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首页 抗菌药物临床应用指导原则【 2015】43号

抗菌药物临床应用指导原则【 2015】43号.doc

抗菌药物临床应用指导原则【 2015】43号

苦笑附和着你的敷衍
2018-12-01 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《抗菌药物临床应用指导原则【 2015】43号doc》,可适用于医药卫生领域

国卫办医发〔〕号抗菌药物临床应用指导原则(年版)《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长:钟南山撰稿人员:(按姓氏笔画为序)万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员:(按姓氏笔画为序)王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华抗菌药物临床应用指导原则(年版)《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长:钟南山撰稿人员:(按姓氏笔画为序)万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员:(按姓氏笔画为序)王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则附录抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用附录抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择附录特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议第二部分抗菌药物临床应用管理一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系()二、抗菌药物临床应用实行分级管理()三、病原微生物检测()四、注重综合措施预防医院感染()五、培训、评估和督查第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类头孢菌素类头霉素类β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类青霉烯类单环β内酰胺类氧头孢烯类氨基糖苷类四环素类()甘氨酰环素类()氯霉素()大环内酯类()林可酰胺类()利福霉素类()糖肽类()多黏菌素类()环脂肽类()噁唑烷酮类()磷霉素()喹诺酮类()磺胺类()呋喃类()硝基咪唑类()抗分枝杆菌药()抗真菌药()第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)细菌性前列腺炎急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿血流感染及感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染()皮肤及软组织感染()口腔、颌面部感染()眼部感染()阴膜炎在体温恢复正常后继续用药~天革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少周继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需~周。部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外,尚需手术引流。【经验治疗】见表。表细菌性脑膜炎及脑脓肿的经验治疗感染种类(临床诊断)相伴情况可能致病菌抗菌药物宜选药物可选药物化脓性脑膜炎年龄<个月B组溶血性链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟氨苄西林庆大霉素月~岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌(少见)头孢曲松或头孢噻肟万古霉素头孢曲松或头孢噻肟>岁或酗酒或有严重基础疾病或细胞免疫缺陷者肺炎链球菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟万古霉素美罗培南万古霉素颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血性链球菌头孢噻肟或头孢曲松±万古霉素万古霉素美罗培南神经外科手术后、脑外伤或耳蜗植入术后肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)万古霉素头孢他啶或头孢吡肟美罗培南万古霉素脑脊液分流凝固酶阴性葡萄球菌(特别是表皮葡萄球菌),金黄色葡萄球菌,需氧革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)万古霉素头孢吡肟或头孢他啶或美罗培南脑脓肿继发于鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近组织感染链球菌属、拟杆菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌头孢曲松或头孢噻肟甲硝唑大剂量青霉素甲硝唑脓肿>cm者考虑手术引流创伤或颅脑手术后金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林或氯唑西林头孢曲松或头孢噻肟万古霉素头孢曲松或头孢噻肟美罗培南脓肿>cm者考虑手术引流【病原治疗】见表。