陷，无锡工装没有制造此规格氧阀的业绩; (3)、由于原设计阀门选用316材质，当阀门开度太小时，致使阀腔内流通面积过小，流速过快，长时间操作会出现高压点氧蚀现象; (4)、对2008年8月5日的氧管线烧损事故的原因分析不清。 三、事故防范措施 1、氧管线修复 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中关于阀门材质的选择采用欧洲气体协会标准选用二甲醚项目订货的阀门，材质为蒙乃尔; 2、由化六院重新设计管线布置图，优化管道布局，针对氧气放空阀部位增加抗爆阀门室; 3、氧管线与空气放空管线分别单独引入放空消音坑，对进入消音坑的管线按川空提出的设计修改方案进行改造; 4、氧管线设置氧气温度低报警和低低联锁，报警值为5?，联锁值为-20?; 5、修改后的氧气压力调节阀和快速放空阀两阀合一，阀门形式为Globe单座减压阀，阀后设置节流降噪板，实现逐级降压，以满足高流速工况的要求; 6、检修完成后对全厂氧气输送管线进行静电接地检查和电阻测量; 7、通过与神华煤液化项目和神木化工交流后，对空分及气化操作规程进行修订，杜绝阀门在小开度下长时间放空; 8、开车前要完成四个方面的确认工作，即: 1、由生产技术部牵头组织相关技术人员认真讨论审查修复改造方案，确保方案的完整性、? 准确性; 2、由机动部牵头确认工程已按方案施工，确保施工质量合格; ? 3、由生产技术部牵头组织对修改后的空分操作规程进行审查; ? 4、对修改后的操作规程进行培训学习，使操作人员达到熟练掌握。 ? 一、事故名称:空分装置氮气纯度破坏后系统切气事故 二、事故类别:工艺操作事故 三、发生时间:2006年4月30日21:55 四、事故经过:2006年4月30日16时空分装置氮气纯度合格(含氧,10ppm)，开始为后 3系统送出合格氮气，流量为15000—15400Nm/h左右，16时50分空分四组接班后，空分装置主 #冷下层液位达3500mm，四组班长一边预冷2液氧泵，一边调整主冷液位，21:50分左右后系统 3将氮气流量抽至18000Nm/h左右，21:55分氮气纯度表AIA7302由于氮纯度不合格打翻，当班班长发现后，首先通知邻近的合成净化岗位氮纯度不合格，马上切气，然后将上述情况通知当班3调度，由调度通知后系统切气，在此过程中净化系统切气后，氮气流量恢复到14000Nm/h左右， 3可是随后由于气化用气，后系统将氮气流量再次抽至18000Nm/h左右，最终导致氮纯度严重破坏，含氧达3%，造成后系统切气，变换触媒升温过高。 3五、事故原因:当日当时气温达27?，空压机入口空气流量只有151000—153000Nm/h左 333右(正常为0?下158000Nm/h，相应空分装置最大氮气取量为16800Nm/h，即105%×16000Nm/h)，333按当时空压机实际进气量153000Nm/h，最大氮气取量为16200Nm/h，而实际取量为18000Nm/h左右，为该条件下最大取量的110.65%，额定取量的116.18%，已严重超出了装置当时工况下的取量标准，导致装置氮纯度破坏。 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 六、防范措施及应吸取的经验教训:1、首先是加强监盘工作，尤其在特殊工况下。2、特殊工况下及时同生产调度联系沟通，了解后系统工况，反映本系统工况，使生产调度及时进行平衡生产，防止本系统工况恶化。,、在系统工况恶化情况下及时通知调度防止事故扩大。 一、事故名称:空分HV7603阀门卡涩未关导致膨胀机出口压力升高引起安全阀起跳 二、事故类别:工艺事故 三、发生时间:2006年8月25日6:45 四、事故经过:2006年8月25日6:45因电网波动液氧泵跳车，造成系统停车，空分车间 #借此机会做氧泵互联自启动试验，9:48空分车间在做氧泵互联试验时，当时2氧泵为主泵，在###降低2氧泵转速后，1氧泵自启动。1氧泵启动后氧气总管压力升不起来，经查为HV7603阀门卡涩，联系仪表处理时由于反流液氧量减少，主换热器效果差，引起膨胀机入口温度升高，膨胀机出口压力升高引起安全阀起跳，后降低膨胀机转速，安全阀复位。 #五、事故原因:直接原因是在做氧泵互联试验时1氧泵回流阀卡涩未关，间接原因是操作工在事故状态下没有及时调整好工况，处理事故能力差和应变能力不强。 六、防范措施及应吸取的经验教训:化工操作工对自己所管辖的设备必须认真、精心操作，不能有半点马虎;增强事故状态下对工况的判断和处理能力，不断提高自己操作技能和业务水平。 