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广州市城镇职工基本医疗保险就医指南.doc

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南

遗忘的会爬树的猪
2018-09-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《广州市城镇职工基本医疗保险就医指南doc》,可适用于高等教育领域

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(第十版)一、医疗保险凭证广州市社会保障卡,以下简称“社保卡”,与广州市医疗保险卡,以下简称“医保卡”,均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证~统称医疗保险凭证。,一,领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误~单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更,已缴满年医保费的退休人员和由政府全额资助缴费的社会申办退休人员需更改资料的~先告知所属单位或退管办,所,~再由单位或退管办,所,经办人到对应的社保经办机构办理变更。,二,社保卡或医保卡的使用社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证~必须妥善保管。就医、配,购,药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。(医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务~均可到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点办理。社保卡挂失、补卡等相关业务~可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理,服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站查询~或参考《广州市社会保障卡使用手册》,。在此期间~可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。(医保服务银行服务电话。光大银行:,广州银行:,农业银行:,广发银行:~。广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话:。(个人医疗账户注资查询。城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起~每月日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询~也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。参加灵活就业人员医保或外来从业人员医保的参保人~不建立个人医疗账户~没有资金划入医保卡或社保卡中。(按照市委、市政府推广应用社保卡的要求~我市将逐步推进医疗保险参保人申,换,领社保卡。,三,个人医疗账户支付范围参保人员可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用:(在本市缴交社会医疗保险费。(在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。(在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。(在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。提示:参保人亲属使用参保人个人帐户资金支付医疗费、药费时~应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。(参保人应按规定使用个人帐户资金~不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。二、职工医保待遇,一,就医流程图参保人员到定点(选定)医疗机构就医挂号处挂号(出示社保卡或医保卡、首次选点出示有效身份证件)诊室就诊收费处办理结账手续(出示社保卡或医保卡)检查、治疗、取药办理住院登记手续(出示社保卡或医保卡、有效身份证件)住院治疗办理出院结算(出示社保卡或医保卡)住院普通门急诊、门慢、门特,首次进行普通门急诊、门慢、门特就医~请按规定办理相关手续。,二,享受医保待遇的起始时间(已参加城镇职工医保、灵活就业人员医保、外来从业人员医保并按时足额缴纳医保费的人员~从参保缴费的次月开始享受相应的医保待遇。(用人单位或参保人员不按时缴纳医保费的~在欠缴费次月起暂不享受医保待遇,在个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的~可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用~累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户,在个月后补缴费用、利息和滞纳金的~累计缴费年限并补划拨个人医疗账户~不补付医保统筹待遇。参保人员终止医保关系后~在停止缴费的次月~停止享受医保待遇。提示:参加本市城镇职工医保的灵活就业人员~按本市城镇职工医保规定享受相应的医保待遇。,三,普通门诊待遇标准普通门诊统筹金的筹集标准和办法人员类别筹集基数筹集标准筹集办法本年度本人基本医疗保险月缴费在职职工从个人医疗账户中基数每人每月,划扣退休人员上年度本市单位职工月平均工资灵活就业从其缴纳的基本医上年度本市单位职工月平均工资每人每月,人员疗保险费中拨转从外来从业人员基外来从业上年度本市单位职工月平均工资每人每月本医疗保险基金中人员,拨转普通门诊统筹待遇标准符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费~由普通门诊统筹金按以下标准支付:统筹基金支付比例()统筹基金人员类别社区卫生服务机构及其他医疗机构(含指定最高支付限额指定基层医疗机构专科定点机构)在职职工每人每月元~退休人员当月有效~不滚灵活就业人员存、不累计。外来从业人员已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员~分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数~按每人每月,的标准~由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。就医须知除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外~参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续~选择家社区卫生服务机构,或指定基层医疗机构,及家其他医疗机构~作为门诊选定医疗机构。普通门诊选点、改点业务按如下方式办理:,,首次申办门诊选点的~按规定在门诊选定医疗机构直接办理~填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡~并贴上近年彩色小一寸照片一张~具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。,,参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的~无需重新办理选点~可直接进行门诊就医记账结算。,,参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医疗机构门诊就医的~如需选择到其他医疗机构门诊就医~在新选定医疗机构办理选点手续。,,新年度已选定门诊医疗机构的~原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形~可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。