二级中医病院评审细则试评稿定稿

二级中医病院评审细则试评稿定稿 二级中医医院评审标准实施细则(2012年版)(试评稿) 总体说明: 一、原则上本细则所有指标均为必查指标～适用于所有二级公立中医医院～民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要～若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标～列为“核心指标”,以?标示,～具备否决作用。 三、经省级中医药管理部门审核同意～其他医疗机构能满足相关服务需求～未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”～其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。 四、对于医院不存在相应情况的个别指标～指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片～则指标5.3.4的“2分”扣除～第五章“中药药事管理”部分总分为78分～最后得分再按照80分进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分～扣完为止～不倒扣分。 第一部分 中医药服务功能,650分, 第一章 发挥中医药特色优势的措施,45分,,材料归案办公室, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1依据功能与任务～确定医院发展战略～制定中长期发展规划～体现发挥中医查阅相关资料～并抽查2项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向～有明确的发展目标～重在提高中医临床疗效。,3 体措施的落实情况。 展规划～或发展规划未体现以中医为主分,【责任科室:赵有发、办公室】,材料归案办公室, 方向～不得分,不能提供原始资料～扣23 分,发挥中医药特色优势的措施未落实～ 每项扣1分～部分落实～酌情扣分,最 少每项扣0.5分,。 1.2围绕医院中长期发展规划1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划制定医院年度工作计划～有发略和中长期发展规划的指导思想～有发挥中医中无具体措施～不得分,不能提供原始2 挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。资料～扣1 分。 临床疗效的具体措施～并按年【责任科室:办公室】 度定期评价。,12分,【责任科1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前3年相关资料。 无具体措施,每项扣1 分;无资金投入,室:赵有发、办公室、医教科、药人才培养的具体措施和明确的资金投入。【责每项扣1 分,措施未落实,每项扣1 分,3 财务科】,材料归案办公室, 任科室:医教科、财务科】 部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5 分)。 1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前3年相关资料～并未定期开展调研分析或无针对性措施～ 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查2项具体措施的落实情不得分,措施未落实～每项扣1.5分～3 ,至少每年一次,～并制订针对性措施。【责任况。 部分落实～酌情扣分,最少每项扣0.5 科室:医教科】 分,。 1.2.4医院对中医药特色指标,包括中医类别查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析～不得分,分析 执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药不具体～酌情扣分,最少扣1分,。 学人员比例、中药处方占处方总数的比例～中4 药饮片处方占处方总数的比例等,定期,至少 每年一次,进行考核、分析。【责任科室:医教 科】 1.3医院管理体系中建立引导1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中查阅相关资料～并访谈有关人未制定发挥中医药特色优势和提高中医发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。【责任科室:医员。 临床疗效的鼓励和考核制度～不得分,医临床疗效的考核和奖惩激励教科】 制度不完善,如制度不系统～分散在各2 制度～科室综合考核目标中将种相关制度中,～扣1 分,已制定～未发挥中医药特色优势和提高中实施～扣 1 分。 医临床疗效作为重要指标。 ?1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特科室综合考核目标中无中医药特色优势,13分,【责任科室:赵有发、色优势和提高中医临床疗效的相关指标。【责任和提高中医临床疗效指标～不得分,已6 办公室、医教科、财务科】,材科室:办公室】 建立～未实施～扣3分。 料归案办公室, 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药未实行绩效工资管理～或考核结果未体 特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果现在科室分配 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中～不得分。 5 体现在科室分配方案中。【责任科室:办公室、 财务科】 1.4积极开展中医对口支援工?1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年作～并制定鼓励措施。,17分,社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标度工作计划～不得分,无确定的对口支4 【责任科室:赵有发、医教科】责任制与医院年度工作计划～并有相关鼓励措援单位～扣2分,无鼓励措施～扣2分。 ,材料归案医教科, 施。 1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生查阅相关资料～访谈基层指导无专门部门或专人负责～扣1分,相关 院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务科负责人。 人员不熟悉基层指导工作～扣1分。 2 指导。 1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中查阅评审前3年相关资料～并未开展中医对口支援工作～不得分,未 医对口支援工作。 访谈有关人员。 开展中医适宜技术推广工作～扣1.5 分,3 未开展人员交流工作～扣1.5分～工作 不到位～酌情扣分,最少每项扣1 分,。 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药实地考查。 未建立视频平台～不得分,未按要求参 视频平台～能参加中医药管理部门组织召开的加视频会议、交流、培训与会诊活动～8 视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。【责扣5分。 任科室:信息科】 第二章 队伍建设,100 分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.严格执行国家中医药管理?2.1.1中医类别执业医师,含执业助理医师,占查阅本年度人事档案及相每低于标准1个百分点～扣 0.5 分。 7 局关于中医医院人员配备的相执业医师比例?60%。【责任科室:医教科】 关证明材料。 关要求。,50 分,【责任科室:2.1.2中医类别执业医师,含执业助理医师,占执查阅评审前3年人事档案中医类别执业医师,含执业助理医师, 周瑛、医教科、办公室】,材业医师比例,60%～临床科室,口腔科、麻醉科除及相关证明材料。 占执业医师比例,60%～但招聘非中医类4 料归案医教科, 外,不得招聘非中医类别执业医师。【责任科室:别执业医师～不得分。 医教科】 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比查阅本年度人事档案及相每低于标准1个百分点～扣 1 分。 5 例?60%。【责任科室:医教科】 关证明材料。 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培每低于标准1个百分点～扣 1 分。 训,培训时间?100学时,的比例?70%。【责任科5 室:护理部】 2.1.5每个临床科室中,口腔科、麻醉科除外,～每个临床科室不符合要求～扣 1 分。 中医类别执业医师占执业医师总人数比例?60%～7 同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。【责 任科室:医教科】 2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例?每低于标准10个百分点～扣 1 分。 3 60%。【责任科室:办公室】 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科查阅上年度人事档案及相院长不符合要求～扣2分,其他每人不 研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中关证明材料。 不符合要求～扣1分～部分符合～酌情 医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家扣分,每人最少扣0.5分,。 6 中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 【责任科室:医教科】 2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部查阅上年度人事档案及相每低于标准 5 个百分点～扣 1 分。 门负责人,包括正、副职负责人,中～中医药专业关证明材料。 4 技术人员的比例?60%。【责任科室:办公室】 2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格每低于标准 1 个百分点～扣 1 分。 或系统接受中医药专业培训两年以上的比例?5 60%。【责任科室:医教科】 2.1.10临床科室负责人,口腔科、麻醉科除外,临床科室负责人中应有具备中级中医专 中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事业技术职务任职资格、从事相关专业工 相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经作6 年以上的中医类别执业医师或经过4 过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主西学中培训的临床类别执业医师～不符 任应符合科室建设与管理指南的相关要求。【责任合要求～每个科室扣 1 分,科主任不符 科室:医教科】 合要求～每个科室扣 1 分。 2.2制定中医药人员队伍建设2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料～并抽查1无人员队伍建设规划或医院中长期规划规划和计划～并认真组织实施。期规划中有相关内容。 项措施的落实情况。 中无相关内容～不得分,措施未落实～5 , 20分,【责任科室:周瑛、扣 3 分～部分落实～酌情扣分,最少每办公室】,材料归案办公室, 项扣1分,。 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划～并年度工作计划中无相关措施～不得分, 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施～并落实。 抽查1项措施的落实情况。 措施未落实～扣 3 分～部分落实～酌情5 扣分,最少每项扣1 分,。 2.2.3医院有重点专科,学科,带头人及继承人选查阅相关资料～并访谈相无选拔与激励机制～不得分,未组织实5 拔与激励机制～并组织实施。(医教科) 关人员。 施～扣3 分。 2.2.4开展师承教育～制定师承教育计划和具体措查阅评审前3年相关资料～未制定师承教育计划和具体措施～不得 施。(医教科) 并抽查1项具体措施的落分,措施未落实～扣 3 分～部分落实～5 实情况。 酌情扣分,最少每项扣 1 分,。 2.3认真开展医师定期考核工2.3.1根据《中医医院,含中西医结合医院、民族查阅相关资料。 未定期考核～不得分,业务水平测评不作～积极开展中医药继续教育医医院,中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医内容为主～扣 4 分。 6 与培训。,30 分,【责任科室:以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 周瑛、医教科】,材料归案医教2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料～未开展培训～不得分,未按计划和要求4 科, 并抽查2名医师的培训档培训～每人扣2 分。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 案。 未开展培训～不得分,未按计划和要求5 培训～每人扣 2 分。 2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并查阅上年度相关资料。 每低于标准 5 个百分点～扣1 分。 4 获得规定学分的比例达到100%。 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与查阅相关资料～现场考核未开展培训～不得分,未考核～扣4 分,技能培训并考核。 临床科室非中医类别执业现场考核不符合要求～每人扣2 分～部6 医师3人。 分符合～酌情扣分,每人最少扣 1 分,。 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案～考评记抽查2名中医药专业技术未建立个人技术考评档案或考评无中医录完整。 人员的个人技术考评档药内容～每人扣 2 分。 5 案。 第三章 临床科室建设,170分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1按照国家中医药管理局3.,.1临床科室?5个(内科、外科等)～医技科查阅相关资料～并实地考查。 每少1个科室～不得分。 有关规定～合理设臵临床科室?3个,药剂科、检验科、放射科,。(医教8 室～科室命名规范。,21 分,科) 【责任科室:梁全坤、医教 ?3.1.2医院和临床科室命名符合规定～不得有实地考查。 医院名称不规范～不得分,科室名称科、办公室】,材料归案办公 神经科,中心,、神经内科,中心,、消化科,中不规范～每1科室扣 4 分。 室, 心,、风湿免疫科,中心,、免疫科,中心,、 10 泌尿科,中心,等名称。外科二级分科应命名为 外一、外二、外三……～不得出现其他命名。(医 教科) 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求～不得分。 3 【责任科室:办公室】 3.2.按照中医医院临床科室3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关实地考查。 门诊、病房、急诊设臵与设施不符合建设与管理指南的相关要求要求。【责任科室:后勤保障科】 要求～每个区域扣 2 分～部分符合～ 5 加强科室建设与管理。,27 酌情扣分,每个区域最少扣 0.5 分,。 分,【责任科室:梁全坤、医3.2.2人员结构合理～科室主任、护士长、学术查阅本年度人事档案。 人员结构不合理～扣2分,不符合要教科、办公室、护理部、后带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室求～每人扣 1 分。 4 勤保障科】,材料归案医教建设与管理的需要。【责任科室:办公室】 科, 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。【责查阅相关资料～并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到 4 任科室:医教科、护理部、各临床科室】 要求～每少1项～扣 0.5 分。 