急诊临床思维

急诊医师的临床思维 中华医学会急诊医学分会主任委员 李春盛 作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 急诊，无论从工作环境、患者，还是从工作性质，都是一个具有挑战性的专业。这一专业要求急诊医生除具有医生基本的品质和素质之外，还要求具备对不同于其他学科的临床思维。 1识别 急诊医师对患者的识别至关重要。所谓识别就是认识、判断患者的危险程度，并根据患者的生命体征，如体温、血压、呼吸、脉搏、意识等分为危重（A）、重( 、普通(C)三种情况，这样就有利于对患者的分别救治。对于A类患者要立即救治，B类患者诊断治疗相结合，C类患者要注意寻找危及生命的潜在原因。 2稳定 对A类患者遵循先救命后治病的原则。首先用一切尽可能的办法稳定生命体征，待生命体征稳定后再寻找病因，详细询问病史，并进行相关检查以明确诊断、治疗。对此类患者在治疗措施和手段上要：（1）简单 即要充分考虑其有效性，而不是安全性。如对室颤室速的救治要推注胺碘酮，此时并不需要考虑给药会引起血压下降、肺纤维化等副作用，因为这时纠正室颤恢复窦率是第一需要，即救命是第一需要。如过敏引起的喉头水肿最简单有效的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是环甲膜穿刺或气管切开先通气，而不是气管插管，因为由于喉头水肿易致插管失败耽误时间。（2）时效性 “时间就是生命”是对此类患者救治最为生动的写照，快速、高效是处理此类患者的法宝。 3急诊症状的鉴别诊断 急诊患者一般都是以症状来就诊，如呼吸困难、发热、胸痛、头痛等，对于急症症状首先要思考是否危及生命，重症和一般．如胸痛患者首先考虑是AMI、夹层动脉瘤、自发性气胸、肺动脉栓塞、食管破裂等威胁生命的疾病，其次考虑为肺炎、心包炎、食道炎等重病、一般性疾病为肌肉骨骼神经痛．再根据疼痛性质、部位、放射、持续时间、伴随症状、发作特点，关键辅助检查：血常规、心电图、胸片等做出诊断和鉴别诊断。再者在作出诊断时要尽量模糊，如有下腹部疼痛的女患者此区域涉及到输卵管、卵巢、输尿管、阑尾，在不十分肯定时，一定要下一个局限性腹膜炎的诊断，而不能精确到阑尾炎、输尿管、输卵管炎等，因为模糊的诊断留有余地较大。另外，除上述外还要注意是否能够造成器官残缺和不可弥补．如阴囊肿痛，要首先考虑是否为睾丸蒂扭转，再考虑附睾炎，因为前者误诊、漏诊易造成缺血性坏死进行手术，可使其器官缺如，甚至影响生命。 4一元论及从常见病到少见病原则 （1）在诊断疾病时，多种症状出现时最好用一元论来解释，不要用两元论或多元论。 （2）在诊断疾病时先要考虑常见病、多发病，再考虑少见的、特殊的。 （3）要结合环境和既往病史来诊断。如40岁男性患者，发热7 d，伴抽搐昏迷，黄疸，双侧巴氏征阳性，肝肾功能严重损害，间接胆红素高，得知此患者由非洲回国就要考虑脑型疟疾，经查找疟原虫即可确诊。 （4）在疑难病方面，要先考虑容易治疗、有希望治疗的疾病，再考虑不能治的或效果不好的疾病。如不明原因发热（FUO）要首先考虑感染，再考虑结缔组织病，再考虑血液病或肿瘤。 （5）去除定势思维先入为主的思想。有时候我们在诊治患者过程中，可能经过其他医院或其他科室医生诊断之后，自己就不思考这种诊断正确与否。如有翟性患者间断血尿，泌尿科认为导尿管损伤，后做B超诊断为前列腺结石，但经膀胱镜检查证明为膀胱肿物。如若按照原来思维方式诊断而不做膀胱镜，仅解释前列腺结石血尿，那么必然造成误诊。 （6）过分相信仪器或化验影响正确诊断。如有甲状腺次全切除史患者并未询问此病史，患者表现为心率慢、反应迟钝、毛发粗糙，化验单 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 T3T4升高、TSH下降，诊断为淡漠型甲亢，其结果是化验单被化验室搞错。此例提醒我们当辅助检查结果与临床表现不符时，不要过分相信仪器或化验结果，不要轻易下结论，要再复查，并且以临床表现为主，同时也要对该仪器设备、化验指标对疾病诊断的可靠性诊断强度做以评价。如剧烈头痛、昏迷疑似蛛网膜下腔出血，但脑CT阴性时应做腰穿，因为头颅CT对该病诊断并不是金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，腰穿是金标准。 （7）注意治疗的反应。如果拟诊断之后进行相应治疗但仍未有好转时，要认真反思治疗为什么无效，是药物问题还是诊断有问题？切忌不加思考一直治疗。如一位67岁老年患者患重症肺炎，开始时使用呼吸机及各种抗感染治疗后无效，细菌培养无菌生长，但经适用磺胺治疗一周后好转，通过肺泡灌洗培养证明是卡氏肺囊虫。另一种情况是诊断无误，治疗也对症，但病情一直未控制，此时要认真寻找原因，如基本病因未去除，也易出现治疗效果不好。