内地居民往来港澳地区申请表
以下内容由申请人填写(请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写)
身份证号码
贴照片处 姓 名 性别
近期正面免冠 拼音姓 拼音名 民族 彩色照片
出生日期 出生地 政治面貌 相片大小:48×33mm
头部宽度:21-24 mm 所属派出所 户口所在地 头部长度:28-33 mm 家庭现住址 联系电话
单位名称 职务 单位地址 联系电话 申请类别 ?往来港澳通行证 ?签注 前往地 ?香港 ?澳门 原通行证号码: 有效期至: 年 月 日 签发地:
? 团队旅游 ? 个人旅游 ? 其他 ? 商务 ? 探亲 ? 逗留
? 3个月一次 ? 3个月一次 ? 3个月一次 ? 3个月一次 ? 3个月一次 ? 3个月二次 ? 3个月二次 ? 3个月二次 多次有效，出境? 3个月多次 申请在香港或者澳门逗? 1年一次 ? 1年一次 ? 1年一次 有效期根据香? 1年多次 签注留不超过14天 ? 1年二次 ? 1年二次 ? 1年二次 港或者澳门有 关部门批准的种类 每次在香港或? 3个月多次 每次在香港或每次在香港或每次在香港或期限签发 在香港或者澳门逗者澳门逗留不者澳门逗留不者澳门逗留不者澳门逗留不留不超过自首次进超过7天，须随超过7天 超过14天 超过7天 入之日起90天 团出入境
姓名 性别 出生日期 年 月 日 港澳
与申请人 亲属 港澳身份证号码 关系
称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭住址
家庭
主要
成员
本申请表所填内容正确无误，所提交的身份
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责申 任。 请 人 声 申请人签名: 委托人签名: 明 年 月 日
取证? 邮政速递 ?到公安机关领取 方式
收件人姓名 邮政编码 联系电话 邮寄 地址
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以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写 申申请人所填各项内容: ?属实 ?不属实 请
人法定不批准出境的情形: ?不属于 ?属于 工
作申请人赴港澳地区: ?同意 ?不同意 单不同意的理由是: 位
或
者 常 住负责人(签名): (单位公章) 户联系电话: 年 月 日 口
所 在
地 公备注:1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民免交此意安见。2、法定不批准出境的情形是:(1)刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人派
出民法院认定的犯罪嫌疑人;(2)人民法院通知有未了结民事案件不能离境的;(3)被判处刑罚所正在服刑的;(4)正在被劳动教养的;(5)国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成意危害或者对国家利益造成重大损失的。 见
以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
受 理 部
受理人(签名): 门
意 见
受理日期: 年 月 日
审
批
部 门 审批人(签名): 意
见
审批日期: 年 月 日
加 急
审 审批人(签名): 批 栏
审批日期: 年 月 日
备注 申请表中有“?”的栏目，请在相应项划“?”
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浙公网安备 33021202002483