一、事故名称:空气压缩机跳车导致全厂停车近5个小时 二、事故类别:设备事故 三、发生时间:2005年10月18日 四、事故经过:2005年10月18日21:43:32空分空压机热井液位突然上涨，30秒上涨至满量程液位;21:43:57 2#凝结水泵自启动，双泵运行，查看现场液位波动很大，凝结水泵各参数正常，声音正常;21:45:57空分车间根据前几天出现的类似现象的处理办法，停2#凝结水泵观察，21:46发现凝汽器膨胀大法兰处漏水，又立即启动2#凝结水泵，并打开热井事故放水阀排水。21:47分发现凝汽器真空度有下降趋势，迅速启动另外一台主抽汽器，维持真空;21:49分排气压力急剧升高，达到连锁值，21:49:54秒空分空压机跳车，全厂停车。当天晚上21:00-21:40分左右机组冷凝液至除氧器换热器E1801正在检修，主要任务是加装系统冷凝液导淋管，21:43分左右检修完毕，由气化车间当班班长齐云飞倒开系统冷凝液阀门，现场监督的调度员樊武元协助开关冷凝液进口阀，齐云飞关连通阀，其间因导淋管法兰漏，又打开连通阀，关闭系统冷凝液进口阀，时间大约在21:43-21:46之间。在除漏后，恢复阀门开关位置，投运E1801换热器。 五、事故原因:1、E1801换热器系统冷凝液和机组冷凝液进出口阀门均未挂牌，当天晚上在操作时有发生误操作的可能性，在关闭系统冷凝液进口阀时，有可能误动作机组冷凝液出口阀(此两阀门位置比较靠近)，导致空压机凝结水排水不畅，热井液位上涨，真空度破坏，空压机连锁跳车，此期间合成气压缩机热井液位也有上涨。2、操作工在处理热井液位时，根据经验操作，在2#凝结水泵启动后，未能正确判断事故原因，打开事故排放阀，并停了2#凝结水泵，延缓了处理时间。 六、防范措施及应吸取的经验教训:1、设备检修时，关键的阀门必须挂牌，注明负责人和开关要求、阀门名称。2、机组冷凝液排放管线和系统冷凝液管线经过多个车间，分工细，在检修时各个工号应加强联系，防止本系统的操作引起其他工序的变化。3、空压机热井液位曾发生3次波动，曾有一次是假液位，仪表维修人员应不断提高业务知识水平，对系统存在的问题及时 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 处理，处理不了的仪表问题要告知工艺车间潜在的危害和对工艺操作的影响。4、操作人员应加强学习，熟悉现场每台设备的运行、阀门的开关，同时要清楚自己所管理设备中介质的性质、来源、去向，对异常情况要有正确的判断能力。5、各级操作人员和管理人员要严格按照自己的职责进行生产管理工作，加强巡回检查，跨车间、界区阀门需挂牌，动作时由调度监控，操作人开关，严禁非操作人员操作，生产调度应履行好自己的职责，对生产系统情况做到心中有数，指挥协调好生产。 一、事故名称:空分主换热器管焊缝漏 二、事故类别:设备事故 三、发生时间:2006年7月1日8:00 四、事故经过:2006年7月1日8:00，在巡检中，发现冷箱温度低于常温，分析为冷箱内管道泄漏。 五、事故原因:1、直接原因是设备质量差。2、间接原因是主换热器焊缝发生泄漏后未及时发现，造成漏点增大。 六、防范措施及应吸取的经验教训:1、保证检修焊缝质量，要进行试压检测。2、严格按照工艺指标操作，注意工艺升降温度应缓慢。3、定期对冷箱内装填的珠光砂进行检查，发现异常正确判断，及时处理。 一、事故名称:空分DCS画面无数据导致空分装置跳车 二、事故类别:设备事故 三、发生时间:2006年7月16日21:18 四、事故经过:2006年7月16日 21:18空分DCS操作画面无数据，仪控车间DCS班崔勇接电话后，立即赶到空分DCS机房，经查发现1#机架LINK INTERFACE卡件红灯亮(应为故障报警)，2#机架LINK INTERFACE卡件绿灯亮(应为正常显示)，此时DCS已自动从1#机架卡件切换到2#机架卡件，故将1#机架卡件换新，并检查1#机架电源和电缆均正常，而故障现象仍未排除。此时空分装置已跳车。于是强行将2#机架卡件电源关掉，系统自动切换到1#机架卡件，1#卡件运行恢复正常。人为手动从1#机架卡件切换到2#机架卡件，DCS操作画面仍无数据，故将2#机架卡件换新，整个系统恢复正常。实践证明，2#卡件是坏的，绿灯是假相。随后组织开车，DCS运行正常。 五、事故原因:1、2#机架I/O LINK卡件坏;2、I/O LINK卡件产品质量差;3、巡检不到位;4、维护经验少。 六、防范措施及应吸取的经验教训:1、加强日常巡检;2、1#机架、2#机架I/O LINK卡件定期手动切换;3、采购DCS备品备件保证质量;4、加强业务学习，不断总结实践经验。 