,,在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月~仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算~次月日起按长期异地人员就医及结算管理,取消长期异地就医备案的当月~仍按长期异地人员就医及结算管理~次月日起~方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。,四,指定慢性病门诊待遇标准目前~广州市指定慢性病病种有以下种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭,心功能级以上,、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎,乙型,、肝硬化,失代偿期,、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全,非透析,、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病,躁狂发作、抑郁发作及双相障碍,。参保人患有上述慢性病的~在指定定点医疗机构确诊登记后~可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医~属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费~由基金按规定比例支付~每一种指定慢性病每月支付最高上限为元~当月有效~不滚存、不累计~参保人最多可选择其中个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:统筹基金支付比例()统筹基金人员类别社区卫生服务机构及最高支付限额其他医疗机构指定基层医疗机构在职职工退休人员每个病种每月元灵活就业人员外来从业人员,五,门诊特定项目待遇标准(类别、就医地点、确诊与登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观无需登记二、三级医疗机构恶性肿瘤化疗、放疗指定的二、三级医疗尿毒症血透、腹透机构一年肾移植术后抗排异治疗指定的三级在可开展相应项肝脏移植术后抗排异治疗医疗机构目的指定定点医血友病治疗终身有效疗机构办理六个月(最多慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构登记三次)重型β地中海贫血治疗终身有效指定的二、三级医疗机构慢性再生障碍性贫血治疗一年凭二、三级定点医疗机构诊断证家庭病床指定的医疗机构三个月明到指定定点医疗机构办理*未经登记的门诊特定项目医疗费用~以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用~基金不予支付。*家庭病床治疗期间转住院的~从住院之日起原家庭病床有效期即终止。(起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额共付段统筹基金起付标准基金每月最高支付限额支付比例()在职门诊特定项目职退在职职工、外来从在职职工、退休类别,,,工、休外来从业退休人员、外来从业人员人员、灵活就业灵活人人员灵活就业人业人员(元人员(元月)就业员员月)人员元元急诊留观社保年度社保年度恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透与参保人在同级别医肾移植术后抗排疗机构住院的支付比异治疗无例一致肝脏移植术后抗排异治疗重型β地中海贫血治疗血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗慢性丙型肝炎治疗与参保人在一级定点家庭病床元元元期医疗机构住院的支付期期比例一致*最高支付限额以上的医疗费用基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的~当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。,六,住院待遇标准住院医疗费用中~个人应负担以下费用:自费费用,先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内~规定由参保人先自付部分比例的费用),起付标准及以下费用,共付段自付费用,超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。每次住院起付标准,元,在职职工、灵定点医疗机构等级退休人员外来从业人员活就业人员一级二级三级※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用~不设起付标准。共付段基金支付比例及个人自付比例,,定点在职职工、退休人员外来从业人员医疗灵活就业人员机构统筹基金支个人自统筹基金支个人自统筹基金支付个人自付等级付付付付一级二级三级住院床位费每床日结算标准,元,定点医疗普通病房监护室层流病房门,急,诊留观机构等级一级二级三级【注意事项】参保人在办理入院手续时必须出示社保卡或医保卡和有效身份证件。在出示有效医疗保险凭证前~就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的~应当在入院日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。住院治疗后符合出院标准的~应及时出院。凡应出院而不按规定出院的~自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起~所发生费用须个人支付。出院后因病情需要~符合入院标准可再入院治疗。住院治疗连续时间每超过天的~须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的~每超过天~须再支付一次起付标准费用。,七,统筹基金年度累计最高支付限额,封顶线,在一个社会保险年度内~基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用~累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的倍~社保年度为元,外来从业人员基本医疗保险的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的倍~社保年度为元。,八,重大疾病医疗补助待遇标准享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内~基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额,封顶线,后~所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用~由重大疾病医疗补助金按比例支付~指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付~最高支付限额为万元。,九,补充医疗保险待遇标准已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇~一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先自付部分费用,不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用,~累计元以上部分由补充医疗保险金支付。三、异地就医,一,异地就医范围参保人属于以下境内异地就医情形的~可按规定享受相应的职工基本医疗保险待遇:(在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上~已办理了异地就医手续的参保人~在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的,(经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的,(异地急诊住院或急诊留观的,(政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用~医保基金不予支付。,二,异地就医管理(长期异地就医~需事前办理确认手续。长期异地工作的在职参保人由用人单位~已办理退休手续的参保人由单位或个人~到我市医保经办机构办理异地就医确认手续~选取工作或居住地所属地级市辖区范围内家的当地社会医疗保险定点医疗机构~作为参保人的异地就医医疗机构~并领取《广州市社会医疗保险异地就医记录册》~登记异地就医信息。