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治 治工作。【责任科室:医教科、各临床科室】 疗法则、处方、用药要点讲解记录～ 5 每份病历扣1 分。 3.2.5及时开展病例讨论～提高中医诊治急危重抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论～不得分,病例讨论 症、疑难病的水平。【责任科室:医教科、各临中无中医内容～每例扣 1 分。 5 床科室】 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料～并现场访谈住未按要求开展继续教育,每人扣 1 【责任科室:医教科】 院医师、主治医师、副主任以分。 4 上医师各1人。 3.3在国家中医药管理局印?3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基查阅3个病种诊疗方案及其他无中医诊疗方案～不得分,每少1个发的诊疗方案基础上～制定础上～科室制定至少3个以上常见病及中医优势相关资料。 病种诊疗方案～扣 2 分,诊疗方案基并实施本科常见病及中医优病种中医诊疗方案～并体现医院本科室临床实际本要素,中西医病名、诊断、治疗、势病种中医诊疗方案。定期和特色～诊疗方案基本要素齐全。 难点分析、疗效评价等,不全～每少对方案实施情况进行分析、1个要素～每个病种～扣0.5分,未 4 总结及评估～优化诊疗方案。在国家中医药管理局印发的诊疗方案对中医优势病种的疗效及中基础上～制定本科室中医诊疗方案～医药特色进行年度分析、总每个病种扣1分,未体现本科临床实结和评估～并制定改进措施际和特色～每个病种扣 0.5 分。 , 21 分,【责任科室:梁全3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗坤、各临床科室】,材料归案师,含科室负责人1名,～每方案～扣 2 分,其他医师未掌握～每 5 医教科, 人访谈1个优势病种～共访谈人扣1 分～掌握不全面～酌情扣分 3个病种。 ,每人最少扣0.5分,。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历,原未执行本科诊疗方案～每份病历～扣 则上每个病种1份,。 2 分～部分执行～酌情扣分,每份病 4 历最少扣0.5分,。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种查阅评审前3年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行 的中医疗效进行分析、总结及评估～优化诊疗方定期分析、总结和评估～每个病种扣 案。 1 分～总结、分析、评估不到位～酌 情扣分,每个病种最少扣 0.5 分,, 4 未对诊疗方案进行优化～每个病种扣 1 分～优化不符合要求～酌情扣分,每 个病种最少扣0.5 分,。 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期查阅相关资料～抽查5份手术未制定围手术期中医诊疗方案～不得 中医诊疗方案～手术病例能正确配合使用中医药病历。 分,手术病例未正确配合使用中医药 4 治疗。 治疗～每份病历扣 1 分 3.4实施国家中医药管理局3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医查阅3个科室的相关资料,每未制定中医临床路径实施方案～每个 4 制定的常见病及中医优势病优势病种中医临床路径～并制定实施方案。 个科室1个病种,。 科室扣 2 分。 种中医临床路径和中医诊疗3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临现场访谈2名中医类别执业医未掌握本科常见病及中医优势病种临方案。定期对临床路径实施床路径。 师,抽查2个科室～每个科室床路径～每人扣 2.5 分～掌握不全面～ 5 情况进行统计分析～不断完1人,。 酌情扣分,每人最少扣1分,。 善和改进。, 13 分,【责任3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室～每个科室抽查无临床路径表单～每份病历扣1分,科室:梁全坤、各临床科室】2份运行或归档病历。 未执行临床路径或诊疗方案～每份病 4 ,材料归案医教科, 历扣1分。 3.5严格执行《中医病历书写3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整～每份病历扣0.5分。 5 基本规范》～中药处方格式及3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 5 书写符合相关规定。,25分,3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 5 【责任科室:梁全坤、医教3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方中医方药记录格式及书写不符合要 5 科、各临床科室】,材料归案格式及书写规范》要求。 求～每份病历扣0.5 分。 医教科, 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式抽查近1年20张门诊饮片处处方格式及书写不符合要求～每张处5 及书写规范》要求。 方。 方扣0.3分。 3.6严格执行《中成药临床应3.6.1辨证使用中成药,含中药注射剂,。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不4 用指导原则》。,12分,【责任正确～每份病历扣0.5分。 科室:梁全坤、临床科室】3.6.2门诊用药合理配伍～符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断～用药不合理参见《三级中医院评审工作,不合理配伍～不符合联合用药原4 文件汇编》,材料归案医教则,～每张处方扣0.2分。 科, 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误～每张处方扣0.2分。 4 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能～对本科常见病、现场考核3名中医类别执业医科室负责人或学科带头人未掌握诊断多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。,9分,师,科室负责人或学科带头或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂～9 【责任科室:梁全坤、医教科、各临床科室】,材料归案医教科, 人、主治医师、住院医师各1每项扣3分,其他医师未掌握～每人 名,。 每项扣2分。 3.8按有关要求～合理配臵、应用中医诊疗设备。,10分,【责任科室:梁全坤、查阅设备清单～并抽查3种设中医诊疗设备配臵未达8类～每少一后勤保障科、各临床科室】,材料归案后勤保障科, 备使用情况,分属于3个科室～类～扣1分,未达20种～每少一种～10 每个科室抽1种,。 扣1分,设备未使用～每种扣2分。 3.9开展中医诊疗技术项目3.9.1开展中医医疗技术项目?40种。【责任科查阅本年度中医医疗技术项每少1项～扣1分。 10 和中医综合治疗。, 19 分,室:医教科、各临床科室】汇编P268 目清单。 【责任科室:梁全坤、医教?3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门查阅上年度医院针灸科、推拿每低于标准1个百分点～扣0.5分。 科、后勤保障,信息科,】,材诊总人次的比例?10%。【责任科室:信息科、科、康复科等以非药物中医技5 料归案医教科, 各临床科室】 术治疗为主的科室的门诊人 次。 3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设实地考查～并抽查2个病区。 病区未设立中医综合治疗室～扣2分, 病房的临床科室总数的50%～门诊设立中医综合门诊未设立中医综合治疗区～扣2分。 4 治疗区。【责任科室:医教科】 3.10研制和使用一定数量的3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂?5种。 查阅上年度医疗机构中药制无医疗机构中药制剂～不得分,制剂医疗机构中药制剂,门诊中剂入出库单和医疗机构制剂每少1种～扣1分,有制剂但未生产～4 药处方数、中药饮片处方数注册许可证。 每种扣0.5分,最多扣2分,。 占门诊处方总数及中药饮片?3.10.2门诊处方中～中药,饮片、中成药、医查阅上年度的统计资料～并抽每低于标准1个百分点～每个指标扣 处方数与门诊人次的比例达院制剂,处方比例?60%,中药饮片处方占门诊查核实。 1分。 7 到规定要求。, 13 分,【责处方总数的比例?30%。 任科室:梁全坤、药剂科】 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例?每低于标准1个百分点～扣0.5分。 2 ,材料归案医教科, 50%。 第四章 重点专科建设(100分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1地市以上中医重点专科4.1.1地市以上中医重点专科,专病,?2个。【责查阅相关资料～实地考查。 不达标～不得分。 4 ,专病,达到一定数量～专科任科室:医教科、各重点专科】 床位、设备、人员、技术及业4.1.2专科床位数,不含加床,?20张。【责任科专科床位数,20张～每低10%～扣1分。 4 务达到规定要求。,33分,【责室:医教科、各重点专科】 任科室:赵有发、医教科、4.1.3按照《中医医院医疗设备配臵标准》要求未按照《中医医院医疗设备配臵标准》各重点专科、】,材料归案医配备中医诊疗设备～诊疗设备满足临床工作需要。配备中医诊疗设备～不得分,诊疗设备5 教科, 【责任科室:后勤保障科、医教科、各重点专科】 不能满足临床工作需要～扣3分。 4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例?查阅相关资料。 中医类别执业医师占执业医师的比例～ 70%,专科学术带头人在学术团体任职。【责任科每低于标准5个百分点～扣1分,学术4 室:医教科】 带头人不符合要求～扣1分。 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高～中医查阅10份病房运行病历或10辨证论治不准确～每份扣2分。 辨证论治准确率达到100%。【责任科室:医教科、份门诊病历。 6 各重点专科】 4.1.6中医治疗率?60%～优势病种中医治疗率?查阅上年度统计资料。 中医治疗率,60%～扣2分,优势病种中6 70%。【责任科室:医教科、各重点专科】 医治疗率,70%～每个病种扣1分。 4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中查阅评审前3年统计资料。 门诊量未逐年增加～扣2分,出院人数 领先～门诊量、出院人数逐年增加。【责任科室:未逐年增加～扣2分。 4 医教科、各重点专科】 4.2制定并实施专科建设发4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。【责任科查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划～不得分～专展规划、工作计划和发挥中医室:医教科、各重点专科】 科建设发展规划内容不完整～酌情扣分4 药特色优势及提高中医临床,最少扣0.5分,。 疗效的具体措施。确定的优势4.2.2制定年度重点专科工作计划～内容应包括查阅评审前3年相关资料。 未制定年度工作计划～每少一年扣1分～病种应具有明显的中医药特实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。【责任科工作计划内容不完整或与发展规划不相4 色优势。,17分,【责任科室:室:医教科、各重点专科】 符～酌情扣分,最少扣0.5分,。 赵有发、医教科、各重点专4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中查阅评审前3年相关资料～并未制定具体措施～不得分,措施未落实～科】,材料归案医教科, 医临床疗效的具体措施,可体现在年度工作计划抽查2项措施的落实情况。 每项扣1分～部分落实～酌情扣分,最4 中,。【责任科室:医教科、各重点专科】 少扣0.5分,。 4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色查阅相关资料。 未确定优势病种～不得分,确定的优势 优势～中医临床疗效突出～居本专科收治病种前病种达不到收治病种前列～每个病种扣 列。【责任科室:医教科、各重点专科】 1分,确定的病种中医药特色优势不明5 显～疗效不突出～酌情扣分,每个病种 最少扣0.5分～最多扣1分,。 4.3(在国家中医药管理局印?4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基查阅3个病种诊疗方案及其它未制定中医诊疗方案～不得分,低于3发的诊疗方案基础上制定并础上～科室制定本专科优势病种和常见病种中医相关资料。 个病种诊疗方案～每少一个病种～扣3实施本专科优势病种和常见诊疗方案～并体现医院本科室临床实际～突出中分,中医诊疗方案未反映本专科特色～病种的中医诊疗方案～定期对医药诊疗方法的综合运用～诊疗方案基本要素齐每个病种扣2分～反映不充分～酌情扣中医治疗方法的临床疗效进全。【责任科室:医教科、各重点专科】 分,每个病种最少扣0.5分,,诊疗方8 行评价。,28分,【责任科室:案基本要素,中西医病名、诊断、中医赵有发、医教科、各重点专药综合治疗方法、难点分析、疗效评价科、】,材料归案医教科, 等,不全～每少1个要素～每个病种扣 0.5分。 4.3.2医师掌握本科诊疗方案。【责任科室:各重现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 点专科】 师,含科室负责人1名,～每案～扣3分,其他医师未掌握～每人扣6 人访谈1个优势病种～共访谈2分,掌握不全面～每人扣1分。 3个病种。 ?4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。【责任科抽查3份运行病历,原则上每未执行诊疗方案～每份病历扣2分～部6 室:各重点专科】 个病种1份,。 分执行～每份病历扣1分。 4.3.4定期,每年至少一次,对优势病种诊疗方查阅评审前3年相关资料。 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效 案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和进行评价～每个病种扣2分,未定期评 评价～中医疗效评价客观、科学。【责任科室:医价～每个病种扣1分,分析、总结、评8 教科、各重点专科】 价不到位～每个病种扣0.5分,中医疗 效评价不客观～每个病种扣0.5分。 4.4开展本专科临床经验整4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施～查阅评审前3年相关资料～并未开展名老中医学术经验继承工作～不理与应用～加强名老中医学术有明确的名老中医学术继承人。【责任科室:医教现场考核学术继承人。 得分,无工作计划和措施～扣2分,学4 经验继承工作～培养专科学术科、各重点专科】 术继承人不明确～扣2分。 继承人。,12分,【责任科室:4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术赵有发、医教科、各重点专【责任科室:各重点专科】 经验～扣2分～掌握不全面～扣1分,4 科、】,材料归案医教科, 未能提供原始跟师记录、 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 等相关学 术继承工作材料～扣2分。 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临查阅相关资料～检查代表性2不能提供应用本专业有代表性的名老中 床中得到应用。【责任科室:各重点专科】 份病历。 医的学术思想及实践经验应用证据者～4 扣2分,未在病历中体现～每份扣1分。 