一、事故名称: 空分压缩机组跳车 二、事故类别: 一般事故 三、发生时间: 2007年12月10日 四、事故经过: 2007年12月10日14:21分空气增压机三段出口压力从6.7 Mpa，机组操作工让分馏操作工把增压机三段出口压力提一下，分馏操作工王宏君把高压门空节流阀LCV7605 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 从23.2%关小到23%，三段压力没有变化，王宏君又把LCV7605从23%关小到22.8%，这时压力上涨到6.5 Mpa，之后又开始下降，从6.5 Mpa逐渐下降到6.08 Mpa、王宏君又以0.1%的幅度调节LCV7605至22.4%这时三段压力突然上涨7.3 Mpa，引起增压机振动升高，到达联锁值后机组。 五、事故原因: 本次事故直接原因是阀门动作滞后较大、在对其进行调节是不能正常动作。间接原因是操作工对阀门的实际情况缺乏了解，在负荷重氧气用量波动大的情况下缺乏操作经验。 六、防范措施及应吸取的经验教训: 教训:1.加强业务学习、提高操作技能;2.严格按照操作规程;3.完善、优化工艺工况; 应采取的措施: 1.认真学习车间和公司制定的各项预案;2.不断加强业务学习、提高操作技能;3.加强班组建设、提高操作工的事故应变能力;4.根据实际情况、优化工厂、稳定生产; 8月17日空分压缩机跳车事故 一、事故经过 2007年8月17日上午十时，空分工段提出恢复汽机排气压力(PI9015)过高联锁，在投联锁时，因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。 “停机复位”一般在空压机停机再次开车前复位，上次排气压力变送器出故障解除联锁后，排气压力达到联锁值，一直没有复位，导致了这次的跳车事故。 二、事故原因 1(操作人员在投联锁时，疏忽大意，对相关联锁条件没有进行详细确认。 2(操作人员没有按规定进行“联锁投运票”的填写，并且事先没有通知主管领导，并得到审批。 三、 防范措施: 1(加强车间、班组级安全教育，不断增强车间员工的安全意识和 责任心。 2(严格加强票证的管理，做到票证的完整性和规范性。 3(对投入?解除联锁一定要做到两人以上，要有唱票人、监督人 5月23日空分工段2#纯化器冲击事故 一、事故经过 2007年5月23日晚21时30分，空分工段CO分析仪投用后，发现出2,纯化器空气2 中CO含量超标。川空代表及车间人员共同分析，初步认为可能是再生不彻底，于是5月24日2 对2,纯化器进行高温活化再生，但CO含量仍然超标。24日晚23:00分，由于3.8MPa工艺空2 气进E9601A/B前法兰泄漏严重，需更换垫片。借此机会对2,纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包，决定于5月25日对纯化器内分子筛扒出，重新装填。 二、事故原因 1.床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成。经过分析发现，2007年5月4日晚22时44分左右，空压机防喘振阀BV9002突然全开，调节开度无反馈值。操作人员联系调度通知仪表人员进行处理。 5月5日凌晨1时27分，防喘振阀BV9002突然全关，空压机排气压力从0.395MPa ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 骤升至0.648MPa，操作人员紧急停车。此时纯化器运行状态为:1,充压，2,吸附。经过查阅历史趋势分析，此次事故是造成纯化器床层冲击的主要原因。 2(经过确认，空压机防喘振阀BV9002突然出现全关和全开现象，属于阀门定位器故障。现已更换，但仍有小幅度波动(1.5,2,)。 3(检修规章制度不健全，在现类似情况进行仪表检修时，没有明确的处理程序，无明确的检修任务书，及相关安全交底和书面具体检修要求。 4(仪表人员未按制度要求进行仪表巡检，未能及时发现调节阀反馈杆有问题。 三、防范措施 1.更换空压机防喘振阀BV9002的定位器(已更换); 2.如发现类似情况，操作人员应立即作停车处理，防止床层再次被冲击; 3.密切监控CO2分析仪AIA9203，并且与手动分析结果作对比， 发现异常情况，立即处理; 4.注意纯化器程控器运行程序，防止吸附剂床层被冲击; 5.防喘振阀BV9002增加一旁路，出现异常情况时，方便处理。 12月28日空压机跳车事故 一、事故经过 2007年12月28日，气化车间空压机在正常运行过程中突然发生跳车事件。经查是由于PIC-9952调节系统处于自动控制状态，PT-9952导压管微冻引起压力升高，导致PV-9952阀门关闭，造成空压机压力高联锁跳车。 