表细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌青霉素敏感(MIC<mgL)青霉素不敏感(MIC~mgL)青霉素或氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感(MIC≤mgL)青霉素中介(MIC~mgL)青霉素耐药(MIC≥mgL)青霉素或氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟万古霉素头孢曲松或头孢噻肟±利福平氯霉素美罗培南、头孢吡肟、万古霉素±利福平美罗培南、莫西沙星B组链球菌氨苄西林或青霉素氨基糖苷类头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素葡萄球菌属甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林或氯唑西林万古霉素磷霉素万古霉素(青霉素过敏者)利奈唑胺、SMZTMP单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林或青霉素氨基糖苷类SMZTMP(青霉素过敏者)美罗培南流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟氯霉素(青霉素过敏者)、头孢吡肟克雷伯菌属头孢曲松或头孢噻肟头孢吡肟、美罗培南大肠埃希菌头孢曲松或头孢噻肟头孢吡肟、美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶氨基糖苷类环丙沙星氨基糖苷类美罗培南氨基糖苷类血流感染及感染性心内膜炎血流感染血流感染(BSI)是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征,血培养可获阳性结果。BSI按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性,按照有否原发疾病分为原发性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性,无心内膜炎,无人工装置,血培养于治疗后~日内转阴,经有效治疗后h内退热,无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复杂性。BSI的主要病原菌见表。表血流感染的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注金黄色葡萄球菌外科伤口,蜂窝织炎,疖,烧伤创面感染等社区或医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管,体内人工装置等医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染,留置导尿管,腹膜透析伴腹膜炎,泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染,腹腔、胆道感染,生殖系统感染社区多于医院克雷伯菌属下呼吸道感染,腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染,人工呼吸装置,泌尿生殖系统,腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌医院获得肺炎,人工呼吸装置,复杂性尿路感染,留置导尿管,烧伤创面感染几乎都在医院脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷(如中性粒细胞减少症),广谱抗菌药物,免疫抑制剂应用,静脉留置导管,胆道、腹腔、尿道引流管,严重烧伤创面感染等医院【治疗原则】血流感染常病情危急,一旦临床高度怀疑血流感染,应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原,经验性选用适宜的抗菌药物治疗。及早进行病原学检查,在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本(如导管尖头、尿液等)送培养,并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验,按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。宜选用杀菌剂并静脉给药,必要时可联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后~天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物~周。去除感染诱因,如移除导管、输液港,脓液引流,梗阻解除,清创等。【病原治疗】在病原尚未明确前,可参考表中患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,按表中的抗菌方案予以经验治疗在明确病原后,如果原治疗用药疗效不满意,应根据细菌药敏试验结果调整用药。表血流感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素、头孢呋辛等第二代头孢菌素有青霉素类抗菌药物过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林耐药株糖肽类±磷霉素或利福平达托霉素肠球菌属氨苄西林或青霉素氨基糖苷类糖肽类氨基糖苷类、利奈唑胺一般均需联合用药肺炎链球菌青霉素G阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛BSI肺炎链球菌多为青霉素敏感株,该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见,需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌第三代头孢菌素或β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂无产ESBLs菌感染高危因素:头孢噻肟,头孢曲松等第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,氨基糖苷类有产ESBLs菌感染高危因素:碳青霉烯类,β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大,需根据药敏试验结果选药,并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见克雷伯菌属第三代头孢菌素无产ESBLs菌感染高危因素:第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,氨基糖苷类有产ESBLs菌感染高危因素:碳青霉烯类,β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大,需