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创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条目整理2.doc

创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条目整理2.d…

上传者: wang丹王 2017-10-06 评分 5 0 195 27 885 暂无简介 简介 举报

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创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条目整理创建三甲中医院评审标准实施细则中需现场访谈工作人员条目整理序号评审指标评审方法评审细则分值第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施查阅相关资料并访谈有关人员具体见细则医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。(分)开展中医适宜技术推广、人员交流查阅评审前年相关资料并访谈有关人未开展中医对口支援工作不得分未开展中医适宜等中医对口支援工作。员。技术推广工作扣分未开展人员交流工作扣分工作不到位酌情扣分(最少每项扣分)。第二章队伍建设医院有重点专科(学科)带头人及查阅相关资料并访谈相关人员。无选拔与激励机制不得分未组织实施扣分。继承人选拔与激励机制并组织实施。开展非中医类别执业医师中医药查阅相关资料现场考核临床科室非中医未开展培训不得分未考核扣分现场考核不基本知识与技能培训并考核。类别执业医师人。符合要求每人扣分部分符合酌情扣分(每人最少扣分)。第三章临床科室建设三级医师的专科继续教育达到相查阅相关资料并现场访谈住院医师、主未按要求开展继续教育每人扣分。关要求。治医师、副主任以上医师各人。医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案扣分负责人名)每人访谈个优势病种其他医师未掌握每人扣分掌握不全面酌情扣共访谈个病种。分(每人最少扣分)。医师掌握本专科常见病及中医优现场访谈名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床势病种临床路径。负责人名)。路径扣分其他医师未掌握每人扣分掌握不全面酌情扣分(每人最少扣分)。中医类别执业医师掌握中医基础理现场考核名中医类别执业医师(科室负科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中论、基本知识与基本技能对本科常见责人或学科带头人、主治医师、住院医师医诊疗技术、方剂每项扣分其他医师未掌握病、多发病、疑难病和急危重症中西医各名)。每人每项扣分。诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。(分)第四章重点专科建设医师掌握本科诊疗方案。现场访谈名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案扣分负责人名)每人访谈个优势病种其他医师未掌握每人扣分掌握不全面每人扣共访谈个病种。分。医师掌握本专科常见病中医临床现场访谈名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径扣路径。负责人名)。分其他医师未掌握每人扣分掌握不全面每人扣分。专科学术继承人掌握名老中医学查阅评审前年相关资料并现场考核学学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验扣术经验。术继承人。分掌握不全面扣分未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料扣分。医师熟练掌握本专科技术及特色查阅相关资料现场访谈与考核名医师。考核不合格每人扣分。疗法。第五章中药药事管理严格执行中药饮片处方用名和调剂现场抽查种中药饮片的调剂给付(查中药饮片调剂给付不符合规定每种扣分。给付有关规定。(分)阅相关资料现场访谈医师和药房工作人员)。第六章中医护理积极开展专科中医特色护理包括抽查个病区查阅相关资料并实地考查未开展专科中医特色护理每个病区扣分未提供为患者提供具有中医药特色的康复和健每个病区访谈名患者。具有中医药特色的康复和健康指导每个病区扣康指导。分。护士掌握本科常见病的中医护理抽查名护士现场考核(含名护士长护士长未掌握本科常见病的中医护理常规扣分常规。原则上每个病区人共个病区)。护士未掌握扣分掌握不全面酌情扣分(每人最少扣分最多扣分)。护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分每项操作得分分每人扣分分每人扣分低于分每人扣分。护士能提供具有中医药特色的康抽查名护士现场考核。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导不复和健康指导。得分内容不完整酌情扣分(每人最少扣分最多扣分。)第七章文化建设医师诊疗行为规范体现中医理念现场考核名中医类别执业医师。诊疗行为不规范每人扣分诊疗行为未体现中医和思维。药理论和技术方法的运用每人扣分。医院员工言语仪表规范。现场考核名员工(窗口服务人员、医技医院员工言语仪表不规范每人扣分。人员门诊服务台人员各名)。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务有主管职能部门负责应急管理查阅相关资料并访谈名员工(含主管无主管职能部门负责应急管理工作扣分医工作相关人员熟悉应急预案以及医院职能部门负责人、科室负责人和总值班各院总值班无明确职责和流程扣分无各部门、的执行流程。医院总值班有应急管理的人)。各科室负责人具体职责与任务扣分不知晓明确职责和流程。有各部门、各科室负相关流程或职责每人扣分。责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。开展应急培训和演练提高各级、具体见细则查阅相关资料并访谈名医务人员。各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(分)第二章患者安全使用“腕带”作为识别患者身份标抽查名患者(ICU、新生儿科(室)手未使用“腕带”每人扣分。识。术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等)。