4.5开展专科诊疗技术及特4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范～查阅相关资料～现场访谈与考专科技术及特色疗法每少一项～扣2分,色疗法～研制和使用专科中药并在临床应用。【责任科室:医教科、各重点专科】 核2名医师。 操作规范不具体～每项扣1分,未在临4 制剂。,10分,【责任科室:床应用～每项扣1分。 赵有发、医教科、各重点专4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。【责考核不合格～每人扣2分。 4 科、药剂科】,材料归案医教任科室:各重点专科】 科, 4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。【责任无计划～不得分,未实施～扣1分。 2 科室:医教科、各重点专科、药剂科】 第五章 中药药事管理(80分),材料归案药剂科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导～合理遴选医查阅评审前3年相关资料。 未对临床使用中药进行监督、评价和指2 疗机构内使用的中药。,2分,【责任科室:梁全坤、药剂科】 导～不得分,每年少于2次～扣1分。 5.2中药房设臵达到《医5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药实地考查。 每少1个部门,组,～扣0.5分。 院中药房基本标准》。 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。【责任3 ,26分,【责任科室:梁科室:药剂科、后勤保障科】 全坤、药剂科、医教科、5.2.2中药房应当远离各种污染源～中药饮片调剂中药房距各种污染源较近～扣1分,缺后勤保障科】,材料归案药室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、少有效的通风、除尘、防积水、消防设3 剂科, 除尘、防积水以及消防等设施。【责任科室:药剂科、施～每少一种扣0.5分。 后勤保障科】 5.2.3中药饮片调剂室面积?80平方米,中成药调剂中药饮片调剂室面积低于80平方米～扣 室面积?40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂2分,中成药调剂室面积低于40平方 室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。【责任米～扣2分,中成药、中药饮片调剂室5 科室:药剂科、后勤保障科】 面积与医院的规模和业务需求不相适 应～每项扣1分。 5.2.4中药房的设备,器具,应当与医院的规模和业设备,器具,与医院的规模和业务需求3 务需求相适应。【责任科室:药剂科、后勤保障科】 不相适应～酌情扣分。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关中药房人员配备与医院的规模和业务不3 【责任科室:药剂科】 证明材料～并实地考查。 相适应～酌情扣分。 5.2.6中药房负责人中～应当有主管中药师以上专业查阅本年度人事档案及相关不符合要求～不得分。 技术职务任职资格的人员。【责任科室:药剂科、医证明资料。 2 教科】 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上查阅本年度人事档案及相关不符合要求～每人扣1分。 5 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员证明资料。 或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专 业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师 以上专业技术职务任职资格～煎药人员应为中药学专 业人员或经培训取得相应资格的人员。【责任科室: 药剂科、医教科】 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和查阅审查前2年相关资料。 无培训制度和培训计划～不得分,有培培训计划～并组织实施。【责任科室:药剂科、医教训计划～未实施～扣1分。 2 科】 5.3严格执行《医院中药?5.3.1建立中药饮片采购制度～采购程序符合相关查阅相关资料,如中药饮片采无中药采购制度或供应商资质不符合要 饮片管理规范》。,19分,规定～供应商资质齐全并对其定期评估。【责任科室:购制度、采购计划、供应商资求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产5 【责任科室:梁全坤、药药剂科】 质档案、评估记录等,。 品～不得分,采购制度不完善～扣1.5 剂科】 分,评估记录不完整～扣1.5分。 5.3.2中药饮片验收 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 健全并落实到位～记录查阅中药饮片验收管理制度无制度或无记录～不得分,制度不完善～完整。【责任科室:药剂科】 及上年度进货质量验收记录扣2分,记录不完整～扣2分。 4 或入库清单。 5.3.3中药饮片储存管理规范～有保证质量的管理制查阅相关资料～并实地考查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等度和设施条件～做到定期养护。【责任科室:药剂科】 现象或无储存管理规范、制度～不得分,3 设施条件不完善～扣1分,养护记录不 完整～扣1分。 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管查阅相关资料～实地考查～并未按规定实行双人双锁管理～扣1分,理符合国家的相关法律法规。【责任科室:药剂科】 抽查10张毒性中药饮片、按账物不符～扣1分,含毒性中药饮片、2 麻醉药品管理的中药饮片处按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 方。 符合规定～每张扣0.2分。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范～严格查阅相关资料～实地考查～并无饮片调剂制度和操作规范～不得分,5 处方的审核和调剂复核～调剂复核率100%～每剂重抽查1日中药饮片处方和调剂未按规定审核或无复核签字～每张处方 量误差应在〒5%以内。【责任科室:药剂科】 后的中药饮片处方20剂。 扣0.5分,最多扣2分,,重量误差不符 合要求～每剂扣0.5分,最多扣2分,。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。,3分,【责任科室:梁全坤、药剂科】 查阅相关资料～实地考查。 小包装中药饮片少于300种～不得分,3 临床未使用～扣2分。 5.5严格执行《医疗机构5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制无工作制度和相关设备的标准化操作程中药煎药室管理规范》。 度和相关设备的标准化操作程序～严格煎药的质量控序或未开展质量控制、监测工作～不得5 ,17分,【责任科室:梁制、监测工作。【责任科室:药剂科、后勤保障科】 分,质量控制、监测工作不到位～酌情全坤、药剂科、后勤保障扣分,最少扣1分～最多扣3分,。 科】 5.5.2煎药室布局合理～配备完善的煎药设备设施和布局不合理～扣1分,流程不合理～扣 辅助用具～流程合理。【责任科室:药剂科、后勤保0.5分,设施设备和辅助用具配备不完3 障科】 善～扣0.5分。 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 用前应确保清洁～有清洁规程和每日清洁记录。【责记录～不得分,消毒记录和每日清洁记3 任科室:药剂科】 录不完整～每项扣1 分。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模,煎药工作煎药室面积与本单位的业务规模,煎药2 量,相适应。【责任科室:药剂科、后勤保障科】 工作量,不相适应～酌情扣分。 5.5.5煎药操作记录完整～操作方法符合要求。待煎无操作记录～不得分,记录不完整～扣1 药物先行浸泡时间不少于30分钟～每剂药一般煎煮分,煎药操作方法不符合要求～每处扣 2次～煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确1 分。 4 定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的～按照要求或 医嘱操作。【责任科室:药剂科】 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。,3分,【责任科室:梁全现场抽查10种中药饮片的调中药饮片调剂给付不符合规定～每种扣坤、药剂科】 剂给付,查阅相关资料～现场0.5分。 3 访谈医师和药房人员,。 5.7临床药师参与中药药5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师～提供中查阅相关资料～并实地考查。 无负责临床药学工作的药师～扣2分,物治疗～促进安全与合理药咨询服务～促进中药合理使用。【责任科室:药剂无中药咨询窗口或工作台～扣1分,2 用药。,10分,【责任科室:科】 无咨询记录～扣1分。 梁全坤、药剂科、医教科】 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反查阅相关资料并抽查3份病无制度或无中药不良反应报告记录～不应事件报告制度～按规定报告中药不良反应。【责任历。 得分,未按照规定上报不良反应～每例3 科室:药剂科、医教科】 扣1分。 5.7.3定期开展中药处方评价工作～规范处方,用药查看评审前3年相关资料。 未开展评价工作～不得分,评价内容不医嘱,开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。完善～扣2分,评价结果未公布～扣13 【责任科室:药剂科】 分。 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与查看评审前3年相关资料。 未开展宣传与教育～不得分。 2 教育。【责任科室:药剂科】 第六章 中医护理, 60 分,(材料归案护理部) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1参照《中医医院中医护理工6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施,可查阅相关资料并抽查1项措施无相关计划和措施～不得分,措施未落作指南,试行,》开展中医护理体现在医院年度工作计划中,。【责任科室:护的落实情况。 实～每项扣1分。 3 工作。,22分,【责任科室:梁理部、办公室】 全坤、护理部、办公室、各科室】 6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确～扣1分, 和管理人员职责。【责任科室:护理部】 主管院长、护理部主任、护士长的职责2 不明确～每人扣0.5 分。 6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位实地考查～并抽查近3个月护病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例达到0.4:1的要求。【责任科室:护理理人员排班表。 数的比例不符合要求～不得分。 3 部、办公室】 6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训查阅培训计划及中级、初级护无计划或计划中未体现中医药内容～不 计划～体现不同层次人员的培训内容与学时要士技术档案各2份。 得分,计划未落实或原始资料记录不全 求～定期考核～措施到位。【责任科室:护理部】 面～每份技术档案扣0.5分,培训内容4 与学时不符合要求～每份技术档案扣0.5 分。 ?6.1.5积极开展中医护理技术操作～科室开展抽查2个科室～查阅相关资料医院未开展中医护理技术操作～不得分, 中医护理技术项目不少于2项。【责任科室:护并实地考查。 科室开展中医护理技术项目少于2项～4 理部、各科室】 每科扣1 分。 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。【责任查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作～不3 科室:护理部】 得分,记录不完整～扣1分。 6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门查阅相关资料。 无会议记录～不得分,协调机制落实不 支持开展中医护理工作的协调机制～并定期,至到位～扣1分。 3 少每年1次,召开会议。【责任科室:护理部、 各科门】 6.2执行《中医护理常规 技术6.2.1制定中医护理常规并组织实施【责任科现场抽查2个病区的相关资中医护理常规少于2个～每个病区扣36 操作规程》～积极开展辨证施护。室:护理部】。 料。 分,未组织实施～每个病种扣1分。 ,17分,【责任科室:梁全坤、6.2.2积极开展专科中医特色护理～包括为患者抽查1个病区～查阅相关资料未开展专科中医特色护理～不得分,未护理部】 提供具有中医药特色的康复和健康指导。【责任并实地考查～每个病区访谈1提供具有中医药特色的康复和健康指7 科室:护理部、各科室】。 名患者。 导～扣3分。 6.2.3在入院评估等资料中～体现辨证施护内抽查2份相关记录～并实地考未体现辨证施护内容～每份记录扣2 分。 4 容。【责任科室:护理部、各科室】。 查。 6.3护士掌握本科常见病的中医6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士,含1名护护士长未掌握本科常见病的中医护理常护理常规和中医护理技术操作～【责任科室:护理部、各科室】 士长,。 规～扣3.5分～护士未掌握～扣2.5分,6 能够提供具有中医药特色的康掌握不全面～酌情扣分,每人最少扣0.5复和健康指导。,2,分,【责任分～最多扣2分,。 科室:梁全坤、护理部】 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。【责任科室:按照护理操作百分制打分表进行打分～ 护理部、各科室】 每项操作得分?85但<90分～每人扣19 分,?80但<85分～每人扣3 分,<80 分～每人扣5分。 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健现场考核2名护士。 护士不能提供具有中医药特色的康复和 康指导。【责任科室:护理部、各科室】 健康指导～不得分,内容不完整～酌情6 扣分,每人最少扣 0.5分～最多扣2分。, 第七章 文化建设,55 分,,材料归案办公室, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.1医院重视中医药文化建设。7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化查阅相关资料。 无相关会议记录～不得分。 ,6分,【责任科室:周瑛、办建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建3 公室】 设指南》等相关文件要求。【责任科室:办公室】 7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实查阅相关资料～并抽查2项措未制定实施方案～不得分,措施未落实～3 施。【责任科室:办公室】 施的落实情况。 每项扣1.5分。 7.2医院价值观念体系体现中医7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观查阅相关资料～并实地考查。 无医院宗旨或未体现～不得分,正在征药文化。,10分,【责任科室:念。【责任科室:办公室】 集或制定过程中～扣1.5分,体现不充3 周瑛、办公室】 分～扣1分。 7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供无发展战略或未体现～不得分,正在征 中医药服务的总体定位。【责任科室:办公室】 集或制定过程中～扣1.5分,体现不充3 分,扣1分。 7.2.3院训体现中医医院的宗旨。