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属,沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类、氨基糖苷类同上病原宜选药物可选药物备注不动杆菌属头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类(厄他培南除外)、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类氨基糖苷类抗假单胞菌β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类(厄他培南除外),环丙沙星或左氧氟沙星,氨基糖苷类同上,一般均需联合用药脆弱拟杆菌等厌氧菌甲硝唑头霉素类、β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂合剂、克林霉素,碳青霉烯类念珠菌属氟康唑,棘白菌素类类两性霉素B感染性心内膜炎感染性心内膜炎分为自身瓣膜心内膜炎(NVE)、人工瓣膜心内膜炎(PVE),其病原菌分布见表。特殊人群尚有静脉药瘾者心内膜炎和心脏装置相关性心内膜炎,通常累及右心,后两者病原菌均以金黄色葡萄球菌为主。表感染性心内膜炎的主要病原菌NVEPVE(发病距心脏手术时间)≤月月~月月草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其它链球菌需氧革兰阴性杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌凝固酶阴性葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌真菌真菌HACEK组*真菌棒状杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌棒状杆菌真菌*包括嗜血杆菌属(Haemophilus),放线杆菌属(Actinobacillus),心杆菌属(Cardiobacterium),艾肯菌属(Eikenella),金氏菌属(Kingella)。【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查,及早开始抗菌药物经验治疗。获病原菌学检查结果后,根据治疗反应、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案。根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。宜采用足够剂量静脉给药,给药间隔时间应符合PKPD要求。疗程宜充足,一般~周人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需~周或更长,以降低复发率。部分患者尚需外科手术治疗。【病原治疗】见表。表感染性心内膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注草绿色链球菌青霉素庆大霉素头孢曲松、头孢噻肟庆大霉素有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类葡萄球菌属甲氧西林敏感株苯唑西林、氯唑西林头孢唑啉,万古霉素同上甲氧西林耐药株糖肽类磷霉素糖肽类利福平、达托霉素肠球菌属青霉素或氨苄西林庆大霉素糖肽类庆大霉素或磷霉素仅在必要时应用糖肽类氨基糖苷类,此时应监测两药的血药浓度,联合用药不宜>周,用药期间应严密随访肾、耳毒性肠杆菌科或铜绿假单胞菌哌拉西林氨基糖苷类第三代头孢菌素或β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类念珠菌属两性霉素B氟胞嘧啶棘白菌素类腹腔感染本组疾病包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原则】在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗,应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。初始治疗时需静脉给药病情好转后可改为口服或肌内注射。应重视感染病灶的引流,有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检查。急性胰腺炎早期为化学性炎症,但常易继发细菌感染。【经验治疗】见表。表腹腔感染的经验治疗轻中度感染重度感染氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸厄他培南亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南头孢唑啉或头孢呋辛甲硝唑第三代或第四代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟)甲硝唑环丙沙星或左氧氟沙星甲硝唑,莫西沙星环丙沙星甲硝唑氨曲南甲硝唑替加环素(可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染)【病原治疗】见表。表腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属氨苄西林舒巴坦,阿莫西林克拉维酸,第二代、第三代头孢菌素头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸,氟喹诺酮类,氨基糖苷类,碳青霉烯类菌株之间对抗菌药物敏感性差异大,需根据药敏试验结果选药大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见克雷伯菌属第二代、第三代头孢菌素β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类,氨基糖苷类,碳青霉烯类肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类同上肠球菌属氨苄西林或阿莫西林或青霉素庆大霉素糖肽类拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素,β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂,头霉素类,碳青霉烯类注:大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属产生碳青霉烯酶时,可选替加环素。骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌,如岁以上小儿亦可由A组溶血性链球菌引起,老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。【治疗原则】在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。获病原检查结果后,根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。不宜局部应用抗菌药物。急性化脓性骨髓炎疗程~周,急性关节炎疗程~周可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。【病原治疗】见表。表骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感株苯唑西林、氯唑西林,阿莫西林克拉维酸,氨苄西林舒巴坦头孢唑啉,头孢呋辛β内酰胺类过敏患者可选用利奈唑胺或糖肽类甲氧西林耐药株糖肽类±磷霉素或利福平,利奈唑胺SMZTMP,达托霉素,氨基糖苷类SMZTMP、氨基糖苷类不宜单独应用A组溶血性链球菌青霉素、阿莫西林或阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦第一代头孢菌素,红霉素、林可霉素类、头孢曲松肠球菌属氨苄西林或青霉素±氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺或达托霉素肠杆菌科细菌氟喹诺酮类,氨苄西林舒巴坦,阿莫西林克拉维酸第三代头孢菌素,哌拉西林或哌拉西林他唑巴坦,氨基糖苷类根据药敏试验结果选药,大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见铜绿假单胞菌环丙沙星或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类±氨基糖苷类根据药敏试验结果选药,通常需联合用药。磷霉素通常与其他药物联合拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素,β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂皮肤及软组织感染毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由溶血性链球菌和或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主,腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌烧伤创面感染的病原菌较为复杂,金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一,早期更多见,此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等,后者以医院感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由A组溶血性链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。【治疗原则】轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物,只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂(如碘伏)为主,少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查,全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养,必要时做病理检查。获病原检查结果后,根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。注重综合治疗及基础疾病治疗,有脓肿形成时须及时切开引流。【经验治疗】见表。表皮肤、软组织感染的经验治疗感染伴随情况病原体宜选药物可选药物毛囊炎金黄色葡萄球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌多可自愈,不需抗菌治疗金黄色葡萄球菌感染可局部用莫匹罗星、念珠菌感染可局部使用抗真菌药物如克霉唑、咪康唑疖,痈病情轻金金黄色葡萄球菌局部治疗为主,莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏SMZTMP,多西环素、米诺环素病情复杂可用糖肽类或利奈唑胺病情重,伴脓毒症金金黄色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛针对MRSA可选糖肽类SMZTMP、多西环素、米诺环素针对MRSA感染可用糖肽类或利奈唑胺或替加环素脓疱病金黄色葡萄球菌,A组溶血性链球菌莫匹罗星软膏局部使用,青霉素,耐酶青霉素如苯唑西林SMZTMP,多西环素、米诺环素,针对MRSA感染可用糖肽类或利奈唑胺淋巴管炎,急性蜂窝织炎A组溶血性链球菌青霉素,阿莫西林头孢唑啉等第一代头孢菌素,红霉素,克林霉素,阿莫西林克拉维酸,头孢曲松烧伤创面感染金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌、肠球菌等根据感染情况选择苯唑西林,或头孢唑啉,或哌拉西林他唑巴坦,或头孢哌酮舒巴坦伴脓毒症者,碳青霉烯类糖肽类或利奈唑胺感染伴随情况病原体宜选药物可选药物手术切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌为主轻症,不伴毒血症状:仅需通畅引流伴全身毒血症状:须通畅引流,氨苄西林舒巴坦,或阿莫西林克拉维酸,或头孢唑啉,或头孢呋辛怀疑MRSA感染:糖肽类或利奈唑胺重症可选碳青霉烯类糖肽类或利奈唑胺或达托霉素或替加环素手术切口感染涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌,肠杆菌科细菌、拟杆菌