护理疑难病历讨论

护理疑难病历讨论 内一科护理疑难病历讨论 时间:2011年09月13日 15:00 地点:内一科ICU护士办公室 主持人:李霞副主任护师(科护士长) 参加人:刘吉平护士长、全红枚护士长、杨艳妮护士长、 姚小玲护士长、 刘艳护士长、王小玉护师、刘非凡护师、黄丹护师、陈丽护师、杨美志护士、潘雅伦护士、陈静护士、王一美护士、肖友香护士。 病历 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 人:王小玉护师 记录人:王小玉护师 患者刘玉华，男性，80岁，ICU 03床，住院号:23077。因咳嗽，咳痰3天，发热，意识障碍2天于2011年9月5日19时10分入院。患者3天前起进食过程中出现咳嗽，为呛咳，咳黄色脓痰，痰量较前明显增多，不易咳出，意识模糊，伴纳差。 9月5日送入我院急诊科，考虑“肺炎”等，予抗感染、护脑等对症支持治疗后遂送我科住院治疗。 既往史:患者于1983年因“胃癌”在外院行手术(胃大部切除术)治疗，2003年因“脑梗死”在湘雅二医院住院治疗，给予相应治疗后遗留左侧肢体活动障碍，言语含糊，饮水呛咳。患者有“高血压病3级，极高危”病史8年，血压最高达180/110mmHg,平时坚持口服“非络地平5mg qd”，未监测血压。2004年5月因“脑梗死后遗症”第一次在我院住院，经“护脑、康复训练”等治疗后病情稍改善出院，出院后仍左侧肢体活动障碍，言语含糊，饮水呛咳。2天前不慎摔倒，左背部及左腰部碰到硬物，现感左背部及左腰部疼痛，无骨折，无血尿，无腹痛。无药物、食物过敏史。 入院时体查:体温:38.5?; 脉搏:100次/分; 呼吸:25次/分; 血压:145/90mmHg;SpO:92,。意识模糊，被动体位，左背部可见瘀斑，口唇紫绀，伸2 舌检查不配合，咽充血，双侧扁桃体不大。双侧肺叩诊过清音，双肺可闻及明显 2湿啰音及少量哮鸣音。心率100次/分，律齐。骶尾部2×3cm压红，左上肢屈曲畸形，左侧肢体活动障碍，左侧肢体肌张力增高，四肢肌力检查不合作。 入院诊断: 1.社区获得性肺炎(吸入性) 2.高血压病3级，极高危 3.脑梗死后遗症 4.低钾血症 5.胃癌切除术后，胃癌肺转移, 6.高尿酸血症 门诊资料示:肾功能示UA 546.7umol/L示高尿酸血症; 9EA示钾3.4mmol/L与摄入不足有关。血常规示WBC 7.58×10，N 84.61%。 4 入院后检查:9月5日 E4A，钾3.0mmol/L，钙1.86mmol/L。BS:8.05mmol/L， E4A 钠127mmol/L ，钙1.85mmol/L。9月7日 凝血功能正常。血气分析:PO:69.3mmHg，PCO39.7mmHg，SaO93.0%，ctCO23.2mmol/L。9月7日上机后两小2222 时血气分析示PH值7.319，PO:102.7mmHg，PCO47.6mmHg，SaO97.2% 222ctCO23.2mmol/L，BE(ecf)-2.2mmol/L，BE(B)-2.5mmol/L，代谢性酸中毒。心2 肌酶学:CK258IU/L，LDH251IU/L，BS 8.51 mmol/L，，钙1.90 mmol/L。BNP4226.11pg/ml，大便OB(+)。 入院后予内科护理常规，吸氧，鼻饲，完善三大常规，动脉血气分析，痰液检查等。予祛痰、抗感染、清热解毒、护胃、改善微循环等治疗后，症状无明显好转，并于9月7日上午出现血氧饱和度下降至88%，立即行支气管镜检查并肺泡灌洗，镜下显示支气管黏膜明显充血水肿，检查过程因外源性刺激致气管痉挛出现喘息，心率120次/分，SPO288%，R38次/分，立即在支气管镜引导下气管插管，接呼吸机辅助呼吸转入ICU进一步治疗。 目前情况:患者目前呼吸机辅助呼吸呼吸，模式SIMV+PSV+PCV(压力14?HO，2PEEP4 ?HO,FIO40,,R16次/分)，咪达唑仑持续泵入镇静9月8日停止泵入，22 P:109次/分; R:25次/分; BP:145/90mmHg;神志转清。体查:T:36.4?; SpO:92,。清醒，被动体位，左背部可见瘀斑，口唇紫绀。双肺可闻及明显湿啰2 音及少量哮鸣音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，9月8日腹泻水样便多次，胃液及大便OB阳性。 