【责任科室:无院训或未体现～不得分,正在征集或 办公室】 制定过程中～扣2分,体现不充分,扣1.5 4 分。 7.3建立并不断完善行为规范体7.3.1医师诊疗行为规范～体现中医理念和思现场考核3名中医类别执业诊疗行为不规范～每人扣2分,诊疗行系～形成富含中医药文化特色的维。【责任科室:医教科、办公室】 医师。 为未体现中医药理论和技术方法的运6 服务文化和管理文化。,16分,用～每人扣1.5分。 【责任科室:周瑛、办公室、医7.3.2医院员工言语仪表规范。【责任科室:办现场考核3名员工,窗口服务医院员工言语仪表不规范～每人扣1分。 教科】 公室】 人员、医技人员～门诊服务台3 人员各1名,。 7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。【责任查阅相关资料。 无特定礼仪～不得分。 3 科室:办公室】 7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员查阅相关资料。 未制定相关规章制度和《员工手册》～不 工手册》～并开展培训。【责任科室:办公室】 得分,未体现中医医院特点～扣3分,4 未开展培训～扣2分。 7.4参照中医医院环境形象建设7.4.1庭院建设体现中医药文化。【责任科室:实地考查。 庭院建设未体现中医药文化～不得分～3 范例～开展中医医院环境形象体办公室、医教科、后勤保障科】 体现不充分～扣2分。 系建设。,23分,【责任科室:?7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传周瑛、办公室、医教科、后勤保医药知识～使用中医病名和中医术语～并与所中医药知识～每个区域扣5分,未使用障科办公室、护理部、医在科室的中医药特色相结合～中药候药区宣传中医病名或中医术语～每个区域扣3分,20 教科】 中医药相关知识。【责任科室:办公室、医教科、未与科室特色相结合～每科扣2分,中 后勤保障科】 药侯药区未宣传中医药相关知识～扣5 分,宣传不充分～扣3分。 第八章 “治未病”服务,40分,,材料归案客服中心, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8.1为发展“治未病”服务提8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中查阅相关资料。 医院的中长期发展规划和年度工作计划供支撑。,6分,【责任科室:有发展“治未病”服务的内容～有明确的发展目中无发展“治未病”服务的内容～不得3 周瑛、客服中心、办公室、医标。【责任科室:办公室】 分,发展目标不明确～扣1.5分。 教科、后勤保障科】 8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划～查阅相关资料～并抽查2项措医院未制定开展“治未病”服务的工作 明确具体措施～并组织实施。【责任科室:客服施的落实情况。 计划～不得分,具体措施未落实～每项3 中心】 扣1分,部分落实～每项扣0.5分。 8.2按照要求～合理设臵和建8.2.1具有提供“治未病”服务的平台～具备健查阅相关资料～实地考查。 无“治未病”服务提供平台～功能不满设“治未病”服务平台。,17康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康足～不得分。 4 分,【责任科室:周瑛、客服干预等功能。【责任科室:客服中心】 中心、办公室、医教科、后勤8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要～查阅本年度人事档案及相关医护人员配备不足4人～或中医类别人保障科】参见汇编P314 专职医护人员不少于4人～中医类别人员?70%～证明材料。 员,70%～或无高年资主治医师以上专业 其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术技术职务任职资格的医师～酌情扣分。 5 职务任职资格的中医类别执业医师。【责任科室: 客服中心、医教科】 8.2.3设备配臵满足“治未病”服务需要。【责查阅科室设备清单～并实地考设备配臵不能满足“治未病”服务需要～ 4 任科室:客服中心、后勤保障科】 查。 酌情扣分。 8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作查阅相关资料。 检查无工作制度～扣1分,无服务规范～ 规范。【责任科室:客服中心、医教科】 扣1分,无技术操作规范～扣2分,工4 作制度、服务规范不全～每项扣0.5分, 技术操作规范不全～扣1分。 8.3按照要求规范提供“治未8.3.1提供规范化“治未病”服务～服务流程合查阅相关材料～并实地考查。 未提供服务～不得分,流程不合理～扣12 病”服务。,10分,【责任科理。【责任科室:客服中心】 分,不能提供原始材料～扣1分。 室:周瑛、客服中心、医教科】8.3.2建立健康管理数据库。【责任科室:客服未建立数据库～不得分,不能提供原始3 参见汇编P317 中心】 材料～扣2分。 8.3.3开展中医体检和评估。【责任科室:客服查阅相关材料～并实地考查。 未开展中医体检和评估～不得分,中医2 中心、门诊部、医教科】 体检和评估不到位～扣1分。 8.3.4提供“治未病”干预服务,包括中医健康未提供中医干预服务～不得分,服务不 教育和指导～中医技术方法干预等,【责任科室:到位～扣2分。 3 客服中心、门诊部、医教科】。 8.4积极应用“治未病”服务8.4.1积极应用“治未病”服务技术,如膏方、查阅相关资料～并实地考查。 未开展～不得分,,5项～每少1项～扣 技术～技术应用符合相关规针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、1分。 4 范。,7分,【责任科室:周瑛、熏蒸、药膳、刮痧等,?5项。【责任科室:客 客服中心、医教科】 服中心、针灸科、医教科】。 8.4.2技术应用符合相关规范。【责任科室:客技术应用不规范～每项扣1分。 3 服中心、针灸科、医教科】。 第二部分 综合服务功能,350分, 第一章 基本要求和医院服务,40分, 一、医院设臵、功能和任务,7分,,材料归案办公室, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1.1坚持公立医院公益性～1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为查阅相关资料。 未体现公益性～不得分。 把维护人民群众健康权益放中心”～服务宗旨、管理理念和管理措施体 在第一位。,4分,【责任科现医院公益性～把维护人民群众健康权益2 室:孙学军、医教科、客服放在第一位。【责任科室:医教科、客服 中心】 中心】 1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管未参加并完成各级卫生、中医药管理 理部门指定的社会公益项目。【责任科室:部门指定的各类扶贫、防病、促进基 医教科、客服中心】 层医疗卫生事业项目或未开展、举办2 多种形式社会公益性活动,如义诊、 健康咨询、募捐等,等～不得分。 ?1.1.2.医院的功能、任务和定位明确～保持适度规模～医院床位数、科查阅相关资料。 不符合要求～不得分。 室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标3 准。,3分,【责任科室:孙学军、办公室、后勤保障科】 二、医院服务,17分,,材料归案客服中心, 分值 评审指标 评审方法 评审细则 1.2.1医院有改善诊疗环1.2.1.1改善诊疗环境～就诊、住院的环境查阅相关资料～并实地考诊疗环境不符合要求～每项扣0.3境～提高工作绩效～优化医清洁、舒适、安全～有患者饮水、休息、查。 分,无保护患者隐私的管理措施～扣疗服务系统与流程～缩短平如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与0.5分。 均住院日、缩短患者诊疗等门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 2 候时间具体措施～支持医务明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设 人员从事晚间门诊和节假日施和管理措施。【责任科室:后勤保障科、 门诊。,9分,【责任科室:客服中心】 孙学军、医教科、客服中心、1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节查阅相关资料～并实地考无支持医务人员从事晚间门诊和节财务科、后勤保障科】 假日门诊～完善患者入院、出院、转科服查。 假日门诊的措施～扣1分,无患者入2 务管理工作制度和标准.【责任科室:医务院、出院、转科服务管理工作制度和 科、后勤保障科、客服中心、财务科】 标准～每项扣0.5分 。 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度 未制定双向转诊制度、工作流程～不 和流程。【责任科室:医教科】 得分,执行不力～酌情扣分,最少扣2 0.5分,。 1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序实地考查。 秩序混乱～每处扣0.5分。 2 良好。【责任科室:财务科、客服中心】 1.2.1.5评审前3年～医院平均住院日呈下查阅相关资料。 未呈下降趋势～扣1分。 1 降趋势。【责任科室:医教科,病案室,】 1.2.2急诊绿色通道管理规1.2.2.1加强急诊工作～落实首诊负责制～查阅相关资料～并实地考首诊负责制未落实～或急危重症患者范～急危重症患者得到及时及时救治急危重症患者。【责任科室:医查。 未得到及时救治～不得分, 1 救治。【责任科室:孙学军、教科、急诊科】 医教科、急诊科、客服中心、1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿未建立“绿色通道”～扣0.5分,未1 财务科、后勤保障科】 色通道”～建立重点病种的急诊服务流程与建立重点病种服务流程与规范～扣 ,3分, 规范、急危重症优先诊治的相关规定。【责0.5分,无急危重症优先诊治的相关 任科室:医教科、急诊科】 规定～扣0.5分。 1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢查阅相关资料～并实地考无相关制度～不得分,需急诊会诊患 救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊查。 者在30分钟内获得,内科、外科、 科会诊申请后～应当在规定时间内进行急骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿1 诊会诊。【责任科室:医教科、急诊科】 科、麻醉科等二级科室或专业组,专 科会诊的比例未达到95%以上～扣 0.5分。 1.2.3维护患者合法权益～1.2.3.1公开医疗价格收费标准～公开基本查阅相关资料～并实地考未公开医疗价格收费标准～扣0.5加强投诉管理。,3分,【责医疗保障支付项目。【责任科室:财务科】 查。 分,未公开基本医疗保障支付项目～1 任科室:孙学军、医教科、扣0.5分。 财务科、急诊科、客服中心】 1.2.3.2建立相关制度～保障患者或其近亲查阅相关资料。 无制度～不得分,制度不完善～扣 属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施0.5分。 和医疗风险等具有知情选择的权利和参保 1 患者对医疗保障制度支付项目的知情同意 权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 【责任科室:医教科、财务科】 1.2.3.3实行“首诉负责制”～设立或指定查阅相关资料～并实地考未实行“首诉负责制”～扣0.5分, 专门部门～公布投诉地点及方式～加强投查。 无专门部门～扣0.5分,未公布投诉1 诉管理～及时处理并答复投诉人。【责任科地点及方式～扣0.3分,无处理患者 室:医教科、急诊科、客服中心】 投诉记录～扣0.3分。 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。,1.5分,【责实地考查。 不能提供相关服务～每项扣0.5分。 1.5 任科室:孙学军、护理部、药剂科、后勤保障科、客服中心】 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准,试行,》及《关于2011年起全国医疗查阅相关资料～并实地考无相关计划和具体措施～或无禁止吸卫生系统全面禁烟的决定》。,0.5分,【责任科室:孙学军、客服中心、查。 烟的醒目标识～不得分。 0.5 护理部、办公室、后勤保障科】 三、应急管理,9分,,材料归案医教科, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管理工作～扣条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务～0.3分,未定期监督检查、总结分析～主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析～持续改进传染病管理～扣0.5分,门诊、住院诊疗信息登记2 无传染病漏报～无管理原因导致传染病播散。,2分,【责任科室:孙学不完整～扣0.2分,发生传染病漏报～军、医教科】 扣0.5分,发生管理原因导致传染病 播散～扣0.5分。 1.3.2遵守国家法律、法规～1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承严格执行各级政府制定的挥的功能和承担的任务～能承担突发公共担的任务不明确～扣0.5分,参与突应急预案～认真执行国家中事件的医疗救援和防控工作。【责任科室:发事件医疗救援和突发公共卫生事医药管理局关于在卫生应医教科、急诊科】 件防控工作 急工作中充分发挥中医药的资料不完整～扣0.5分。 作用的要求～承担突发公共1 事件的医疗救援和突发公 共卫生事件防控工作。,2 分,【责任科室:孙学军、 医教科、急诊科】 1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工查阅相关资料～并访谈3无主管职能部门负责应急管理工作～ 作～医院总值班有应急管理的明确职责和名员工,含主管职能部门负扣0.2分,医院总值班无明确职责和 流程。有各部门、各科室负责人在应急工责人、科室负责人和总值班流程～扣0.3分,无各部门、各科室1 作中的具体职责与任务。相关人员知晓本各1人,。 负责人具体职责与任务～扣0.2分, 部门、本岗位的履职要求。【责任科室:医不知晓相关职责～每人扣0.3分。 教科、急诊科】 1.3.3加强领导～成立医院1.3.3.1有医院应急工作领导小组～负责医查阅相关资料。 无应急工作领导小组～不得分,院长应急工作领导小组～建立应院应急管理。院长是医院应急管理的第一不是第一责任人～扣0.3分。 0.5 急队伍～落实责任～建立并责任人。【责任科室:医教科】 不断完善医院应急管理的1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室无协调机制、部门和人员～每项扣0.2机制。,2分,【责任科室:间的协调机制～有明确的协调部门和协调分。 0.5 孙学军、医教科、急诊科】 人。【责任科室:医教科、急诊科】 1.3.3.3有应急队伍～人员构成合理～职责无应急队伍～或未建立以中医药专家 明确。建立以中医药专家为主的应急技术为主的应急技术专家队伍～不得分,1 专家队伍。【责任科室:医教科、急诊科】 人员构成不合理～职责不明确～扣0.5 分。 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略～建立医院的应急指挥系查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案～不得统～制定和完善各类应急预案～提高快速反应能力。,1分,【责任科室:分,应急响应机制不完备～扣0.5分,孙学军、医教科、急诊科】 未制订各种专项预案～扣0.5分,未1 明确应对不同突发公共事件的标准 操作程序～扣0.5分。 1.3.5开展应急培训和演1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训查阅相关资料～并访谈3无培训及考核计划～或未开展培训～练～提高各级、各类人员的及考核计划～定期对各级各类人员进行培名医务人员。 