属等轻症,不伴毒血症状:仅需通畅引流伴全身毒血症状:哌拉西林他唑巴坦或第三代头孢或头孢哌酮舒巴坦甲硝唑怀疑MRSA感染:万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁重症可选碳青霉烯类糖肽类或达托霉素或替加环素动物咬伤猫、猪,狗、蝙蝠、鼠等咬伤多杀巴斯德菌,金黄色葡萄球菌等多种细菌阿莫西林克拉维酸多西环素、头孢呋辛、克林霉素气性坏疽产气荚膜梭菌等克林霉素大剂量青霉素头孢曲松,红霉素,头霉素类,多西环素糖尿病足溃疡,表浅炎症小于cm金黄色葡萄球菌多见,少数为链球菌SMZTMP或氟喹诺酮类或米诺环素口服第二代或三代头孢菌素溃疡,表浅炎症大于cm,且累及筋膜常为混合感染,金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、B组链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌阿莫西林克拉维酸SMZTMP,或氟喹诺酮类口服伴有毒血症状者,静脉使用哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类怀疑MRSA时使用糖肽类或利奈唑胺或达托霉素坏死性筋膜炎A、C、G组溶血性链球菌、梭菌属、厌氧菌、MRSA或混合感染大剂量青霉素克林霉素亚胺培南或美洛培南,若怀疑伴有MRSA感染加用糖肽类或达托霉素或利奈唑胺葡萄球菌性烫伤样综合征产毒素金黄色葡萄球菌苯唑西林,第一代头孢如头孢唑啉青霉素过敏或针对MRSA可选糖肽类或利奈唑胺或达托霉素【病原治疗】见表。表皮肤、软组织感染的病原治疗主要病原菌宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株耐酶青霉素(如苯唑西林)局部可以使用莫匹罗星软膏第一代头孢菌素(如头孢唑啉),第二代头孢(如头孢呋辛),克林霉素,有青霉素类药物过敏性休克史者不宜选择主要病原菌宜选药物可选药物备注SMZTMP头孢菌素类药物甲氧西林耐药株轻症:SMZTMP、多西环素、米诺环素,局部可以使用莫匹罗星软膏中重症:糖肽类等利奈唑胺、替加环素、达托霉素病灶引流通畅A组溶血性链球菌青霉素类(如青霉素、阿莫西林),第一代头孢菌素(如头孢唑啉),第二代头孢(如头孢呋辛),克林霉素,米诺环素,SMZTMP头孢曲松病灶引流通畅产气荚膜梭菌等克林霉素青霉素头孢曲松,红霉素,头霉素类,多西环素引流通畅大肠埃希菌哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸无产ESBLs菌感染高危因素:头孢噻肟,头孢曲松等第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,氨基糖苷类有产ESBLs菌感染高危因素:碳青霉烯类菌株之间对药物敏感性差异大,需根据药敏试验结果选药,并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素无产ESBLs菌感染高危因素:氟喹诺酮类、β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类有产ESBLs菌感染高危因素:碳青霉烯类菌株之间对药物敏感性差异大,需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属,沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类、氨基糖苷类同上不动杆菌属头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类(厄他培南除外)、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类、替加环素同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦,哌拉西林他唑巴坦,碳青霉烯类(厄他培南除外),环丙沙星,氨基糖苷类同上,一般均需联合用药消化链球菌等革兰阳性厌氧菌青霉素,克林霉素,阿莫西林甲硝唑、替硝唑、奥硝唑脆弱拟杆菌甲硝唑,头孢西丁克林霉素,氨苄西林舒巴坦,阿莫西林克拉维酸,哌拉西林他唑巴坦,替卡西林克拉维酸,替加环素小螺菌(鼠咬伤)阿莫西林克拉维酸多西环素多杀巴斯德菌(猫、狗咬伤)阿莫西林克拉维酸多西环素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松不用头孢氨苄、克林霉素主要病原菌宜选药物可选药物备注放线菌属氨苄西林或青霉素多西环素,头孢曲松,克林霉素,红霉素奴卡菌属SMZTMP亚胺培南口腔、颌面部感染口腔感染【治疗原则】以局部治疗为主,如清除牙石、菌斑,冲洗局部,炎症产物引流(开髓、牙周袋引流、切开等)等,并注意口腔卫生,抗菌治疗为辅助治疗。局部严重红肿热痛,伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者可短期口服抗菌药物~天。必要时可局部使用抗菌药物。【经验治疗】见表。表口腔感染的经验治疗口腔感染宜选药物可选药物备注牙周炎,冠周炎阿莫西林或阿莫西林克拉维酸,甲硝唑青霉素,大环内酯类有青霉素过敏史者慎用β内酰胺类急性根尖周围炎同上大环内酯类,克林霉素干槽症局部处理急性牙周脓肿阿莫西林或阿莫西林克拉维酸,甲硝唑头霉素类,克林霉素颌面部感染颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌,或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌偶有铜绿假单胞菌等。颜面部疖、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。应注意鉴别颌面部分枝杆菌、放线菌、螺旋体等特异性感染。【治疗原则】尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌,尽早开始抗菌药物的经验治疗。获知病原菌检查结果后,结合治疗反应调整用药。及时进行脓液引流,感染控制后给予局部处理。【病原治疗】见表。