建立手术部位识别标示制度与可查阅相关资料访谈名不同科室的手术未制定相关制度与工作流程或无规范、统一的标记执行的工作流程对涉及有双侧、多重医生。或无规定不得分医生不了解相关制度和流程每结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面人扣分。部位(脊柱)的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料并访谈医师、护士、医技无制度与工作流程或无医院“危急值”项目表不项目建立“危急值”管理制度与工作人员各人。得分未定期(每年至少一次)对“危急值”报告制流程相关人员熟悉并遵循上述制度和度的有效性进行评估扣分不熟悉相关制度和工工作流程医技部门相关人员知晓本部作流程不知晓项目及内容每人扣分掌握不全门“危急值”项目及内容能够有效识面每人扣分。别和确认“危急值”。建立主动报告医疗安全(不良)事查阅评审前年相关资料现场访谈名无制度和工作流程不得分不熟悉相关制度和工作件的制度和工作流程。医师。流程每人扣分掌握不全面每人扣分。制定压疮风险评估与报告制度有查阅相关资料现场访谈名护士。无风险评估与报告制度不得分不了解诊疗及护理压疮诊疗及护理规范。规范每人扣分掌握不全面每人扣分。第三章医疗质量实验室与临床建立有效的沟通查阅相关资料现场访谈名相关人员并无实验室与临床有效咨询、沟通记录~不得分,沟通方式和途径保证临床咨询及时受理与实地考查。方式和途径不通畅~扣分。处理为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。(分)人员配备和岗位设置应满足查阅本年度人事档案并抽查名相关人人员配备不能满足工作需要扣分相关人员不知工作需要岗位职责明确相关人员知员。晓本岗位职责每人扣分。晓并履行本岗位工作职责。建立健全各项规章制度和技查阅相关资料并访谈名员工。无规章制度和技术操作规范不得分员工不知晓本术操作规范落实岗位职责开展质量岗位职责扣分无质量控制记录扣分。控制。制定手术医师资格分级授权查阅相关资料并抽查名医师。无分级授权制度不得分手术分级授权管理未落实管理制度与程序实行手术医师资格准到每一位手术医师扣分手术医师的手术权限入制分级授权管理。手术医师对授权知与其资格能力不相符每人扣分手术医师不知晓率。晓其授权每人扣分。医护人员经过专业培训掌握抽查医师及护士各人。医护人员未经过专业培训不得分不能熟练、正确重症医学的基本技能要求具备独立工操作设备每人扣分心肺复苏不熟练每人扣作能力。分。医务人员及相关人员遵循手查阅相关资料并抽查名医护人员。医护人员手卫生不符合要求每人扣分无相应卫生规范有相应的设备有消毒剂管设备扣分无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡理的相关规定有医疗废物管理相关规时间等消毒剂管理规定扣分无医疗废物管理定及措施。相关规定及措施扣分。为医务人员提供符合国家标实地考查并抽查名医务人员。消毒与防护用品不符合标准~不得分,人员防护措施准的消毒与防护用品根据标准预防的不适宜~每人扣分。原则采取标准防护措施。制定临床输血管理相关制度查阅相关资料并抽查名医务人员。无相关制度和实施细则不得分内容未涵盖全过程和实施细则内容涵盖本机构输血管理扣分对医务人员未进行相关培训不得分医的全过程。对医务人员进行临床输血相务人员对输血的相关制度不熟悉扣分。关法律、法规、规章制度培训。制定临床用血前评估和用血查阅相关资料并抽查名医务人员。无输血适应症管理规定不得分医院无输血指征综后效果评价制度严格掌握输血适应症合评估的指标扣分无用血后效果评价管理要做到安全、有效、科学用血。求扣分医务人员输血适应症掌握不全面扣分。制定临床输血过程的质量管查阅相关资料并现场考核名医务人员无制度与流程不得分制度与流程不完善扣理监控及效果评价的制度与流程。抽查份运行或归档输血病历。分医务人员不熟悉相关制度与流程扣分输血全过程信息未记录于病历中每份扣分。制定紧急用血预案并落实。查阅相关资料抽查名相关人员。无紧急用血的应对预案~不得分,无关键设备故障的应急措施~扣分,相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求~扣分。无制度及流程~不得分,不熟悉核对制度~每人扣制定输血标本采集流程执行查阅相关资料并访谈名相关人员。分。输血前核对制度。开展医院感染防控知识的培训查阅评审前年相关资料并现场考核未开展全员培训不得分不知晓相关知识每人扣与教育。(分)名人员。分。执行《医务人员手卫生规范》查阅相关资料实地考查并抽查名医无手卫生知识与技能的培训记录~扣分,手卫生实施依从性监管与改进活动。(分)务人员。设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求~每项扣分,洗手方法不正确~每人扣分,院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查~扣分。建立细菌耐药监测及预警机查阅相关资料并抽查名重点部门(ICU、无监测及预警机制~或无干预措施~不得分,医师对制~各重点部门了解其前五位的医院感急诊、呼吸科等)医师。科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓~扣染病原微生物名称及耐药率。分,无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析~扣分。采用国际疾病分类与代码、中医查阅相关资料实地考查并考核名编无信息系统支持疾病分类扣分未按标准进行病证分类与代码与手术操作分类对出院码人员编码准确情况。分类编码扣分编码不准确扣分。病案进行分类编码提高编码质量。第五章护理质量管理实施护理人员分级管理~制定并落查阅相关资料并现场考核名护士。未实施分级管理或无岗位职责不得分护士不知晓实分级护理岗位职责~护理人员知晓本本岗位职责每人扣分。岗位的职责要求。制定符合医院实际的分级护理制查阅相关资料并考核名护士。无分级护理制度,不得分不掌握分级护理内容每度护理人员掌握分级护理的内容。人扣分根据“以病人为中心”的整体护理查阅相关资料并现场考核名护士。无实施方案不得分护理人员未掌握相关的知识工作模式制定实施方案体现护理人未结合患者实际情况实施护理每人扣分。员工作中的责任制护理人员掌握相关的知识并结合患者实际情况实施护理。有危重患者护理常规护理措施到查阅相关资料并查看名危重患者护理无常规,不得分护理措施不到位、记录不完整扣位安全措施有效记录规范。情况。分。护士掌握基本护理技术(如静脉输现场考核名护士。不符合要求每人扣分。液、口腔护理、测量血压、吸氧等)。

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