不得分～不掌握主要应急技能和防灾1.5 应急素质和医院的整体应训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技 技能～每人扣0.3分。 急能力。,2分,【责任科室:能。【责任科室:医教科】 孙学军、医教科、急诊科】 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案未开展各类突发事件预案应急演练～ 应急演练和突发大规模传染病爆发的综合不得分,未开展突发大规模传染病爆0.5 演练。【责任科室:医教科、急诊科】 发的综合演练～扣0.3分。 四、临床医学教育及科研,7分,,材料归案医教科, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室、社区查阅相关资料～并实地考未承担培养基层医疗机构,乡镇卫生卫生服务机构,中医药人才的指令性任务～制定相关的制度、培训方案～查。 院、村卫生室、社区卫生服务机构,并有具体措施予以保障。,2分,【责任科室:孙学军、医教科】 中医药人才的指令性任务～扣1分,2 无相关制度扣0.5分,无具体措施扣 0.5分。, 1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中查阅相关资料。 未承担中等及以上卫生类专业教育医全科医师培养任务。,2分,【责任科室:孙学军、医教科】 临床教学任务或未承担对乡镇卫生 院及村卫生室的人员培训任务～扣12 分,无专,兼,职人员负责教学管理 工作～扣1分。 1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。,1分,【责查阅相关资料。 无制度保障卫生技术人员的继续医1 任科室:孙学军、医教科】 学教育工作～不得分。 1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法～开展与本区域查阅相关资料。 无制度和办法～扣1分～未开展调查常见病、多发病相关的调查研究～并提供适当的经费、条件与设施。,2研究～扣0.5分,无科研经费支持及2 分,【责任科室:孙学军、医教科】 相应的科研条件与设施～扣0.5分。 第二章 患者安全,30分,,材料归案护理部, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1确立查对制度～识别患2.1.1对就诊患者施行唯一标识,医保卡、查阅相关资料～随机抽查未制定患者身份标识制度～不得分,者身份。,11分,【责任科新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、评审前1年至少两个科室病历信息不准确～每份病历扣0.63 室:周瑛、护理部、医务科、病历号等,管理。【责任科室:财务科,收归档病历5份。 分。 财务科、各临床科室及护理费处,、护理部,各护理组,】 组】 ?2.1.2在诊疗活动中～严格执行“查对查阅相关资料～实地考察无查对制度～或未使用两项项目核对 制度”～至少同时使用两种患者身份识别方或模拟两种以上诊疗行为患者身份～不得分。 式～如姓名、年龄、病历号、床号等核对,如医嘱开具与执行、发4 患者身份,禁止仅以房间或床号作为识别药、手术等,。 的唯一依据,。【责任科室:护理部,各护 理组,、各临床科室】 2.1.3完善关键流程,急诊、病房、手术查阅相关资料～并抽查两无转科交接登记制度～无交接程序和 室、ICU、产房、新生儿科,室,之间流程,组转科交接登记制度落实身份识别措施～或无交接记录～不得 的患者识别措施～健全转科交接登记制度。情况。 分,记录不完整～每项扣1分。 3 【责任科室:护理部,各护理组,、各临 床科室】 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标抽查2名患者,ICU、新生未使用“腕带”～每人扣1分。 识。【责任科室:护理部,各护理组,、各儿科,室,～手术室、急诊1 临床科室】特殊患者的管理 室以及意识不清、语言交 流障碍的患者等,。 2.2确立手术安全核查制度～?2.2.1建立手术安全核查、风险评估制查阅相关资料～抽查5份未制定手术安全、风险评估制度与工防止手术患者、手术部位及度与工作流程。【责任科室:医教科、手术三步安全核查记录～并现作流程～或未执行手术安全核查～不3 术式发生错误。,6分,【责室】 场考查。 得分,记录不完整～每份扣1分。 任科室:周瑛、医教科、手2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执查阅相关资料～访谈2名未制定相关制度与工作流程～或无规3 术室、护理部】 行的工作流程～对涉及有双侧、多重结构不同科室的手术医生。 范、统一的标记或无规定～不得分, ,手指、脚趾、病灶部位,、多平面部位,脊医生不了解相关制度和流程～每人扣 柱,的手术时～对手术侧或部位有规范统0.5分。 一的标记制度～制度中对标记方法、标记 颜色、标记实施者及患者参与有统一明确 的规定。【责任科室:医教科、手术室】 2.3建立临床“危急值”报2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料～并访谈医无制度与工作流程～或无医院“危急告制度～妥善处理医疗安全项目～建立“危急值”管理制度与工作流师、护士、医技人员各1值”项目表～不得分,不熟悉相关制,不良,事件。,8分,【责程～相关人员熟悉并遵循上述制度和工作人。 度和工作流程～不知晓项目及内容～3 任科室:周瑛、医教科、护流程～医技部门相关人员知晓本部门“危每人扣1分,掌握不全面～每人扣理部、检验科、影像科、各急值”项目及内容～能够有效识别和确认0.5分。 临床科室】 “危急值”。 【责任科室:医教科】 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工抽查5项“危急值”处理“危急值”处理记录不符合要求～每 作流程～接获“危急值”报告的医护人员记录～并现场追踪考查。 项扣0.5分。 应记录患者识别信息、“危急值”内容和报 告者的信息～复核确认无误后～及时向经3 治或值班医师报告～并做好记录～医师接 获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并 记录。【责任科室:医教科、护理部、检验 科、影像科、各临床科室】 2.3.3建立主动报告医疗安全,不良,事查阅评审前3年相关资料～无制度和工作流程～不得分,不熟悉 件的制度和工作流程。【责任科室:医教科、现场访谈2名医师。 相关制度和工作流程～每人扣1分,2 护理部、检验科、影像科、各临床科室】 掌握不全面～每人扣0.5分。 2.4防范与减少患者跌倒、2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程～3 坠床等意外事件和压疮发制度、处理预案和工作流程。 不得分。 生。,5分,【责任科室:周2.4.2制定压疮风险评估与报告制度～有查阅相关资料～现场访谈2无风险评估与报告制度～不得分,不2 瑛、护理部】 压疮诊疗及护理规范。 名护士。 了解诊疗及护理规范～每人扣1分, 掌握不全面～每人扣0.5分。 第三章 医疗质量,170分, 一、医疗质量管理组织与制度,10分,,材料归案医教科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系～院长为医疗质量管理查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系～不得第一责任人～科主任全面负责科室医疗质量管理工作。,3分,【责任科分,院长非医疗质量管理第一责任3 室:梁全坤、医教科、各临床科室】 人～扣1分,科室未成立以科主任为 负责人的质量管理小组～扣1分。 3.1.2合理设臵医院质量管理组织～定期研究医疗质量管理等相关问题～查阅评审前3年相关资料。 无医院质量与安全管理委员会～不得记录质量管理活动过程～为院长决策提供支持。,3分,【责任科室:梁 分～各质量管理相关小组,医疗质量、全坤、医教科、护理部】 药事管理与药物治疗学、医院感染、 病案、输血、护理质量,每少1个～3 扣0.3分,质量与安全管理相关组织 未定期研究医疗质量管理等相关问 题～每个扣0.3分。 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方改进方案～承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。,4分,【责案～不得分,未建立考核标准、考核4 任科室:梁全坤、医教科、护理部】 办法、质量指标等～每项扣1分,考 核评价记录不详实～扣1分。 二、医疗技术管理,15分,,材料归案医教科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务～有指定部门负责医疗技术管理查阅评审前3年相关资料～发现违法、违规开展医疗技术～不得工作～有完整的管理资料～有统一的审批、管理流程。,7分,【责任科并实地考查。 分,无指定部门～扣2分,管理资料7 室:梁全坤、医教科】 不完整～扣1分,无统一流程～扣1 分。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定～制定医查阅相关资料。 无制度～不得分,发现应用未经批准疗技术管理制度～实行分级分类管理～监督评价与档案管理制度～临床或已经废止和淘汰的技术～一类技术应用新技术按规定报批。,3分,【责任科室:梁全坤、医教科】 未经医院审核、二类医疗技术未经上 级部门审核和卫生部门批准不得分, 未落实分级分类管理～扣2分,二、3 三类医疗技术未提交年度临床应用 情况报告～每项技术扣0.3分,未建 立二、三类医疗技术管理档案～每项 技术扣0.3分。 3.2.3制定医疗技术风险预3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案～不得分。 警机制和医疗技术损害处臵技术损害处臵预案～在新技术准入风险管 预案～并组织实施。对新开理中～有保障患者安全措施和风险处臵预2 展医疗技术的安全、质量、案。【责任科室:医教科】 疗效、经济性等情况进行管 理和评价～及时发现并采取3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制无制度～不得分,制度不完善～扣1相应措施降低医疗技术风度～包括立项、论证、审批等管理程序～分,新技术档案资料不完整～扣1分。 险。,5分,【责任科室:梁对新技术、新项目进行全程追踪管理与随3 全坤、医教科】 访评价。【责任科室:医教科】 三、医技科室质量管理,40分,,材料归案医教科、检验科, ,一,临床检验质量管理,20分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.1.1临床检验部门设臵、3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管查阅相关资料并实地考查。未集中设臵、统一管理～不得分。 布局、设备设施符合《医疗理办法》的要求～全院临床实验室集中设抽查临检、微生物、免疫、1 机构临床实验室管理办法》～臵、统一管理、资源共享。【责任科室:生化等专业项目。 服务项目满足临床诊疗需功能科】 要～能提供24小时急诊检验3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要～查阅相关资料～并实地考临床检验项目不能满足临床需要～服务。,5分,【责任科室:对本院临床诊疗临时需要～而不能提供的查。 不得分,委托服务不符合要求～扣孙学军、功能科】 特殊检验项目～可委托其他三级医院提供0.5分,微生物检验项目对院感控制1 服务或多院联合开展服务～但应签署医院及合理用药不能提供充分支持～扣 之间的委托服务 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ～有质量保证条款。0.5分。 【责任科室:功能科】 3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务～明实地考查～并抽查3个检验不能提供24小时急诊检验服务～不 确急诊检验报告时间～临检项目?30分钟项目,临检、生化、免疫各得分,检验报告时间不符合要求～2 出报告～生化、免疫项目?2小时出报告。1项,。 每项扣0.5分。 【责任科室:功能科】 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准查阅相关资料～并实地考检验项目不符合卫生行政部门准入 品管理符合现行法律法规及卫生行政部查。 范围～检验设备、试剂三证不齐全1 门标准的要求。【责任科室:功能科】 或不在有效期内～或校准品不符合 法规规定的标准～不得分。 3.3.1.2有实验室安全程序～3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流查阅相关资料。 无制度和流程～或无安全记录～不 1 制度及相应的标准操作流程。【责任科室:功能科】 得分。未开展安全培训～扣0.5分 程～遵照实施并记录。,7分, 3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合查阅相关资料～并实地考分区不合理～扣1分,无明确的实【责任科室:孙学军、功能 理安排工作流程以避免交叉污染。【责任查。 验室生物安全等级标志～扣0.5分,2 科】 科室:功能科、医教科】 工作流程不合理～扣0.5分。 3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性查阅相关资料～并实地考实验室设施、个人防护不符合要求 质～按照行业规范～进行充分的个人防护。查。 或未制定应急预案～不得分,警示 实验室制订各种传染病职业暴露后的应 标识不符合要求、或无职业暴露处2 急措施～并详细记录处理过程。【责任科臵登记及随访记录～扣0.5分。 室:功能科、医教科】 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消查阅相关资料。 无消毒记录～不得分,未定期监控 毒措施～并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性～扣0.5分。 1 各种消毒用品的有效性。【责任科室:功 能科、医教科】 3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃查阅相关资料～并实地考无化学危险品管理制度或未落实、 物、废水的处臵符合要求。【责任科室:查。 实验室废弃物、废水处理流程或登1 功能科、医教科】 记记录～不得分,记录不完善～扣 0.5分。 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。,1分,查阅相关资料。 资质不符合要求～每人扣0.2分,。 1 【责任科室:孙学军、功能科】 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范～严格审核制度。,5分,【责任科室:查阅相关资料～实地考查并未开展室内质控或未参加室间比对孙学军、功能科】 抽查10份检验报告单。 或室间质评工作～扣2分,未按照 检验结果报告时间,临检常规项目 ?30分钟～生化、免疫常规项目?1 个工作日出报告～微生物常规项目5 ?4个工作日,出具报告～每份扣 0.5分,报告格式不规范～每份扣 0.2分,检验报告单未经审核并执行 双签字,急诊除外,～每份扣0.5分。 3.3.1.5成立质量与安全管理小组～制定质量与安全管理计划和质量控查阅评审前3年相关资料。 无管理小组～扣1分,未制定管理制指标～开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比计划和质量控制指标～扣1分,无2 对实验～并参加室间质评。,2分,【责任科室:孙学军、功能科】 POCT项目室内质控和室间质评记 录～每少一项扣0.5分,未对超出 允许范围的项目及时进行校准和纠 正～扣0.5分。POCT项目应未开展 院内比对扣0.5分 ,二,医学影像质量管理,20分,,材料归案医教科、影像科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.2.1医学影像,放射、超3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执查阅相关资料～并实地考未取得《放射诊疗许可证》～不得分,声、CT等,部门设臵、布局、业诊疗科目许可登记～符合《放射诊疗管查。 