前列腺电切

TUR技术要点 总 述 微创外科被预测为21世纪发展最快的学科之一,近几年来,颇受外科医生的关注,成为所有手术学科的致力点。膀胱镜检查及TUR是泌尿外科医师的基本功,是泌尿外科医师必须掌握的一门技术。 经尿道前列腺切除术 近20年来,采用电切手术治疗前列腺增生(Benignprostatic hyperplasia,BPH)已进入成熟阶段,经尿道前列腺电切术(Transurethralresection of prostate,TURP)已被公认为是治疗BPH的金标准。 经尿道前列腺切除术 要熟练掌握TURP,应主要抓住几个环节:熟练操作器械;掌握快速的镜下定位及止血技术;把握好手术开始与结束的最佳时机;尽早觉察到术中及术后的异常征兆。 TURP的器械分为电切镜,射频电流发生器,电极,监控系统,开关以及它们之间的连接等组成。TURP适应症: 1. 确诊为BPH。能置入电切镜。 2. 梗阻症状,残余尿多于50ml。 3. 出现并发症,如腹外疝,上尿路积水等。 术前准备: 1.常规术前检查. 2.改善一般情况,BUN,Cr降至近正常或趋于稳定. 术前准备: 麻醉:吸入性麻醉,硬膜外麻醉,腰麻 体位:截石位 术前准备 1. 功率:电切120~140W,电凝60~80W, 汽化240~280W 2. 灌洗液:5%甘露醇、5%GS 3. 灌注压 4.9~ 5.9Kpa,高度60cm 电切手柄 主动式:自然状态下电切环位于鞘外。 被动式:自然状态下电切环位于鞘内。 注意:直视下置镜时电切环应位于鞘内。 大体步骤 1. 观察:置入电切镜(直视、非直视),行膀胱镜检,以了解膀胱,输尿管口,前列腺,精阜, 外括约肌等结构之间的关系,测定膀胱颈口与精阜之间的距离,以了解前列腺的大小(可用视野表示)。 2. 切除:内起膀胱颈口,外至精阜,深达前列腺外科膜(理想状态);或导致梗阻之腺体部分。 3. 修整:降低功率,以普通电切环将切面修平,重点是膀胱颈口及精阜两侧。 操作方法 顺行切割法:由内向外(推荐方法) 逆行切割法:由外向内 缺点:深度不宜掌握、不宜切断 操作方法 1. 分段切除法(推荐方法):自颈口某一点开始(一般于6点处)切除腺体,深至外科膜。而后旋转电切镜(按同一顺序,逆时针或顺时针),切除腺体一周,切除过程中电切镜不外移,切除长度为电切刀所移动之距离(一般为一个视野),而后外移电切镜一个视野,自上次切除之边缘始再切除一周,方法同前。依次类推,直至精阜。 优点:解剖关系清楚,容易定位及掌握。 外标志:精阜 、 Nesbits白线 操作方法 2.延伸切除法:自颈口某一点开始切除,边收刀边外移电切镜,直至精阜(切除长度自颈口至精阜),分层切除,深达外科膜,而后旋转电切镜,切除腺体一周。 缺点:不易掌握,近外括约肌时易使其受损。 切除方法 1.单纯电切法 :以电切环切除自膀胱颈口至精阜之间的腺体组织,深达前列腺外科膜. 速度1cm/s. 可电切与电凝相结合.但除非动脉出血,一般不必电凝. 切除方法 2.单纯汽化法:汽化电极具有汽化功能及切割功能,电凝功能亦佳。以该电极切除腺体大部分,切除过程中电极移动速度不能太快,一般是TURP切割速度的一半,这样可以顺利切除大部分腺体组织,又能使切割创面汽化,凝血效果彻底,使创面平坦,整齐,出血少。但近外科膜及尖部时应降低功率,更换为普通电极。 适用于腺体不甚大时 优点: 视野清 出血少 切除方法 3.汽化及电切联合法: a. 纵深联合法(分层联合法):以滚型电极汽化自膀胱颈口至精阜间的腺体组织,深度约4mm,再以普通电切环在汽化腺体上作深度切割,速度1cm/s,深度3mm,将焦化层切除,使创面平整,再以滚型汽化电极及普通电切环重复上述动作,直至外科膜(近外科膜时用普通电极)。 切除方法 汽化及电切联合法 b.横向联合法(分条联合法):用汽化电极从4~5点,7~8点,及11~1点深切至近包膜处,沿此层切除中叶及联合部,形成宽阔空间,再以普通电切环切除两侧叶。 切除方法 汽化及电切联合法 优点:既保留了TURP切除速度快的功能,又有TUVP的汽化和凝血功能,节省了术中止血时间,减少了患者出血,术中视野清晰,也大大减少了冲洗液的用量,节约了手术时间及费用,降低了TURS的发生机率。 