目前诊断: 1、重症肺炎 2、消化道出血 治疗: (1)内科护理常规，重症监护，呼吸机辅助呼吸，留置胃管，禁食，告病危。 (2)氨溴索祛痰、多索茶碱0.3Qd静滴解痉平喘，美罗培南0.5 Q8h，静滴抗感染、热毒宁 20ML Qd 静滴清热解毒、奥美拉唑 40mg Bid，生长抑素2mg(250ug/h)泵入静推护胃，脂肪乳，氨基酸营养支持等治疗。 护理问题: 1.低效性呼吸型态:与肺损伤弥散障碍，血流比例失调及通气不足有关 2.清理呼吸道无效:与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力有关 3.营养失调:低于机体需要量 与气管插管和代谢增高，消化道出血，摄入少，禁食有关。 4.语言沟通障碍:与建立人工气道、极度衰弱有关。 5.自理缺陷:与立人工气道呼吸机辅助呼吸。 6.焦虑:与疾病危重以及对环境和事态失去控制有关。 7.潜在并发症:呼吸系统感染(呼吸机相关性肺炎)、泌尿系统感染、皮肤完整性受损。 护理措施: 1.呼吸机辅助呼吸，提高PaO2和Sao2 2.保持气道通畅，促进痰液排出，床旁备吸引器予气管内吸痰，予以雾化吸入，气道湿化。观察痰液的色、质、量、味及痰液实验室检查结果，并记录。 3.给予清淡、易消化、高蛋白高热量流质饮食 4.用非语言形式与患者沟通，如写字、手势等。耐心的与患者沟通。 5.满足患者生活所需，做好生活护理(口腔护理、床上擦浴、床上洗头、排泄物护理等) 6.建立良好的呼患关系，做好心理护理 7.严格无菌操作及手卫生工作、做好气道护理，抬高床头30-45?，吸痰戴无菌手套，及时倾倒冷凝水防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染，合理使用抗生素。睡气垫床，翻身Q2h.保持皮肤，床单位清洁干燥。每天评估是否可以撤机。 讨论目的: 1.胃大部切除术后，消化道出血，禁食患者，营养支持问题 2.皮肤护理问题 3.呼吸机脱机问题 4.呼吸康复问题 讨论发言: 肖友香护士:患者长期缺氧、营养差，皮肤容易发生压疮，入院时骶尾部有 22×3CM压红，入ICU压疮评分13分，患者BMI(体重指数)=体重/身高=17.3，2 正常值为20-24.提示营养不良。皮肤护理注意严格执行翻身两小时一次，预防压疮加深，骶尾部及受压部位予高分子材料减压贴，上气垫床，改善营养。 王一美护士:重视口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎，抬高床头30-45度，呼吸机管道48小时更换，严格无菌操作，每天空气消毒，加强手卫生，防止发生交叉感染，预防呼吸机相关性肺炎的发生，以利尽早脱机。 陈静护士:上机期间气道管理很重要，注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，气道湿化，为防止因气囊上腔分泌物进入气道，最好行持续声门上吸引，低压气囊不可常规放气，每小时监测气囊硬度同鼻尖硬度。 杨美志护士:做好气道护理，保持气道湿化，使用加温加湿器，使吸入的气体温度在32-35?相对湿度在100%。加温加湿器内及时加灭菌注射用水，定时雾化吸入防止因黏液、痰痂、呕吐物堵塞致堵管，还要预防气管导管滑脱堵塞而致通气不足甚至窒息。 潘雅伦护士:患者呼吸康复宜早期进行，患者意识转清后可指导行深呼吸、腹式呼吸，改善呼吸功能，指导患者缩唇呼吸:闭嘴经鼻吸气，然后口唇缩成吹口哨样，缓慢呼气，同时收缩腹部，呼气与吸气时间比为1:2—3。腹式呼吸:平卧或半卧位两手分别放于前胸和上腹，用鼻吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感动腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌松弛，另外，可在腹部防止小枕头锻炼腹式呼吸，呼吸训练每天3—4次，每次重复8—10次。 刘非凡护师:作为ICU的护士，在上机期间我们应有针对性的观察患者的病情。包括神志、球结膜水肿、体温、呼吸、血压、尿量等的变化，观察痰液颜色、性状、量的改变等。及时追踪血气分析结果，计算氧合指数(氧合指数是动脉氧分压除吸氧分数值，患者入ICU时是175，目前已上升到250),为医生提供准确信息，尽早为患者脱机。 