表颌面部感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感株耐酶青霉素第一代头孢菌素面部疖、痈严禁局部挤压和热敷甲氧西林耐药株糖肽类±磷霉素或利福平利奈唑胺,替加环素A组溶血性链球菌青霉素,氨苄西林,阿莫西林第一代头孢菌素肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类、碳青霉烯类注意耐药情况厌氧菌克林霉素,甲硝唑氨苄西林舒巴坦,阿莫西林克拉维酸铜绿假单胞菌具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类环丙沙星±氨基糖苷类、碳青霉烯类眼部感染细菌性结膜炎常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、Kochweeks杆菌、淋病奈瑟菌及MoraxAxenfeld双杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。【治疗原则】患眼分泌物较多时,可先应用灭菌生理盐水、硼酸水冲洗结膜囊。切忌包扎。白天用抗菌药滴眼液,睡前用抗菌药眼膏。伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者,或流感嗜血杆菌感染者,应同时口服抗菌药。淋病奈瑟菌感染者应及时全身使用足量的抗菌药物,并同时对密切接触者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。对经验治疗效果不佳的患者,应进行结膜囊分泌物涂片及培养,查明病原菌后进行药敏试验,据以调整用药。【病原治疗】见表。表细菌性结膜炎的抗菌治疗(眼局部用)病原宜选药物可选药物备注淋病奈瑟菌左氧氟沙星,环丙沙星氧氟沙星,四环素可用大量生理盐水或硼酸水液冲洗结膜囊。流感嗜血杆菌氧氟沙星,左氧氟沙星庆大霉素,环丙沙星眼部分泌物较多时宜用生理盐水冲病原宜选药物可选药物备注洗结膜囊肺炎链球菌红霉素,氧氟沙星,四环素,左氧氟沙星同上金黄色葡萄球菌红霉素,氧氟沙星利福平,左氧氟沙星同上MoraxAxenfeld双杆菌氧氟沙星庆大霉素,环丙沙星同上变形杆菌属妥布霉素同上同上大肠埃希菌庆大霉素妥布霉素,环丙沙星同上假单胞菌属妥布霉素,环丙沙星多黏菌素同上细菌性角膜炎常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。严重感染者可联合应用全身抗菌药。【治疗原则】应尽早进行病原学检查,争取在给予抗菌药物前,应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。一经临床诊断,立即给予抗菌药物的经验治疗,并应首选广谱强效抗菌药。主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射。伴有大量前房积脓者,应同时静脉给药。如果经验治疗效果不佳,应根据细菌培养及药敏试验的结果调整用药。【病原治疗】见表。表细菌性角膜炎的抗菌治疗(眼局部用)病原宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌左氧氟沙星氧氟沙星,环丙沙星,糖肽类有青霉素类过敏性休克史者,不宜选用头孢菌素类肺炎链球菌左氧氟沙星氧氟沙星,环丙沙星铜绿假单胞菌妥布霉素,左氧氟沙星环丙沙星,氧氟沙星同上肠杆菌科细菌氧氟沙星、妥布霉素环丙沙星细菌性眼内炎细菌性眼内炎多发生于眼外伤或内眼手术后。主要病原菌包括:革兰阳性球菌,如凝固酶阴性葡萄球菌或肺炎链球菌革兰阴性杆菌主要为铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌等。【治疗原则】尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,自前房或玻璃体腔采集标本,做涂片镜检、微生物培养和药物敏感试验,以便明确诊断和指导治疗。一经临床诊断细菌性眼内炎,应立即给予经验性抗菌治疗。首选广谱强效抗菌药物治疗,并应联合用药。主要给药途径为结膜下注射及玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗细菌性眼内炎的有效方式,严重感染需采用合并静脉给药。如感染不能控制,应立即施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应,但应在局部或全身应用抗菌药治疗有效的前提下应用。【病原治疗】药物的选用参见表。表细菌性眼内炎的抗菌治疗眼内炎分类常见病原菌宜选药物可选药物白内障术后凝固酶阴性葡萄球菌糖肽类阿米卡星、头孢唑啉、利奈唑胺青光眼滤过术后草绿色链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌头孢曲松、苯唑西林头孢唑啉、左氧氟沙星阿米卡星(联合)外伤后蜡样芽胞杆菌糖肽类阿米卡星左氧氟沙星内源性金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌糖肽类头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星±阿米卡星阴道感染阴道感染分为细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌(假丝酵母菌)病和滴虫阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。外阴阴道念珠菌病的病原体主要为白色念珠菌。滴虫阴道炎的病原体为毛滴虫,可同时合并细菌或念珠菌感染。【治疗原则】取阴道分泌物作病原体检查,通常涂片检查即可诊断,必要时再做培养。获病原后做药敏试验,根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种或以上病原体同时感染,如外阴阴道念珠菌病和滴虫阴道炎,可同时使用针对不同病原体的两种抗感染药物。应注意去除病因,如停用广谱抗菌药物(假丝酵母菌)、控制糖尿病等。治疗期间避免性生活。巩固疗效,预防复发,必要时于月经后重复检查、治疗。妊娠期应选择阴道局部用药,妊娠初个月,禁用可能对胎儿有影响的药物。单纯性外阴阴道念珠菌病患者应选择局部或口服抗真菌药物。严重患者应加大剂量或延长疗程多次复发性患者应先强化治疗,再巩固半年。可选用乳酸杆菌等制剂治疗菌群失调。【病原治疗】见表。