X线影像、超声检查、CT不能提供设备设施符合《放射诊疗管理规定》～取得《放射诊疗许可证》～服务24小时急诊,包括床边急诊,检查3 理规定》～服务项目满足临床满足临床需要～提供24小时急诊影像服服务～每项扣1分。 诊疗需要～提供24小时急诊务。【责任科室:功能科】 影像服务。,6分,【责任科室:3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院孙学军、功能科】 疗技术人员～人员梯队结构合理。【责任规模和任务不相符～每类扣1分, 科室:功能科】 科主任不具备主治医师以上专业技2 术任职资格～扣0.5分,其他人员 资质不合格～每人扣0.2分。 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救查阅相关资料～并实地考科室无紧急意外抢救预案～不得分, 药品器材～相关人员具备紧急抢救能力～查。 缺少必要的紧急意外抢救药品器 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与材～扣0.5分,无与临床科室紧急1 流程。【责任科室:功能科、医教科】 呼救与支援的机制与流程～扣0.5 分。 3.3.2.2建立规章制度～落实3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技查阅相关资料～并访谈1名无规章制度和技术操作规范～不得 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 ～执行技术操作规术操作规范～落实岗位职责～开展质量控员工。 分,员工不知晓本岗位职责～扣12 范～保护患者隐私,实行质制。【责任科室:功能科、医教科】 分,无质量控制记录～扣1分。 量控制～定期进行图像质量3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其查阅相关资料～并实地考无定期校正和维护记录～扣0.5分,评价。,5分,,【责任科室:相关设备的技术指标和安全、防护性能～查。 设备运行完好率,95%～扣0.5分。 2 孙学军、功能科】 并符合有关标准与要求。【责任科室:功 能科、医教科】 3.3.2.2.3采用多种形式～开展图像质量查阅相关资料～并实地考未开展～不得分。无评价结果与改1 评价活动。【责任科室:功能科】 查。 进措施扣1分 3.3.2.3提供规范的医学影3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规抽查近1年X线影像、超声出具报告医师资质、报告时间、报像诊断报告～有审核制度～范～有审核制度与流程。【责任科室:功检查、各5份报告。 告流程不符合要求～每份扣0.2分,3 有疑难病例分析与读片制度能科】 未执行审核制度～每份扣0.2分。 和重点病例随访与反馈制3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实～查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片度。,5分,,【责任科室:孙定期召开疑难病例分析与读片会。【责任会～扣1分。无重点病例随访扣12 学军、功能科】 科室:功能科】 分 3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、查阅相关资料～并实地考无相关制度～或未通过环境评估～定期检测制度、环境保护、放射安全管理等相关制度～医学影像科通查。 不得分。未定期检测扣1分 2 受检者防护、及工作人员职过环境评估。【责任科室:功能科】 业健康防护等相关制度～遵3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措实地考查。 无受检者防护措施～扣1分,无工照实施并记录。 施。【责任科室:功能科、医教科】 作人员防护措施～扣1分。 2 ,4分,【责任科室:孙学军、 功能科】 四、其他科室质量管理,85分, ,一,手术治疗管理,20分,,材料归案医教科、手术室, 评价指标 评价方法 分评分细则 值 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序～实行手术医师资格准入制分级授查阅相关资料～并抽查2无分级授权制度～不得分,权管理。手术医师对授权知晓率100%。,2分,【责任科室:孙学军、医教科】 名医师 手术分级授权管理未落实2 到每一位手术医师～扣0.3 分～手术医师的手术权限与 其资格能力不相符～每人扣 0.2分,手术医师不知晓其 授权～每人扣0.2分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度～制定诊3.4.1.2.1制定患者病情评估查阅相关资料～抽查近1无制度～不得分,手术病历疗和手术方案～落实患者知情同意管理的相关制度～和术前讨论制度。【责任科室:年3份手术病历,不同科无相关记录～每份扣0.52 并记录在病历中。,5分,【责任科室:孙学军、医教医教科、各手术科室、手术室】 室,。 分。 科、各手术科室、手术室】 3.4.1.2.2根据临床诊断、病无手术治疗计划或方案,不 情评估的结果与术前讨论～制得分,术前诊断、拟施行的 订手术治疗计划或方案。【责任手术名称、可能出现的问题2 科室:医教科、各手术科室、与对策等记录不全～每份扣 手术室】 0.5分。 3.4.1.2.3落实患者知情同意查阅相关资料。 无知情同意制度～不得分, 管理的相关制度与程序。【责任制度,谈话对象、内容、方1 科室:各手术科室】 式、时限等,不完善～扣 0.5分。 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度～有急诊手3.4.1.3.1有重大手术,包括查阅相关资料～并抽查近无报告审批制度及手术目术管理措施～保障急诊手术及时安全。,5分,【责任急诊情况下,报告审批制度～1年3份重大手术病历。 录～不得分,应审批而未审3 科室:孙学军、医教科、各手术科室、手术室】 制定需要报告审批的手术目批～每份扣0.5分。 录。【责任科室:医教科】 3.4.1.3.2有急诊手术管理的查阅相关资料。 无相关制度与流程～不得 相关制度与流程～建立急诊手分,未建立绿色通道～扣 术绿色通道～保障急诊手术及0.5分。 2 时安全。【责任科室:医教科、 各手术科室、手术室】 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管查阅相关资料～并抽查近无相关制度～不得分,预防3 理制度～预防使用抗菌药物规范。,5分,【责任科室:孙学军、医教科、各手术科室】 1年3份手术病历,不同性抗菌药物使用不规范～每 科室,。 份扣0.5分。 3.4.1.5.1术后首次病程记录3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地抽查近1年3份手术病历未按时完成～每份扣0.5 于术后即时完成～手术主刀医记录在病历中,手术的离体组织应做病理学检查～明,不同科室,。 分,未按要求签署～每份扣 师在术后24小时内完成手术确术后诊断。,5分,【责任科室:孙学军、各手术科0.5分。 3 记录,特殊情况下～由一助书室、手术室医教科、】 写～主刀签名,。【责任科室: 各手术科室】 3.4.1.5.2手术后标本的病理查阅相关资料～并抽查近无规定与流程～不得分,肿 学检查有明确的规定与流程,1年3份手术病历。 瘤手术离体组织未做病理 送外院病理有协议和工作机制学检查～每份扣0.5分。 完善,肿瘤手术离体组织病理2 学检查送检率100%～明确术后 诊断～并记录。【责任科室:手 术室、门诊部】 ,二,麻醉治疗管理,15分,,材料归案医教科、手术室, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.2.1制定麻醉医师资格3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管查阅相关资料。 无制度～不得分,未定期开展能力评分级授权管理制度与规范～理制度～对麻醉医师有定期能力评价和再价和再授权工作～扣1分。 2 ,4分,【责任科室:孙学军、授权机制。【责任科室:医教科】 医教科、手术室】 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理～麻醉人员配备不能满足要求～扣1分,科 科主任具有主治医师及以上专业技术职务主任不符合要求～扣1分。 2 任职资格。【责任科室:医教科 】 3.4.2.2实行患者麻醉前病3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉查阅相关资料～并抽查近1无制度～不得分,手术病历无相关记2 情评估制度～制订治疗计划、前讨论制度。【责任科室:手术室、医教科】 年3份手术病历,不同科录～每份扣0.5分。 方案～风险评估结果记录在3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进室,。 医师资质不符合要求～每份扣1分。 病历中。,4分,【责任科室:行麻醉风险评估～制订麻醉计划。【责任科2 孙学军、手术室、医教科】 室:手术室】 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的抽查近1年3份手术病历,不无麻醉前向患者、近亲属或授权委托选择,。,2分,【责任科室:孙学军、手术室、医教科】 同科室,。 人进行知情同意的相关制度～不得2 分,无麻醉知情同意书～每份扣0.5 分。 3.4.2.4执行手术安3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规查阅相关资料。 无相关规范～不得分。 1 全核查～实施麻醉操作范。【责任科室:手术室】 的全过程记录于病历、3.4.2.4.2执行手术安全核查～麻醉的全过程在抽查近1年3份病历,不同未执行手术安全核查～不得分,麻醉麻醉单中。,5分,【责病历、麻醉单上得到充分体现。【责任科室:手科室,。 过程未记录～扣0.5分。 2 任科室:孙学军、手术术室】 室、医教科】 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程～并按规查阅相关资料～并抽查近1无相关规范与规程～不得分,未进行2 定进行麻醉效果评定。【责任科室:手术室】 年3份病历,不同科室,。 评定～每份扣0.5分。 ,三,感染性疾病管理(10分) ,材料归案医教科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范～健全查阅相关资料。 无传染病防治与医院感染管理职传染病防治与医院感染管理组织架构～完善管理制度并组织实施。,2分, 能部门～不得分,无相关制度、流【责任科室:孙学军、医教科】 程、岗位职责、诊疗规范～扣1分,2 未开展相关制度、规范培训～扣1 分。 3.4.3.2 落实预检分诊制度～实行首诊负责制～及时报告疫情。(2分)实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度～未【责任科室:孙学军、客服中心、护理部、医教科】 执行“首诊负责制”～或报告疫情2 不及时～不得分,报告疫情不完整～ 扣1分。 3.4.3.3根据标准预防的原则～3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家实地考查～并抽查2名医务消毒与防护用品不符合标准～不得采取标准防护措施,为医务人员标准的消毒与防护用品～根据标准预人员。 分,人员防护措施不适宜～每人扣1 提供符合国家标准的消毒与防防的原则～采取标准防护措施。【责任0.5分。 护用品～并按照《医疗废物管理科室:医教科、后勤保障科、护理部】 条例》处理废物。 3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》实地考查。 无医疗废物,包括污水处理,管理,3分,【责任科室:孙学军、要求～规范处理医疗废物。【责任科室:制度与处理规范～不得分,各类医2 医教科、后勤保障科、护理部】 医教科、后勤保障科、护理部】 疗废物、污水处理不符合相关规 范～每项扣1分。 3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染查阅评审前3年相关资料。 无报告制度～不得分～制度不完善～病疫情报告工作～并按照规定进行网络直报。,2分,【责任科室:孙学 扣1分,无疫情报告部门和专职人军、医教科】 员～不得分,未网络直报～不得分,2 未落实传染病报告责任奖惩制度～ 扣1分,传染病漏报、不及时、不 完整～每项扣1分。 3.4.3.5定期对工作人员进行传3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行查阅近1年相关资料。 未定期开展培训～扣0.3分,无演染病防治知识和技能培训。,1传染病防治知识和技能的培训与传染 练记录～扣0.2分。 0.5 分,【责任科室:孙学军、医教病处臵演练。【责任科室:医教科】 科】 3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传未开展～不得分。 染病预防知识的教育和咨询。【责任科0.5 室:医教科】 ,四,输血管理,15分,,材料归案医教科、检验科, 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力～满足临床需要～无非法自查阅相关资料～实地考查～未与指定供血单位签订供血协议～采、自供血液行为。【责任科室:孙学军、功能科】 抽查5份运行或归档输血扣0.2分,无应急用血的后勤,通,2分, 病历。 信、人员、交通,保障～扣0.2分,2 有非法定渠道用血或自采、自供血 行为～不得分。 未定期进行培训～不得分。 3.4.4.2加强临床用血过程管3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识查阅评审前3年相关资料。 理～严格掌握输血适应症～促进的教育与培训,每年至少一次,。【责1 临床安全、有效、科学用血。,5任科室:检验科、医教科】 分,【责任科室:孙学军、功能3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定～抽查5份运行或归档的输未进行血型及感染筛查,肝功能、科、医教科】 输血前向患者及其近亲属告知输血的血病历。 乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体, 目的和风险～并签署“输血治疗知情的相关检测～每份扣0.5分,未签2 同意书”。【责任科室:检验科】 署“输血治疗知情同意书”～每份 扣0.5分。 3.4.4.2.3严格掌握输血适应症～做到查阅相关资料～并抽查1无输血适应症管理规定～不得分, 安全、有效、科学用血。【责任科室:名医务人员。 医务人员输血适应症掌握不全面～2 检验科、各手术科室】 扣0.5分。 3.4.4.3开展血液质量管理监3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规查阅相关资料～并实地考无制度～不得分。 控～制定并实施控制输血严重危范与信息反馈制度。【责任科室:检验查。 1 害,输血传染疾病、输血不良反科】 应、输注无效,的方案～严格执3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量查阅相关资料～并现场考核无制度与流程～不得分,制度与流行输血技术操作规范。,3分,【责管理监控制度与流程。【责任科室:检1名医务人员～抽查3份运程不完善～扣0.5分,医务人员不任科室:孙学军、功能科、医教验科、医教科】 行或归档输血病历。 熟悉相关制度与流程～扣0.5分,1 科】 输血全过程信息未记录于病历中～ 每份扣0.5分。 3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案查阅相关资料～并抽查3无方案～或无输血感染、不良反应 与实施情况记录。【责任科室:检验科、份运行或归档输血病历。 及处臵预案～不得分,相关部门未1 医教科】 按规定流程调查输血不良反应并 记录～扣0.5分。 3.4.4.4开展血液全程管理～落3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血查阅评审前1年相关资料。 无相关制度～不得分,用血申请单实临床用血申请、审核制度～履报批制度～用血申请单格式、书写规格式、书写不规范或信息不完整～行用血报批手续～执行输血前核范～信息记录完整;大量用血报批审核扣0.2分,大量用血未报批审核～对制度～做好血液入库、贮存和率100%～临床单例患者用全血或红细扣0.2分,临床用全血或红细胞超1 发放管理。