在职参保人办理异地就医确认手续~需提供参保人与用人单位签订的劳动合同复印件及《基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》,均须加盖单位公章,或单位外派学习的证明及有关材料。同时~视以下具体情况提供相应的证明材料:,,在用人单位异地分支机构工作的~需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件,须加盖单位公章,。,,用人单位为非劳务派遣性质~但未在异地设臵分支机构的~需提供用人单位项目,施工,合同、有关购臵或租赁柜台或房屋的证明,如租柜协议、购房合同、租房合同等,复印件,须加盖单位公章,等材料~并提供书面情况说明。,,用人单位为非劳务派遣性质~异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点,如驻外施工、航海等,的~需提供项目,施工,合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件,须加盖单位公章,。,,用人单位属劳务派遣性质的~需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及用工人员名单复印件,须加盖用人单位公章,~用工单位出具的异地项目合同、用工协议及岗位等书面证明,须加盖用工单位公章,。退休参保人办理异地就医确认手续需提供居住地所属派出所、街道、居,村,委会出具的长期居住证明原件或暂住证复印件~及申请人身份证复印件,委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件,。参保人学习结束或返回本市长期居住的~应及时到原申办异地就医的本市医保经办机构办理异地就医注销手续。(参保人符合异地就医条件~并在异地医疗机构进行门诊特定项目或门诊指定慢性病治疗~需先在我市办理相应的门诊特定项目或门诊指定慢性病的登记确认手续。(属于异地转诊的~须按照转统筹区外医疗机构就医相关规定办理转诊手续。四、零星报销通常情况下~参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医~属于基金支付的费用~直接在定点医疗机构记账结算~无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续:,一,符合异地就医范围的基本医疗费用,,二,因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算~而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用,,三,经我市医保经办机构核准~参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要~在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用,,四,符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。符合以上规定的医疗费用~参保人应当在规定的时间内携带以下资料~向我市医保经办机构申请零星报销:,一,医疗保险凭证原件及正反面复印件,,二,医疗费用开支明细清单,或医疗机构证明的手工记录清单,,,三,财税部门印制的医疗收费收据或发票原件,,四,相关病历资料及其他资料。五、个人先自付费用比例参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料~个人先自付费用比例如下:,一,使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品~个人先自付费用比例为,。,二,使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目~个人先自付费用比例为:治疗项目,,检查项目,,可单独收费的一次性医用材料,,安装各种人造器官和体内臵放材料,。六、就医管理有关规定,一,参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证~在出示有效的医疗保险凭证前~就医所发生的费用全部由参保人自行承担。,二,不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。,三,参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医疗费用记帐或零星报销手续。,四,参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。,五,参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的~由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金~处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款~情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。七、温馨提示,一,本指南适用于我市城镇职工医保、城镇灵活就业人员医保、外来从业人员医保参保人员。,二,本指南涉及的年度~除特别注明外~均指社会保险年度~即当年月日至次年月日。,三,本指南所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用~但不含个人按规定比例先自付的费用。,四,在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项一般均可由医疗机构通过系统直接办理~参保人无需亲临医保经办机构。在就医过程中遇到问题~可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。,五,从年月日起~我市各独立统筹区已分步实施市级统筹~统一执行市本级统筹区的城镇职工医保、城镇灵活就业人员医保、外来从业人员医保、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定。具体实施时间如下:从化市年月日~花都区年月日~增城市年月日~番禺区年月日。,六,本指南未尽之处~可通过以下方式查询。(网站广州市人力资源和社会保障局网址:wwwhrssgzgovcn广州医保管理网网址:wwwgzybnet(电话省、市咨询热线:(亲临我市各医保经办机构医保经办服务地址对外服务时间机构名单市医保局周一至周五::越秀区梅东路号楼越秀分局周六::市医保局海珠区新港西路千禧一街号首层周一至周五::海珠分局市医保局荔湾区花地大道中号芳村金融大周一至周五::荔湾分局厦二楼市医保局天河区广和路号首层周一至周五::天河分局市医保局白云区景云路号首层自编号周一至周五::白云分局市医保局号周一至周五::黄埔区大沙东路黄埔分局市医保局周一至周五::南沙区环市大道中号三楼南沙分局::市医保局周一至周五::广州经济技术开发区志诚大道号萝岗分局::花都区花都区新华街公益大道兰花路人力资周一至周五::源和社会保障局大院内医保办::番禺区周一至周五::番禺区市桥街平康路号号楼楼医保办::从化市周一至周五::从化市新城东路号医保中心::增城市增城市荔城街荔兴路号广发银行周一至周五::医保中心楼::温馨提示:本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整~请以最新公布的政策为准。广州市医疗保险服务管理局二〇一一年九月编印内部资料请勿外传~序号名称规格型号单位数量备注一制冷系统压缩机组AV台冷凝器LN台贮氨器ZA台桶泵组合ZWB台氨液分离器AF台集油器JY台空气分离器KF台紧急泄氨器JX台冷风机KLL台冷风机KLD台冷风机KLD台阀门套电磁阀套管道及支架吨管道及设备保温m管道保温包扎镀锌板吨附件套二气调系统中空纤维制氮机CAB台二氧化碳洗涤器GA台气动电磁阀D台电脑控制系统CNJK台信号转换器线台果心温度探头台库气平衡袋m个库气安全阀液封式个小活塞空压机台PVC管套附件套三水冷系统冷却塔DBNL台水泵SBLI台水泵SBLI台阀门套管道及支架吨附件套四电仪控系统电器控制柜套照明系统套电线电缆套桥架管线套附件套

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