表阴道感染的病原治疗病原宜选药物用药途径备注厌氧菌或阴道加德纳菌甲硝唑替硝唑或克林霉素全身和或局部全身全身或局部念珠菌制霉菌素咪康唑克霉唑氟康唑局部局部局部全身天疗程滴虫甲硝唑替硝唑全身和或局部全身宜单次口服大剂量(g)宜单次口服大剂量(g)宫颈炎粘脓性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,均为性传播疾病也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。【治疗原则】宫颈管分泌物做淋病奈瑟菌培养或核酸检测为阳性时,可诊断为淋菌性宫颈炎予以相应抗菌治疗如衣原体抗原检测或核酸检测阳性,可诊断为沙眼衣原体感染予以相应抗菌治疗。治疗期间避免性生活,并同时治疗性伴侣。抗菌药物的剂量和疗程必须足够。约半数淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染,应同时针对两种病原体用药。【病原治疗】见表。表宫颈炎的病原治疗*疾病病原体宜选药物可选药物淋球菌性宫颈炎淋病奈瑟菌第三代头孢菌素大观霉素非淋球菌性宫颈炎沙眼衣原体多见多西环素,阿奇霉素红霉素*葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。盆腔炎盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌,以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。【治疗原则】采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。发热等感染症状明显者,应全身应用抗菌药物。盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染,建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。获知病原菌检查结果后,结合治疗反应调整用药。抗菌药物剂量应足够,疗程宜天,以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时宜静脉给药,病情好转后可改为口服。【抗感染治疗】宜选药物:通常选用二代或三代头孢菌素类甲硝唑替硝唑多西环素阿奇霉素,或青霉素类甲硝唑替硝唑多西环素阿奇霉素,或氧氟沙星左氧氟沙星甲硝唑替硝唑。如有病原学证据,应当参考药敏结果及治疗反应适当调整药物。性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或宫颈炎)及生殖器疱疹等。【治疗原则】明确诊断后应参照卫生部年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。治疗期间禁止性生活。同时检查和治疗性伴侣。【病原治疗】见表。表性传播疾病的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注梅毒梅毒螺旋体普鲁卡因青霉素或苄星青霉素红霉素,多西环素青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素,但妊娠患者不宜用多西环素,其新生儿可考虑采用青霉素补充治疗淋病淋病奈瑟菌头孢曲松大观霉素必要时联合应用抗沙眼衣原体药,如多西环素非淋菌尿道炎衣原体或支原体多西环素,阿奇霉素红霉素侵袭性真菌病侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌多呈地区流行,包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等,当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。【治疗原则】治疗策略:①对尚未发生侵袭性真菌感染的高危患者可考虑进行预防性治疗②对可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行诊断性试验治疗③对很可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行经验治疗④对确诊患者进行目标治疗。治疗药物选择:根据感染部位、致病真菌种类及患者病理生理状态选择用药。在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗明确病原真菌后,可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。初始治疗:重症患者常需要静脉给药,或采用注射和口服给药的序贯疗法,通常不推荐常规联合治疗严重感染者或初始治疗不能控制的感染,应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。疗程通常较长,需要考虑患者的免疫状态、感染病原菌和药物种类,一般在~周或以上。辅助治疗:在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。手术:有指征时需进行外科手术治疗。【常见侵袭性真菌病的治疗原则】一、曲霉病治疗原则:诊断侵袭性曲霉病后必须进行快速且强有力的针对性治疗。宜选药物:伏立康唑,两性霉素B及其含脂制剂可选药物:伊曲康唑、泊沙康唑,卡泊芬净、米卡芬净。初始治疗时需要静脉给药,不推荐常规采用联合治疗,在标准治疗不能控制或多部位严重感染时可考虑联合治疗。纠正粒细胞缺乏状态在治疗中至关重要,可以应用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子。部分患者需手术切除局部曲霉侵袭感染病灶。检测血清中半乳甘露聚糖(GM)水平有助于判断治疗效果和预后,但半乳甘露聚糖水平降至正常并不能作为停止抗真菌治疗的标准。抗曲霉治疗疗程通常较长,最短为~周,根据治疗反应其疗程可达数月或更长,需根据个体情况而定。停药指征:临床症状和影像学病灶基本消失,微生物学清除以及免疫抑制状态的逆转。二、念珠菌病念珠菌血症是当前最常见的系统性或侵袭性念珠菌病,白念珠菌是念珠菌血症最常见的致病原,但近年非白念的比例不断升高。治疗原则:诊断时需注意开放性标本(如痰标本)培养念珠菌阳性的价值有限,切忌仅根据痰标本培养阳性决定初始治疗。念珠菌血症应在明确诊断后尽早进行抗真菌治疗。念珠菌病开始治疗的时机取决于对危险因素的临床评价、侵袭性念珠菌病的血清标志物检测和非无菌部位真菌培养结果的综合分析。应重视念珠菌种属的鉴别及药物敏感试验结果。