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上海中医药大学家庭经济困难学生认定申请表-2010版.doc

上海中医药大学家庭经济困难学生认定申请表-2010版

李闲谈
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《上海中医药大学家庭经济困难学生认定申请表-2010版doc》,可适用于医药卫生领域

上海中医药大学家庭经济困难学生认定申请表学院:    专业       学号:学生基本情况姓名 性别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口□城镇□农村家庭住址家庭联系电话(区号)-家庭邮编 学费标准元年住宿费标准元年是否愿意参加慈善或志愿者活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 家庭经济困难情况调查家庭类型□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□重病□离异注:单亲指一方去世离异家庭注明对方抚养情况孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴军烈属及优抚家属需提供相应证明残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明家庭人口姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况                                          家庭经济收入城镇家庭人口共人全家年收入元人均月收入元农村家庭人口共人全家年纯收入元人均年纯收入元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障?□是□否(如是申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件)导致家庭经济困难的原因(可多选)□家庭中有残疾人(申请时请提供残疾证复印件)□家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用(申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件)□家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象(申请时请提供当地政府证明)□家庭中有名以上子女(含名)同时在高中或大学上学家庭经济负担较重(申请时请提供情况说明)□家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的(申请时请提供当地政府证明)□由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)□由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明。影响家庭经济状况有关信息没有请填写“无”家庭除自住房外拥有其他不动产的情况:。家庭积蓄和投资情况(现金、股票、债券等)约元。家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况:。学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况:。家庭购买商业保险情况:。家庭每学年约可提供学生学费、住宿费元家庭每月约可提供学生生活费元家长是否同意学生申请国家助学贷款?(请√选)□同意□不同意本人保证以上填写内容真实无误并予以认可。学生(签名)年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误并予以认可。家长或监护人(签名)年月日学生家庭所在地居委会(或村委会)认为所填写内容真实无误并予以认可。审核人:联系电话:公章年月日街道乡镇的社会救助所(外省市学生可以是乡镇民政部门)认为所填写内容真实无误并予以认可。审核人:联系电话:联系地址(邮编):公章年月日家庭经济困难认定民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难□陈述理由年级、班级或专业认定评议小组组长签字:年月日B.家庭经济一般困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定意见学院意见l同意评议小组意见。l不同意评议小组意见。调整为:。学院工作组组长签字:年月日(加盖部门公章)学校意见l同意工作组和评议小组意见。l不同意工作组和评议小组意见。调整为:。学校学生资助管理机构负责人签字:年月日(加盖部门公章)                    

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