注意事项 1. 牢记“三界”:内界、外界、深界。 2. 匀速切除过程中,前列腺切面为焦黄色,颈口切面为白色,可见环行纤维,外科膜切面初为白色,可见环行纤维,随后可见出血,切透包膜后为暗亮色,类似“夜空”。 注意事项 3. .膀胱脊梁化明显时,输尿管口难以辨认,可排空膀胱,重新充水时进行观察。 4.初学者手术开始时可适当保留膀胱颈口6点处之“门坎”作为内界标志,手术结束时再将其切除。注意事项 5.推荐首先切除中叶(特别是中叶增生明显时),以保证电切镜有充分的活动度。 中叶增生明显时,向膀胱内凸出,可靠近输尿管口,手术时勿伤及输尿管口。 6.电切速度为1cm/s,TUVP时,汽化电极的移动速度应慢于TURP,并且适当向组织施加压力,以增加电极与组织间的接触时间及面积,增加汽化效果,以保证止血确切,视野清晰。 每次汽化持续时间不能太长,一般不能超过3秒,以免损坏高频电刀。 注意事项 7.手术过程中应大小视野交替使用。 大(远)视野用于定位, 小(近)视野用于操作。 8.手术过程中电切镜应始终贴近所切除方向之前列腺组织,以保证灌注液及时冲散出血,保持视野清晰,定位准确。 注意事项 9.及时去除粘附于电极上的组织块,否则不但不能进行切割,还会因电阻过大损伤深部组织,尤其是临近外科膜及精阜时。 10.精阜、6点处操作过深,可伤及直肠及外括约肌,12点 处操作过深可损伤耻骨后静脉丛,两侧叶操作相对较为安全。 注意事项 11.前列腺体积明显增大时,解剖结构发生改变,精阜下移明显,且侧叶组织增生下移贴近外括约肌,应免于损伤。 12. 因前列腺为类球形,故切除面应为凹面(球面),切下之组织为船形。小前列腺应常规切开膀胱颈口。 注意事项 13.切断方法:Barnes等主张电切环必须能够收入镜鞘1~2mm,Nesbit提出电切环收入镜鞘前露出被切除的组织。再有一种方法是握住手柄向相反方向移动。 14.当动脉直径较大或因动脉粥样硬化而增厚时,按压动脉口电凝往往效果不佳,一个有效的方 法是按压住动脉侧面的组织,使动脉壁压扁,再电凝止血。 注意事项 15. 若血液直接喷向镜头,可向前推进电切镜,使之超过并压住出血点,然后缓慢后退镜鞘,直到露出动脉喷血并立即电凝之。 16. 较多的静脉出血单靠电凝往往效果欠佳,可采用压迫止血。将气囊导尿管插入膀胱,气囊内注入生理盐水30ml,于体外 牵引尿管并将其固定于大腿内侧。 注意事项 17. 不要电凝过度,否则会造成迟发性的二次出血。TUVP及电凝造成的腺体坏死凝固层在术后2~3周脱落,合并感染的创面可能有继发性出血。 18.临近精阜及前列腺外科膜时,应改用普通电极,降低功率,切忌电凝时间过长,以免损伤周围组织。 注意事项 19. 估计近包膜时,可先从一处切至包膜或显露出部分区域的包膜,以此为标志,余部保留 2~3mm腺体组织,可防止手术早期切穿静脉窦或伤及包膜。 20.应避免包膜穿孔,如发现穿孔应尽快结束手术,如需做颈口切开应置于最后,以免水分渗入组织间隙,影响呼吸循环。 注意事项 21.及排空膨胀的膀胱,膀胱灌注压不超过5.88Kpa,高度不超过60cm,保持低压灌注及出入通畅,以免压力过大,增加液体吸收量,导致TURS。 22.手术临近结束时应将电切镜置于精阜外侧,充水状态下前列腺部尿道应呈圆形开放状。 注意事项 23.腺体去除多少因人而异,理想状态为切至包膜,腺体过大、病人一般情况差时开一通道即可。 24.如果术中发现出血较多,或有TURS先兆,在一个侧叶切除之后应立即结束手术,病人仍会通畅排尿。 注意事项 25.术毕尿管难以置入时,一般为6点处切除不彻底,误将侧叶断面认为中叶断面,可以镜鞘探之,尽量将其切除,或在探条导引下置入尿管,拔管后一般不会影响排尿。 26.术毕“排尿”试验仅作参考 手术并发症 1. 尿路感染:发生机率为6%~10%,应全身应用抗菌素预防感染。1/5000呋喃西林间断冲洗尿管。 2. 术后出血:可由术中止血不牢,术后焦痂脱落所致。其诱发因素多为大便干结、过度活动、骑自行车、久坐、饮酒等。轻度出血可多饮水,无需特殊处理;出血较多时处理方法:a.