,3分,【责任科室:胞超过10U履行报批手续～紧急用血过10U未履行报批手续～扣0.2分。 孙学军、功能科、医教科】 必须履行补办报批手续。【责任科室: 检验科、医教科】 3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对查阅相关资料～并访谈2无制度～不得分,不熟悉核对制度～ 制度～实施记录及时、规范。【责任科名相关人员。 每人扣0.3分,缺少实施记录、或1 室:检验科、医教科】 不规范～扣0.5分。 3.4.4.4.3制定紧急用血预案～并落查阅相关资料～抽查2名相无紧急用血的应对预案～不得分, 实。【责任科室:医教科、检验科】 关人员。 相关人员不知晓本部门、本岗位的1 履职要求～扣0.5分。 3.4.4.5落实输血相容性检测的3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相查阅相关资料。 无检测管理制度～不得分,未规范管理制度～做好相容性检测实验容性检测管理制度。【责任科室:检验开展输血前检验项目,ABO正反定1 质量管理～确保输血安全。,2科、医教科】 型、RhD、交叉配血、输血感染性分,【责任科室:孙学军、功能疾病免疫标志物,～每项扣0.3分。 科、医教科】 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理～查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程～不得 开展室内质量控制～参加输血相容性分,未实施～扣0.5分,未参加国 检测室间质评。【责任科室:检验科】 家级或省级室间质量评价机构组1 织的输血前相关血液检测室间质 量评价～扣0.5分,对于室内失控 项目和室间质量评价不合格的项 目～未采取纠正措施～每项扣0.2 分。 ,五,医院感染管理(25分) ,材料归案医教科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.5.1建立医院感染管理组3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》查阅相关资料。 未设臵独立的医院感染管理部门～织～医院感染控制活动符合《医建立医院感染管理组织～负责医院感 不得分,职责不明确～扣0.5分,院感染管理办法》等规章要求～染管理工作。 感染管理部门负责人不具有中级以1 并与医院功能和任务及临床工上专业技术职务任职资格～扣0.5作相匹配。,3分,【责任科室:分,未定期召开工作会议～扣0.5孙学军、医教科】 分。 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工查阅相关资料。 无相关规章制度～或评审前3年内 作流程～在医疗服务中落实医院感染 有重大医院感染责任事件～不得分, 的预防与控制措施。 未按照制度和流程落实监督检查并2 记录～扣1分,无持续改进措施～ 扣1分。 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。,2分,【责任科室:孙查阅评审前3年相关资料～未开展全员培训～不得分,不知晓2 学军、医教科】并现场考核2名人员。 相关知识～每人扣0.5分。 3.4.5.3按照《医院感染监测规3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规范》～监测重点环节、重点人群设施配备符合要求～开展目标性监测、定～扣1分,医院感染监测不符合2 与高危险因素～采用监控指标全院综合性监测。【责任科室:医教科】 要求～扣0.5分,无监测记录与分管理～控制并降低医院感染风析报告～扣0.5分。 险。,5分,【责任科室:孙学军、3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与查阅相关资料～并实地考未实施对重点环节、重点人群与高医教科】 高危险因素的监测。重点部门,手术查。 危险因素的监测～不得分,对感染 室、ICU、产房、供应室、内镜室、血 较高风险的科室与感染控制情况未 透室、导管室等,分区、布局符合院进行风险评估～或未制定针对性的 感要求。对下呼吸道、手术部位、导控制措施～扣1分,未制定主要部位2 尿管相关尿路、血管导管相关血流、院感预防控制措施并实施～每处扣 皮肤软组织等主要部位感染有具体预0.5分。 防控制措施并实施。【责任科室:医教 科】 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流查阅相关资料。 无流程与处臵预案～不得分,未按 程与处臵预案。【责任科室:医教科】 要求上报医院感染暴发事件～扣0.51 分。 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》～实施依从性监管与改进活动。,2查阅相关资料～实地考查～无手卫生知识与技能的培训记录～分,【责任科室:孙学军、医教科】 并抽查2名医务人员。 扣0.5分,手卫生设施种类、数量、 安臵的位臵、手卫生用品等不符合 要求～每项扣0.5分,洗手方法不2 正确～每人扣0.5分,院科两级未 对手卫生规范执行情况监督检查～ 扣0.5分。 3.4.5.5制定多重耐药菌,MDR,3.4.5.5.1制定多重耐药菌,MDR,医查阅评审前3年相关资料～无规章制度和防控措施～或手卫生、医院感染控制管理的规范与程院感染控制管理规范与程序～实施监并实地考查。 隔离、无菌操作、保洁与环境消毒序～实施监管与改进。,6分,管与改进。 等多重耐药菌控制措施不合格～不2 【责任科室:孙学军、医教科】 【责任科室:医教科】 得分,未实施监管或无改进～扣1 分。 3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌 重耐药菌管理合作机制。【责任科室: 管理定期联席会制度～不得分,无 2 医教科】 牵头部门或分工不明确～扣1分。 3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措查阅评审前3年相关资料。 未开展培训～不得分。 2 施培训。【责任科室:医教科】 3.4.5.6消毒工作符合《医院消3.4.5.6.1根据国家法规～结合医院的查阅相关资料～并实地考无全院及重点部门消毒与隔离制毒技术规范》、《医院消毒供应具体情况～制定全院和不同部门,如查。 度～不得分,措施落实不到位～每中心清洗消毒及灭菌技术操作手术室、内镜室、感染性疾病科、口项扣0.5分,未向医务人员提供符2 规范》、《医院消毒供应中心清腔科、消毒供应中心、新生儿病房、合国家标准的消毒与防护用品～扣1洗消毒及灭菌效果监测标准》产房等,的消毒与隔离制度～并落实分。 的要求,隔离工作符合《医院到位。【责任科室:医教科】 隔离技术规范》的要求,医务3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒查阅相关资料～并实地考设备、设施、医用耗材、消毒隔离人员能获得并正确使用符合国剂符合相关要求。【责任科室:药剂查。 相关产品与消毒剂不符合消毒规1 家标准的消毒与防护用品,重科、供应室、医教科、后勤保障范～每项扣0.5分。 点部门、重点部位的管理符合科】 要求。,4分,【责任科室:孙学3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消查阅近1年相关资料～并实无操作规范与标准～不得分,无监军、供应室、医教科、后勤保毒及灭菌符合规范与标准的要求～有地考查。 测原始记录与监测报告～每项扣0.51 障科】 清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录分。 与报告。【责任科室:供应室】 3.4.5.7医院感染管理组织监3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作～不得分,未定期测医院感染危险因素、医院感系～按照《医院感染监测规范》,至少每季度,发布医院感染监测染率及其变化趋势,根据医院,WS/T312-2009,开展监测工作并记信息～扣1分,未提出改进建议～2 感染风险、医院感染发病率和录～医院感染管理组织定期,至少每扣0.5分。 ,或,患病率及其变化趋势改季度,对监测信息进行分析讨论～对 进诊疗流程,定期通报医院感医院感染风险、医院感染率及其变化 染监测结果。,3分,,【责任科趋势提出预警和改进诊疗流程等建 室:孙学军、医教科】 议。【责任科室:医教科】 3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信1 测信息。【责任科室:医教科】 息～不得分。 五、病历,案,质量管理,20分,,材料归案医教科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.5.1病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、查阅本年度人事档案及相关资未设臵病案科/室～不得分,无从事医疗《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。,4料～并实地考查。 或管理中级以上专业技术职务任职资格4 分,【责任科室:孙学军、医教科】 的人员负责病案科/室～不得分,未配备 相应的设施、设备～扣2分。 3.5.2按规定保存病历资料～保证3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息～扣0.5分,可获得性。,5分,【责任科室:孙姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊急诊留观患者未建立病历～扣0.5分。 1 学军、信息科、病案室】 留观患者建立病历。【责任科室:医教科】 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统～内无姓名索引系统～扣1.5分,系统不完善～ 容至少包括姓名、性别、出生日期,或年扣0.5分,病案号不唯一～扣0.5分。 2.5 龄,、身份证号。每位患者有唯一识别病案 资料的病案号。【责任科室:信息科】 3.5.2.3患者出院后～住院病历3个工作日查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点～ 内归档率?90,～有未归档病历追踪记录。扣0.5分,无未归档病历追踪记录～扣1.5 【责任科室:病案室】 0.5分。 3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标,新员查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历～不得分,各项指标～每低于制～定期提供质量评估报告。,7分,工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率?标准5个百分点～扣0.5分。 2.5 【责任科室:孙学军、医教科】 95%～病历书写考核合格率?95%,无丙级病 历。【责任科室:医教科】 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记查阅近1年相关资料。 无制度～不得分,无检查记录～扣0.5分。 1.5 录。【责任科室:病案室】 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织～医查阅本年度人事档案及相关资无病历质量控制与评价组织或无符合要 院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医料。 求的质控医师～不得分。 1 师。【责任科室:医教科】 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措查阅评审前3年相关资料。 未定期对病历质量总结、分析、评价～提 2 施。【责任科室:医教科】 出整改措施～不得分。 3.5.4采用国际疾病分类与代码3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病查阅相关资料～实地考查～并考无信息系统支持疾病分类～扣0.5分,未,ICD-10,、中医病证分类与代码证分类与代码与手术操作分类对出院病案核1名编码人员编码准确情况。 按标准进行分类编码～扣1.5分,编码不2.5 ,TCD,与手术操作分类进行分类编码～提高编码质量。【责任科室:准确～扣1分。 ,ICD-9-CM-3,对出院病案进行分病案室】 类编码～建立科学的病案库管理体3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。【责实地考查～并抽查近1年3份归无出院病案信息查询功能～不得分,病案系～包括病案编号及示踪系统～出任科室:信息科、病案室】 档病历。 首页资料信息未全部录入查询系统～每少1.5 院病案信息的查询功能。,4分,【责一项扣0.1分。 任科室:孙学军、信息科、医教科】 第四章 药事管理,35分,,材料归案药剂科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1加强药剂管理～有效控制4.1.1有药品采购供应管理制度与流程～查阅相关资料,如供应商无药品采购供应管理制度与流程或药品质量～保证用药安全。,12有固定的供应商～由药学部门统一采购供资质档案、药品入库清单供应商资质不全～不得分,无固定的分,【责任科室:梁全坤、药应。列入“药品处方集”和“基本用药目等,。 供应商～或未由药学部门统一采购供2 剂科】 录”中的药品有适宜的储备。【责任科应～扣0.5分,药品储备不符合要求～ 室:药剂科】 扣0.5分。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流查阅相关资料～并实地考无药品效期管理相关制度与处理流 程～有控制措施和记录,有高危药品目录～查。 程～扣1分,无控制措施和记录～扣 各环节贮存的高危药品设臵有统一警示 1分,记录不完整～扣0.5分,无高 标志。药品名称、外观或外包装相似的药危药品目录～扣1分,无统一警示标4 品分开放臵～并作明确标示。【责任科室:志～扣0.5分,药品名称、外观或外 药剂科】 包装相似的药品未分开放臵或未作 明确标示～扣0.5分。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关无管理制度～扣1分,制度不完善～ 规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、每项扣0.2分,安全设施不到位～每 2 放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理处扣0.2分,“麻、精”药品未实行 药品”管理制度～安全设施到位。【责任“五专”管理～扣1分。 科室:药剂科】 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室,车,、查阅相关资料～并抽查3无制度和流程～不得分,未落实～每 手术室及各诊疗科室的急救等备用药品个科室,含急诊科、手术科扣1分。 3 管理和使用的制度与领用、补充流程～并室,。 落实。【责任科室:药剂科】 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药查阅上年度相关资料。 无退药相关规定～不得分,退药无记 1 的相关规定～对退药进行有效管理～确保 录～扣0.5分。 质量并有记录。【责任科室:药剂科】 4.2执行《处方管理办法》～4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备查阅相关资料～并抽查上未分别在医疗管理、药学部门留样备开展处方点评～促进合理用案～医师在处方和用药医嘱中的签字或签年度处方10张。 案～不得分,医师在处方和用药医嘱2 药。,8分,【责任科室:梁全章与留样一致。【责任科室:药剂科】 中的签字或签章与留样不一致～每张坤、药剂科、医教科】 扣0.2分。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”抽查近1年50张西药处不符合要求～每张处方扣0.2分～每 开具处方～药品品规与“医院基本用药供方,含麻、精药品处方20份病历扣0.2分。 应目录”一致。处方书写规范完整～开具张,～并抽查3份使用麻 处方全部使用规定的药品通用名称、新活醉药的门诊病历。 