先生/女士,您好!
情绪和心境伴随着我们每个人的生活,有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑,这是正常的心理反应,适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。但是过度的担心、害怕,或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能,引起许多身体上的不适,如心慌、胸闷、血压增高等,影响了我们正常生活。本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解,并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。您的个人信息和调查结果我们将予以保密,因此请正确填写您联系方式。
调查日期: 年 月 日 调查人员:
一、一般情况
姓名: 性别:1=男 2=女 出生年月: 年 月
家庭电话: ; 手机
家庭地址:
二、健康状况:
① 高血压:1=有 0=无 ④ 中风: 1=有 0=无 ⑦ 高血脂:1=有 0=无 ⑩ 妇科病:1=有 0=无
② 糖尿病:1=有 0=无 ⑤ 恶性肿瘤:1=有 0=无 ⑧ 脂肪肝:1=有 0=无
③ 冠心病:1=有 0=无 ⑥ 慢阻肺: 1=有 0=无 ⑨ 失眠: 1=有 0=无
三、心境状况
根据您最近两周内的实际感觉,在右侧适当的方格内划钩“√”
实际感觉(GAD-7)
完全没有
有时有
大部分时间有
几乎每天如此
1. 感觉紧张、焦虑或愤怒
0
1
2
3
2. 不能停止或不能控制的担心
0
1
2
3
3. 过分担心很多事情
0
1
2
3
4. 难以放松
0
1
2
3
5. 感觉难以安静下来,坐不住
0
1
2
3
6. 容易烦恼或被激怒
0
1
2
3
7. 感到害怕,好像什么可怕的
事情会发生
0
1
2
3
8. 难以入睡、易醒或睡眠浅
0
1
2
3
9. 注意力难以集中,记忆力差
0
1
2
3
10. 感到肌肉酸痛
0
1
2
3
11. 感到心慌、胸闷
0
1
2
3
12. 容易疲劳
0
1
2
3
注:此
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
格仅仅是一次初步的筛查,如果您愿意进行进一步的关于心理健康方面的测试,请在下面签名,我们的研究人员会在近期与您取得联系。谢谢!
签名: ______________
继续阅读