黄丹护师:患者心功能?级，控制输液速度。患者左侧肢体活动障碍，左背部可见瘀斑做好皮肤护理防止发生压疮，骨突出受压用减压贴膜保护，瘀斑部位防止擦伤，48小时后可做热敷促进瘀斑消散吸收。 王小玉护师:呼吸机治疗的患者做好呼吸功能检测，每日评估患者自主咳嗽，咳痰，痰液是否能自行咳出，健侧握手能力。计算氧合指数,300可以试脱机，保留留气管导管，将呼吸机置于床旁备用。完全脱机后拔出气管导管，给氧吸入。床旁仍需备插管用物。 陈丽护师:患者消化道出血,不能进行肠内营养,所有的能量都有从静脉供给,保证患者的机体需要,每日生理需要量2500mL加不显性蒸发,尤其是人工气道的患者不显性失水在300-500mL之间，补充足够的蛋白质和热量，可补充白蛋白，高渗性的脂肪乳剂从大血管输入，尽量从中心静脉导管输入。观察大便的颜色及性状，消化道出血停止后尽量采用空肠管置管少量(每次，100mL)多次鼻饲，以免发生误吸和倾倒综合征。 杨艳妮护士长:K低，药物不良反应观察，副作用观察，监测饮食方面，OB(+).长期用抗生素、口腔护理(NaHCO3漱口)，肢体障碍，安全问题。 刘吉平护士长:消化道出血，禁食，营养素供给。24小时出入水量准确记录，止血用药。早期流质，营养丰富，鼻饲时，抬高床头，量不大于100毫升。 姚小玲护士长:吸氧管直径过大，应选择比气管导管小1/2或1/3口径的吸氧管，避免CO呼出障碍 ，导致CO潴留。 22 刘艳护士长:鼻饲早期进食，检测凝血功能，淤斑处皮肤颜色变化描述，做好防压疮的护理。 李霞护士长(副主任护师): 李霞护士长的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 发言: 一、营养素1.目前，因OB(+),存在应激性溃疡，应用奥美拉唑，生长抑素，抑酸护胃的治疗，暂禁食，予全肠外营养，注意脂肪乳的外渗，建议予以PICC置 管术。患者胃大部分切除术后，长期营养低于机体需要量，且易发生倾倒综合征，低血糖综合征等并发症，故宜少量多餐，使其感觉不胀，每天鼻饲进食六餐以上，每次小于100ml/2h。饮食中保证充足的优质蛋白，适量脂肪，丰富维生素，易消化的少刺激的流质饮食，以保证机体康复。患者存在高尿酸血症，UA:546.7umol/L,K:3.4mol/L.可食含钾高的食物，如:桔子，香蕉等 嘌呤是核蛋白的组成物质，其产物是尿酸，故选择优质蛋白时要注意看100g食物中嘌呤小于25mg。如果是25—150mg为低嘌呤，150—1000mg为高嘌呤饮食，可优选牛奶，蛋类，鸡鸭血，米，麦面制品，水果，蜂蜜，干果等。患者高血压病史，脑血压140—150/90时，要注意低盐低脂饮食，摄盐要<6g,,脂肪<40g. 二、皮肤问题:同意以上意见，但患者在家有跌倒史，要注意放跌倒发生，上机期间要使用约束带，要注意每半小时观察肢体血运，皮肤情况，护理的翻身动作要轻，防止因其而导致骨折发生。 三、呼吸机脱机的护理:一是呼吸机相关性肺炎的问题。二重要的是抓住脱机的时机，即及时发现感染控制菌，观察患者是否有痰液量的减少，黏液变稀，痰色变白，体温下降，WBC计数下降，X线支气管 消退。三是咳嗽力的评估，分6级:0:氧气后无咳，1级:有气流无咳，2级:微弱，3级:不强烈，4级:较强不连续，5级:连续强烈，4级以上可考虑试脱机行SBT试验。 四、程序撤机:同王小玉护师的发言，但注意拔管前要充分吸除气管内及气管上方的痰液，抽出气体后再次吸引分泌物。嘱患者深呼吸，吸气末顺吸气道迅速拔出，必要时可按无创通气或鼻导管给予通气。 五、呼吸康复问题:目前可实施的康复措施有?呼吸功能锻炼宜早期进行，患者清醒，上机期间可指导行腹式呼吸，在自主呼吸的模式下同时评定血气分析，肺通气量，氧合指数等为医生提供有效的信息并共同进行康复 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的制定?排痰时叩击背部或振动排痰，咳嗽训练等?营养素的充足供给?脱机后可指导患者行缩唇呼吸，上肢和下肢的耐力训练，如:提物，全身呼吸体操，每次活动1—2分钟后休息2—3分钟，每天2次，总的要循序渐进?心理护理:护士与病人多交流，讲明病情愈后，打消患者顾虑，增强其康复的信心。?预防再次发生吸入性肺炎，可进行吞咽功能的评定及康复训练，但目前需留置胃管饮食，抬高床头，体位为30-45?.