二、事故原因 由于大风降温原有仪表箱质量较差，保温效果不好，造成表箱内仪表导压管轻微冻结，造成控制系统失真，引起空压机跳车。 三、防范措施 1(车间、班组加强定期巡检工作，不断增强车间员工的业务素质和责任心，加强仪表设备的防冻保温工作。 2(对水汽系统的测量仪表进行全面检查,对所有水汽系统的仪表增加电伴热系统。 3(全面检查仪表防冻保温系统，找出以前设计遗漏，根据工艺的需要，增加仪表电伴热系统。 4(对所有联锁系统和重要控制系统的仪表保温箱，在原有的基础上增加仪表电伴热系统。 5(对各表箱内加保温毡，提高表箱保温效果。 6(针对本次事故对各班组进行分析讲解，使每个员工都清晰的认识到仪表防冻保温的重要性。 8月28日氮气管线着火事故 一、事故经过 2007年8月28日上午中化三建接到工程二部口头通知(现场检查时无任务单)对氮气管线进行加装阀门，中化三建接到通知后，由施工人员李某去水汽车间办理相关动火票证进行作业。在办理动火票证过程中，水汽车间安全员在对现场不了解的情况下办理了动火票证，且未对动火的安全措施进行落实，未进行现场动火分析就随意的开出了动火票证。中化三建人员杜某在施工 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 过程中，进行气焊切割作业进行第二道口切割时，11点左右发生氮气管线着火，11:10左右合成主任与生产调度协调将氮气冲入到氮气管线中将火扑灭，事态未进一步扩大。着火时间长达10分钟左右。事故发生地点离我厂重大危险源191罐区距离只有15m左右，罐内装有成品甲醇近1900吨，且氮气管线与甲醇成品罐保护氮气管线相连，随时都有引发成品甲醇着火的可能，事故性质比较严重。 二、事故原因 1.水汽车间安全员在办理动火票证时，擅自将动火等到级降低,出具二级火票,且未对施工过程中的安全措施落实，动火管线未进行动火取样分析;动火管线未联系相关车间进行管理隔离，未到现场确认作业部位，就随意的开出了动火票证，，违规办理动火票证是本次事故发生的主要原因。 2(三化建施工人员在没有检修任务单，现场无工艺人员监护，未对制定的安全措施未进行落实确认，现场作业负责人未进行票证的签字确认的情况下就进行了动火作业，违章作业是本次事故的又一个主要原因。 3(水汽车间主管安全的主任不对动火现场进行勘查了解，不清楚厂动火要求和装置区的作业划分，没有确认安全措施的落实情况，在动火票签字不完整、未进行分析的情况下最后把关不严，直接在动火作业票上签字同意动火，违章指挥是本次事故的又一个主要原因。 4(工程二部现场作业负责人对施工人员没有做到安全交底，没有开检修作业任务单，对动火作业未进行全过程监控，不清楚厂的作业程序和区域划分，本应是汽化车间出具的火票，让施工单位到水汽车间办理作业票，是本次事故的次要原因。 5(氮气管线缺单向阀导致氮气管线中窜入可燃气体，是本次事故的直接原因。 三、防范措施: 1(虽然安全监察处对各单位的安全主任和安全员进行了两次作业票证的办理程序和要求的培训，但根据此次事故分析，反映出我们部分单位的主要安全生产管理人员，安全技术员，作业负责人，没有树立安全第一的思想，安全意识差，工作责任心差，不认真学习厂发文件及安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，不清楚工作程序和工作标准，思想麻痹，懒惰，工作不细不严，得过且过，存在侥幸心理。因此，各级安全生产的管理人员要积极学习制度，行为上落实制度，安全检察处要有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的组织培训，尤其对中层干部和安全技术人员要进行安全培训，考试合格后持证上岗。 2(各单位要制定员工的安全培训计划，将安全培训教育落到实处。提高员工的安全意识，杜绝和纠正各类违章，追求零事故。 3(各单位要加强现场直接作业环节的安全管理，严格执行工作程序，对检修任务单，动土票、用火票、有限空间作业票、高处作业票等关键票证的办理过程和落实过程进行现场的监督和检查，及时发现作业过程的安全隐患并予以纠正，确保高风险作业过程的安全。 4(各外来施工单位和化建单位进入装置区作业，工程部要安排专人到管理区域的生产车间，办理相关票证，进行安全交底，对作业过程进行全过程的监控，加强作业期间的协调、沟通，防止安全事故的发生。 5(各车间要认真组织员工学习本次事故，深刻吸取教训，并对本单位票证办理的程序和执行情况进行一次自查自纠，并针对薄弱环节制定出具体的整改措施。 6(由生产技术部牵头，对氮气管网进行系统检查，清理出存在的问题，有计划的进行整改，制定出具体的管理措施和要求，对氮气管网窜可燃气体的问题彻底解决。