如快速性房颤，用治疗房颤药物未控制好，经仔细寻找病因是有甲亢存在。 （8）各种疾病相互交织在一起相互重叠，致一种倾向掩盖另一种倾向。如慢性阻塞性肺病急性发作患者，肥胖、颈粗短、下颌小、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压、冠心病、肺心病、心衰，在呼衰控制之后，不易脱机，经细致寻找原因发现有呼吸睡眠暂停综合症。 5辅助检查 由于急诊患者病情急且危重，急诊医生常用除病史体征外针对性很强的辅助检查方法。这种针对性的辅助检查，不是全套检查方法，而是围绕主诉最易怀疑的重要疾病来做针对性检查，但有时同一种检查也要重复。如头痛呕吐者第一次头颅CT未发现异常，但在留观过程中发现患者意识不好、烦躁不安，要高度怀疑病情可能进展，此时要做第二次CT或腰穿加以证实。特别是外伤患者，第一次检查未有变化可能是时间短未能充分反映。如19岁小男孩骑摩托车摔倒而导致头外伤，来院后头颅CT未见异常，留观两个小时突然呕吐、意识不清，再做CT示硬膜下血肿形成。对40岁以上男性上腹痛要做心电图以排除急性心肌梗死，生育期妇女下腹痛要做妊娠试验，排除宫外孕。 6急诊抢救室工作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 危重病患者进入急诊抢救室时要有统一的工作流程。（1）对患者进行初次评估 A（打开气道）－B（有无呼吸，如无则开始通气）－C（有无脉搏如无按压）－D（有无室颤，有则电击） 。 初次评估的目的是判断患者是否死亡，每一评估若不正常则立即给予相应的救治。（2）再次评估ABCD A（进一步气道管理，气管插管）－B（评估呼吸是否足够，不够提供正压通气）－C（建立静脉通路，给输液与用药）－D（找出原因，给予特定的治疗）。（3）O2/1V/monitor/fluid。（4）Bp/RR/PR/T SaO2 。 （5）Rate/Volume/Pump/Residence。（6）ECG/B超/血常规/血生化/ABG/X/CT。 7治疗原则 7.1救命第一，保护器官第二，恢复功能第三 急诊治疗的首要任务是救命，在没有生命危险时注意保护患者的器官。如一肢体为坏疽又伴感染性休克时，当坏疽是休克的主要原因时,要放弃肢体——截肢，以除去感染源而争取救命。同样当肢体受挤压伤时，生命无危险时要想尽一切办法保护肢体，在前两项得到保证时，要注意功能的保护，如病后功能恢复等。 7.2找主要病因 危重病，特别是慢性病急性发作时，多种病因同时存在，此时若能找到主要病因，那么其他问题就能迎刃而解。如50岁男性患者，饮酒20年，每天0.5 kg白酒，2005年春节感冒，体温39 ℃，昏迷7d，血压低，肝肾功能衰竭，白细胞三万，尽管患者有酒精肝和肾功能衰竭，但此时感染是主要病因；因此，大剂量抗生素是主要治疗手段，虽然抗生素有肝肾功能损害问题，但通过抗感染，减少内毒素释放也是减轻肝肾功能损害的主要治疗对策；按照此思路，患者感染很快控制，多脏器损害的问题也逐渐恢复。在各个病因相互作用但无主要矛盾多见于慢性迁延性危重病患者。对于年龄大、疾病多、用药多的患者，用药和治疗原则是尽量趋利避害、获得大利益、将风险降为最小。有时会用所谓的“滴定治疗”，即有些危重病患者由于脏器功能极差，用药量不足而导致器官功能不能代偿，稍用多即表现过量或中毒，加重脏器损害，此时要像做化学试验一样，少量多次给，一旦达到效果即停用。 7.3遵循3R原则 （1）合适的患者（right patient） 根据患者年龄、性别、过去病史（有无自身免疫病和肝肾慢性病史）、此次发病原因等，采取合适、有针对性的治疗。 （2）合适的时间（right time） 如诊断为社区获得性肺炎时要立即应用抗生素，抗休克时要在6 h内进行目标治疗，急性中风要在3 h内溶栓，ACS要在在6 h内溶栓或尽早做PCI等。心包填塞要及时心包穿刺，喉头水肿时要及时气管切开等。 (3)合适的药物(right drugs) 感染患者要用抗生素，应考虑病原微生物类型，药敏及细菌的耐药性，药物的药代动力学药效动力学情况，抗菌谱等。对威胁生命时要考虑药物的有效性，对不威胁生命时要考虑其安全性。 7.4集中优势兵力大打歼灭战 对重症感染患者应用抗感染治疗降阶梯疗法，采用广谱、早期、足量、静脉，所谓重拳猛击。对创伤性休克患者，要在短时间内开放2至3条静脉，并同时输入胶体、晶体液。 7.5治疗回头看 急危重病患者由于就诊时间快，从发病到就诊时间相对较短，急诊医生诊查时间短、可利用的辅助检查有限，有时紧急处理不到位有些病情可能还没有发展到完全暴露，此时要慎重，建议留观，通过边治疗边观察。这样一方面可使隐匿的症状或体征得以显现，利于诊断，另一方面可以观察治疗的反应以判断用药是否正确，以进一步深化诊断和治疗。 李春盛.急诊医师的临床思维[J].中华急诊医学杂志,2007,16(3):324-325.