4 性化合物的专利药品名称和复方制剂药 品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药 品开具符合规定。【责任科室:药剂科、 医教科】 4.2.3按照《医院处方点评管理规范,试查阅上年度相关资料。 无制度～不得分,组织不健全、责任 行,》的要求制定医院处方点评制度～组不明确～扣0.5分,无处方点评实施 织健全～责任明确～有处方点评实施细则细则和执行记录～扣0.5分,未定期2 和执行记录。定期对西药处方和病历进行进行点评或未发布结果～扣0.5分, 点评～发布结果～对不合理处方进行干预。未对不合理处方进行干预～扣0.5 【责任科室:药剂科】 分。 4.3按照《抗菌药物临床应用?4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理查阅相关资料。 组织不健全～人员结构不合理、职责指导原则》等要求～合理使用小组～人员结构合理、职责明确。对医务不明确～不得分,未开展培训和考核～3 药品～并有监督机制。,11人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 不得分。 分,【责任科室:梁全坤、药4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药未纳入考核指标～不得分。 剂科、医教科】 情况纳入医疗质量管理考核指标～实行奖1 惩管理。【责任科室:医教科】 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理查阅相关资料～并抽查20无相关制度～不得分,制度不完善～ 实施细则、抗菌药物分级管理制度～并检张抗菌药物处方。 扣0.5分,处方不符合要求～每张扣2 查落实情况。【责任科室:医教科】 0.2分。 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率?20%～查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点～扣0.5分～每项 住院患者抗菌药物使用率?60%～?类切指标最多扣1分。 口,手术时间?2小时,预防性抗菌药物3 使用率?30%。【责任科室:药剂科、医 教科】 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中查阅相关资料。 无采购目录或未备案～不得分～无目 医药管理部门备案～药学部门按照目录进录外抗菌药物临时采购相关制度与 行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院程序～扣1分,未按照目录进行采购～2 采购目录以外抗菌药物～可以启动临时采每种扣0.5分。 购程序。【责任科室:医教科】 4.4有药物安全性监测管理制4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测查阅相关资料～并抽查3无药品不良反应与药害事件监测报度～按照规定报告药物不良反报告管理的制度与程序。按照规定报告药份病历。 告管理的制度与程序～或无不良反应3 应。,4分,【责任科室:梁全物不良反应和药害事件。【责任科室:药 报告记录～不得分,未按照规定上报坤、药剂科、医教科】 剂科、医教科】 不良反应～每例扣1分。 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程无药害事件调查、处理程序～扣1分。 1 序。【责任科室:药剂科、医教科】 第五章 护理质量管理,35分,,材料归案护理部, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1护理管理组织体系健全～5.1.1有在院长,或副院长,领导下的查阅相关资料。 管理体系不健全～扣1分,未按照实施护理人员分级管理～明确护理组织管理体系～对护理工作实施目标准配臵各层次护理管理岗位和人岗位职责及工作规范～落实责标管理。各层次护理管理岗位职责明确员～岗位职责不明确～扣1分,未2.5 任制护理措施。,6分,【责任并实行考核。【责任科室:护理部】 对各层次护理管理者进行考核～扣科室:梁全坤、护理部】 0.5分。 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系～有查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工1.5 相关工作方案。【责任科室:护理部】 作方案～不得分。 5.1.3实施护理人员分级管理～制定并查阅相关资料～并现场考未实施分级管理或无岗位职责～不 落实分级护理岗位职责～护理人员知晓核2名护士。 得分;护士不知晓本岗位职责～每人2 本岗位的职责要求【。责任科室:护理部】 扣0.5分。 5.2护理人力资源配备与医院5.2.1有护理单元护理人员的配臵依据查阅相关资料～并实地考无配臵原则～或每位护理人员平均的功能和任务一致～有护理单和原则～依据护理人员能力、专业特点～查。 负责病人数,10人～不得分,护理元护理人员的配臵原则～有紧合理配臵护理人力资源～体现护理人员人员能力与病人危重程度不相符～2 急状态下调配护理人力资源的能力与病人危重程度相符的原则。【责扣1分。 预案。,4分,【责任科室:梁任科室:护理部】 全坤、护理部】 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力 力资源调配的规定～有执行方案。【责资源调配的规定～或无执行方案～2 任科室:护理部】 不得分。 5.3根据分级护理的原则和要5.3.1制定符合医院实际的分级护理制查阅相关资料～并考核2无分级护理制度,不得分,不掌握分求实施护理措施～有护理质量度～护理人员掌握分级护理的内容。【责名护士。 级护理内容～每人扣1分. 4 评价标准～并定期评估。,10任科室:护理部】 分,【责任科室:梁全坤、护理5.3.2科室对分级护理落实情况进行定查阅近1年相关资料～并未进行定期检查或无记录～不得分,3 期检查并有记录。【责任科室:护理部】 部】 实地考查。 记录不全面～扣1分。 5.3.3主管部门对分级护理落实情况进未定期检查、评价、分析记录～不 行定期检查、评价、分析～对存在的问得分,少于每月1次～扣0.5分。 3 题及时反馈～并提出整改建议。【责任科 室:护理部】 ?5.4.1医院有优质护理服务规划、目5.4实行责任制整体护理～为查阅相关资料～并抽查2无规划目标及实施方案～或无保障患者提供连续、全程的基础护标及实施方案～有推进开展优质护理服项措施的落实情况。 制度和措施及考评激励机制～不得3 理和专业技术服务～优质护理务的保障制度和措施及考评激励机制。分,措施未落实～每项扣1分。 【责任科室:护理部】 服务落实到位。,10分,【责任 科室:梁全坤、护理部】 5.4.2优质护理服务病房覆盖率?查阅相关材料～并实地考,30%～不得分。 1 30%。【责任科室:护理部】 查。 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护查阅相关资料～并现场考无实施方案～不得分,护理人员未 理工作模式～制定实施方案～体现护理核3名护士。 掌握相关的知识～未结合患者实际 人员工作中的责任制～护理人员掌握相情况实施护理～每人扣0.5分。 3 关的知识～并结合患者实际情况实施护 理。【责任科室:护理部】 5.4.4有危重患者护理常规～护理措施查阅相关资料～并查看1无常规,不得分,护理措施不到位、 到位～安全措施有效～记录规范。【责任名危重患者护理情况。 记录不完整～扣0.5分。 1 科室:护理部】 5.4.5护士掌握基本护理技术,如静脉现场考核2名护士～每人不符合要求～每人扣1分。 输液、口腔护理、测量血压、吸氧等,。考核1项记录。 2 【责任科室:护理部】 5.5有手术室、消毒供应中心5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位查阅相关资料～并现场考无制度、岗位职责及操作常规～不,室,护理质量管理标准与监职责及操作常规～有考核及记录。【责查。 得分,未进行考核～扣1分,记录3 测措施。,5分,【责任科室:任科室:护理部、护理部】 不完整～扣1分。 梁全坤、护理部、手术室、供5.5.2消毒供应中心,室,建立完善的查阅相关资料。 无相关制度不得分,不符合追溯要应室】 规章制度、工作职责、工作流程～有护 求～扣1分。 理质量管理与监测的有关规定及措施～ 2 质量控制过程的记录符合追溯要求【。责 任科室:护理部、供应室】 第六章 医院管理,40分,,材料归案办公室财务科, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1依法开展执业活动。 6.1.1依法取得《医疗机构执业许查阅相关资料～并实地考查。 未取得《医疗机构执业许可证》～或,7分,【责任科室:周瑛、医教科】 可证》～按照中医药管理部门核医院改变名称、场所、法人、诊疗科 定的诊疗科目执业～根据规定按目、床位～未能及时完成变更登记～2 时进行医疗机构年度校验。【责或实际提供服务的诊疗项目与登记 任科室:医教科】 的内容不一致～或未经年度校验～不 得分。 未根据《医疗机构执业许可证》登记6.1.2在国家医疗卫生法律、法查阅相关资料。 范围开展诊疗活动～或开展的诊疗活规、规章、诊疗护理规范的框架 动不符合国家相关法律法规及规范内开展诊疗活动。【责任科室: 医教科】 要求～或无医疗技术准入及监督管理2.5 的相关制度～或评审周期发生群体 性、组织性违规违纪事件或一级主责 以上医疗事故～不得分。 ?6.1.3由具备法定资质的卫生查阅本年度人事档案及相关未制定卫生技术人员执业资格审核 专业技术人员为患者提供诊疗服证明材料～抽查5名专业技术与执业准入相关规定～或发现非卫生 务。【责任科室:医教科】 人员资料进行现场核准。 技术人员从事诊疗活动～不得分;卫 生技术人员执业资格管理资料不完2.5 整～扣1分。 6.2加强医院信息化建设～满足医院6.2.1医院将信息化建设列入医查阅评审前3年相关资料～抽未制定规划和年度工作计划～不得管理、临床医疗和服务需要。,7分, 院建设的总体目标～并制定中长查计划中2项措施的落实情分,措施未落实～每项扣0.5分。 1 【责任科室:周瑛、信息科】 期规划和年度工作计划。【责任况。 科室:信息科】 6.2.2成立院长为核心的医院信查阅相关资料。 未成立领导小组～扣0.3分,领导小息化建设领导小组～有负责信息组未定期召开信息化建设会议～扣管理的专职机构～建立各部门间0.3分,无信息管理专职机构或专人2 的组织协调机制～有与信息化建负责～扣0.3分,未制定相关管理制设配套的相关管理制度。【责任度～扣0.3分,未建立协调机制～扣科室:信息科】 0.3分。 6.2.3医院信息系统符合国家相实地考查。 信息化建设不符合标准和规范～扣1关标准和规范～有医院管理信息 分,无医院管理信息系统～扣1分,系统,HMIS,并逐步完善。【责有医院管理信息系统～无逐步完善的2 任科室:信息科】 计划和措施～扣0.5分。 6.2.4实施国家信息安全等级保查阅相关资料～并实地考查。 未制定信息系统安全措施和应急处护制度～实行信息系统操作权限理预案～扣0.3分,未实行权限分级分级管理～保障网络信息安全～管理～扣0.3分,无安全监管记录～2 保护患者隐私。加强信息系统运扣0.3分,国家信息安全等级保护制行维护。【责任科室:信息科】 度措施未落实～扣0.3分,无信息系 统运行维护相关记录～扣0.3分。 6.3加强财务与价格管理～规范医院6.3.1建立规范的经济活动决策查阅相关资料。 未建立决策机制和程序～不得分,未 经济运行。,9分,【责任科室:周瑛、机制和程序～实行重大经济事项制定集体决策制度和责任追究制度～3 财务科、办公室、药剂科】 集体决策制度和责任追究制度。扣1分。 【责任科室:财务科、办公室】 6.3.2实行成本核算～降低运行成查阅上年度相关资料。 未制定成本核算制度、实施方案和流本。【责任科室:财务科】 程～不得分,未设臵专,兼,职成本2 核算员～扣0.5分,未建立科室成本 核算～扣0.5分。 6.3.3全面落实价格公示制度～提查阅相关资料～并实地考查。 未建立价格公示制度～扣1分,价格 高收费透明度～完善医药收费复公示未及时更新～扣0.5分,未建立 核制度。【责任科室:财务科】 医院内部医药价格监管规范～扣0.52 分,无价格监管自查记录～扣0.5分, 无收费投诉记录～扣0.5分。 6.3.4执行《中华人民共和国政府查阅上年度相关资料～抽查药未制定药品及高值耗材采购制度和 采购法》、《中华人民共和国招投品和高值耗材招标采购的审流程～不得分,审批程序不规范～每 标法》及政府采购相关规定～执批资料。 种扣0.5分,无主管部门对招标采购2 行药品、高值耗材集中采购制度进行全程管理～扣0.5分。 和相关价格政策。【责任科室:药 剂科】 6.4成立医学装备管理部门～建立并6.4.1成立医学装备管理部门～制查阅相关资料～抽查2份评审未成立医学装备管理部门～扣1分, 完善医学装备管理制度。,9分,【责定人员岗位职责、工作制度和设周期内50万元以上大型设备未制定相关工作制度与岗位职责～扣 任科室:周瑛、后勤保障科、药剂科、备论证、采购、使用、保养、维购臵计划、论证和审批程序的0.5分,无管理部门会议记录～扣0.53 放射科、医教科】 修、更新资产处臵制度与措施。相关资料,抽查2个重点科室分,抽查设备相关资料不符合要求～ 【责任科室:后勤保障科】 重点设备的保养维修记录。 每项扣0.5分。 6.4.2按照《大型医用设备配臵与查阅相关资料～抽查2种大型未制定医学装备购臵论证相关制度 使用管理办法》～加强大型医用设备,CT、X光机、超声诊断与决策程序～扣0.5分,未建立医学 设备配臵管理～优先配臵功能适仪等,的设备档案、装备许可装备档案管理制度与完整的档案资 用、技术适宜的医疗设备,建立证和使用人员资质的相关资料～扣0.5分,使用人员资质不符合1.5 大型设备使用人员持证上岗制料。 要求～扣0.3分。 度。【责任科室:后勤保障科、 放射科】 6.4.3建立医院保障设备处于完查阅相关资料。 未制定保障设备的管理制度与规范～ 好状态的制度与规范～建立全院不得分,主管部门未对医学装备实行1.5 应急调配机制。【责任科室:后统一的保障管理～扣0.5分,未建立 勤保障科】 全院应急调配机制～扣0.5分。 ?6.4.4急救、生命支持系统仪器实地考查。 急救、生命支持系统仪器设备未保持设备始终保持在待用状态。【责在待用状态～或无急救、生命支持类2 任科室:后勤保障科、医教科】 装备监管记录～不得分。 6.4.5加强医用高值耗材,包括植查阅评审前3年相关资料。 未制定管理制度与程序～扣0.5分,入类耗材,和一次性使用无菌器无采购记录、使用记录、监督检查记械和低值耗材的采购记录、溯源录～扣0.5分,未制定相关不良事件1 管理、储存、档案管理、销毁记监测与报告制度与程序～扣0.5分,录、不良事件监测与报告的管理。无监管情况与不良事件的分析报告～【责任科室:药剂科】 扣0.5分。 6.5实行院务公开～积极开展医院社6.5.1医院重大决策、重要干部任查阅评审前3年相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集 会评价。,8分,【责任科室:周瑛、免、重大项目投资、大额资金使体决策～不得分,未按管理权限和规 办公室、财务科、客服中心】 用等事项须经集体讨论、集体决定报批与公示～不得分。 2 策并按管理权限和规定报批与公 示～由职工监督。【责任科室: 办公室、财务科】 6.5.2按照《医疗卫生服务单位信查阅上年度相关资料～并实地未制定医院信息公开工作制度与程序～息公开管理办法,试行,》规定～考查。 扣0.5分,无院务公开领导小组会议记2 医院向社会及患者公开信息。【责 录～扣0.5分,未公开信息～扣0.5分。 任科室:办公室、财务科】 6.5.3按照国家有关规定～在医院查阅上年度相关资料～并实地未开展院务公开工作～不得分,院务内部开展院务公开工作。【责任考查。 公开内容不符合要求～扣0.5分,无2 科室:办公室】 院务公开投诉信箱～扣0.5分。 6.5.4动员广大职工充分行使民查阅上年度相关资料。 无职工参与院务公开～不得分,无院主权力～积极参与院务公开。【责务公开的相关记录～扣0.5分,无职1 任科室:办公室】 代会民主评议领导的资料～扣0.5分。 6.5.5按照患者就医服务流程～制查阅评审前3年相关资料。 未制定患者满意度测评指标体系～或定医院社会满意度测评指标体未开展患者满意度测评～不得分,未系～实施社会评价活动。【责任定期开展,至少每年一次,～扣0.51 科室:客服中心】 分,未对社会评价活动结果进行分析 和反馈～或无改进措施～扣0.5分。