静脉应用止血药物预防出血,b.保持尿管通畅,牵拉固定尿管:可以空针抽盐水冲洗;改变冲洗方向;以Ellik冲洗;c.自尿管注入止血药物如立止血、孟氏液等。d.再次手术止血。 手术并发症 3. 症状改善不明显:腺体切除不够,或术前合并神经原性膀胱等,拔除尿管前膀胱训练不够,合并尿道狭窄等。再次手术机率为15%。 4. 尿道狭窄:定期尿道扩张,必要时尿道切开。 5. 尿失禁:发生机率为1%~5%。为术中刺激或损伤尿道外括约肌,前列腺尖部处理不当所致。很少一部分原因不明。可提肛训练外括约肌、尿道按摩、佩带阴茎夹等。 手术并发症 6. TUR综合征(TURS):实质为水中毒和低纳血症。典型表现为烦躁不安,神志不清,恶心,呼吸困难,吐粉红色泡沫样痰,以及视觉障碍等。最初病人血压升高,脉搏减慢,以后可有心律不齐与血压下降直至死亡。TURS是继发于水中毒或低钠血症之后。 TUR综合征 治疗 a .监护. b.排水利尿:静脉应用速尿(注意血压). c.纠正低钠血症:静脉注射高渗盐水,监测血钠,指导治疗. d.对症处理.(生命体征:P、R、BP) e.液体外渗时可多处切开。 手术并发症 7. 性功能改变:性欲升高或降低,逆行射精(50%)。 8. 其他:心肺脑等脏器并发症,下肢静脉血栓等 术后护理 1.常规护理:监测生命体征,静脉输液。 2.保持尿管通畅(持续膀胱冲洗、牵拉固定尿管)。 尿管阻塞原因: a.尿袋太满。 b.血块阻塞。 c.前列腺碎片阻塞。 处理方法:可以空针抽盐水冲洗;改变冲洗方向;以Ellik冲洗;再次手术止血。 术后护理 3. 记出入量(一般情况差、疑有双侧输尿管口损伤时)。 4. 排气后进饮食,保持大便通畅。 5. 术后3--5天拔除尿管。 经尿道膀胱肿瘤电切术(transurthral resection of bladdertumor,TUR-Bt) 适应症 1. 分化较好的(T1、T2)膀胱移形上皮肿瘤。非上皮良性肿瘤。 2. 一般来讲,肿瘤直径在3cm以下者均可行TUR,如果肿瘤有蒂,且蒂的直径在1cm以下者,即使肿瘤直径超过3cm也可TUR。 切除方法 1. 顺行切除法:将电切环伸出,绕过并钩住肿瘤,收刀切之。 2. 逆行切割法:与上述方法相反。 3. 垂直电切法:将电切环作自上而下的垂直切割,使用于低平,蒂粗,固定,面积较大的肿瘤。 说 明 肿瘤体积较小(小于1cm),蒂明显,估计切除后可通过电切镜鞘取出者,可直接于蒂部切除。瘤体较大,即使蒂小,亦不能自蒂部切除,应于肿瘤顶端开始,依次切除突入膀胱内的瘤体,使瘤体基底部与邻近的正常粘膜相平,然后在向肌层深处切割,将肿瘤基底部彻底切除。切除瘤块大小以能顺利通过镜鞘为度。 说 明 肿瘤的切除范围应包括瘤体、蒂、基底部、距肿瘤周围0.5~1cm的正常粘膜,应深达肌层。 肿瘤较多时,切除顺序应先小后大,否则出血后视野不清,贻误对小肿瘤的观察和切除。 说 明 顶部肿瘤可下压腹部,适当放水后切除。 切除输尿管口外上方的肿瘤时易造成闭孔神经反射。可适当缩短电切环外伸的长度,减少电流强度,或用电凝电流切割,减少膀胱内充水量,作快速短距离的切割,有助于减轻损伤。可先行闭孔神经封闭。 经尿道女性膀胱颈口切开术 适应症: 1. 排尿困难症状明显,影响工作或生活。 2. 残余尿大于60ml. 手术方法 一.钩切术: 1.以针状电极于膀胱颈口处作沟形切割,使切割处呈V形敞开,深度应完全切断环形纤维,可见脂肪组织,或使该处与膀胱壁相平。 2.切开部位在颈口6点处,或再加3、9、12点。 手术方法 3. 6点处不宜过深,与膀胱下壁相平即可。 4.若深度掌握不准,则增加切开部位,同样可达良好效果。 注意事项 电切过程中应尽可能使膀胱处于半充盈状态,以保证膀胱和尿道的解剖关系不变,防止切除膀胱颈口组织过多而使尿道缩短。切除不应太长,切除前应观察外括约肌的位置,一般切除长度不应超过1cm,否则极易发生尿失禁。 手术方法 二.膀胱颈口组织切除术: 1.以环形电极于颈口处作半环形切除,深度基本同钩切术,一般于颈口6点处切割,再加3、9点更好。 2. 理论上远期效果优于钩切术,但组织去除量不宜掌握。