宜选药物:氟康唑,卡泊芬净,米卡芬净,两性霉素B及其含脂制剂可选药物:伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶。治疗方案应根据病情严重程度、病原体及其药敏情况、抗真菌药物暴露史及当地念珠菌流行病学状况做出相应调整。对于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染,宜选用棘白菌素类或两性霉素B治疗。念珠菌血症患者原则上应拔除深静脉置管,并进行眼底检查。念珠菌病的抗真菌治疗疗程因不同部位感染而异。念珠菌血症的抗真菌治疗疗程为血培养阴性后再用周。骨髓炎的疗程通常为~月,关节感染的疗程至少为周。其他念珠菌病治疗疗程尚不明确,一般认为一旦培养和或血清学检查结果转阴时应停止治疗,通常在周以上。三、隐球菌病治疗原则:对疑有播散、或伴有神经系统症状、或血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性的患者,应行腰椎穿刺进行脑脊液隐球菌检查以判断是否有中枢神经系统感染。中枢神经系统隐球菌病治疗时,诱导治疗宜选两性霉素B或其含脂制剂联合氟胞嘧啶,如无法耐受者可选氟康唑治疗巩固和维持治疗宜选氟康唑。诱导治疗疗程~周,巩固和维持治疗疗程~月。必要时可考虑脑脊髓液引流与局部应用两性霉素B。非中枢神经系统隐球菌病治疗时,免疫抑制和免疫功能正常的轻至中度隐球菌病患者宜用氟康唑治疗,疗程~月重症隐球菌病和隐球菌血症患者的治疗同中枢神经系统感染。手术治疗适用于单个病灶需明确诊断或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。【病原治疗】临床应用中尚需依据患者的感染部位、严重程度、基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小等,综合考虑个体化治疗方案,见表。表侵袭性真菌病的病原治疗病原宜选药物可选药物曲霉属伏立康唑,两性霉素B及其含脂制剂伊曲康唑,棘白菌素类,泊沙康唑念珠菌属氟康唑,棘白菌素类两性霉素B及其含脂制剂,伏立康唑,伊曲康唑,泊沙康唑隐球菌属氟康唑,两性霉素B及其含脂制剂氟胞嘧啶伊曲康唑毛霉两性霉素B及其含脂制剂泊沙康唑组织浆胞菌伊曲康唑两性霉素B及其含脂制剂球孢子菌氟康唑、伊曲康唑两性霉素B及其含脂制剂皮炎芽生菌伊曲康唑两性霉素B及其含脂制剂,氟康唑马尔尼菲青霉两性霉素B(周),继以伊曲康唑(静脉及口服),然后口服AIDS患者长期服用伊曲康唑病原宜选药物可选药物暗色真菌伊曲康唑、伏立康唑泊沙康唑、氟胞嘧啶孢子丝菌属伊曲康唑两性霉素B及其含脂制剂分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染【治疗原则】贯彻抗结核化学药物治疗(以下简称化疗)的“十字方针”(早期、联合、适量、规则、全程):()早期:应尽可能早发现和早治疗。()联合:联合应用多种抗结核病药物,提高杀菌力,防止细菌产生耐药性。()适量:剂量适当,减少不良反应和细菌耐药性的产生。()规则:按照化疗方案,按时、规范服药。()全程:必须教育患者坚持完成全疗程治疗。化疗方案的制订与调整用药的基本原则:()按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。()对耐药患者的化疗方案中,至少包含有种或种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。()切忌中途单一换药或加药,亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。()治疗过程中偶尔出现一过性耐药,无须改变正在执行的化疗方案。()合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者可以使用利福布汀代替利福平。【病原治疗】一般分为强化治疗阶段(强化期)和巩固治疗阶段(巩固期),标准短程化疗方案中强化阶段以种药物联合应用个月,巩固阶段以~种药物联合应用个月。初治菌阳或菌阴结核推荐治疗方案:HRZEHR(H:异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇)。强化期使用HRZE方案治疗个月,继续期使用HR方案治疗个月。疗程一般个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者,可适当延长疗程复治结核推荐治疗方案:SHRZEHRE或HRZEHRE(S:链霉素)。强化期使用SHRZE方案治疗个月,继续期使用HRE方案治疗个月或强化期使用HRZE方案治疗个月,继续期使用HRE方案治疗个月。获得患者抗结核药物敏感试验结果后,根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。疗程一般个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者,可适当延长疗程。耐多药结核推荐治疗方案:ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)PtoZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto方案(Lfx:左氧氟沙星,Mfx:莫西沙星,Am:阿米卡星,Km:卡那霉素,Cm:卷曲霉素,Pto:丙硫异烟胺,PAS:对氨基水杨酸,Cs:环丝氨酸)。强化期使用ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto方案个月,继续期使用ZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto方案个月(括号内为可替代药品)。疗程一般个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者,可适当延长疗程。特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。非结核分枝杆菌感染【治疗原则】不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一,故应尽早进行病原检查和药敏试验,选用敏感抗菌药物。结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病,通常需联合用药,一般以~种药物为宜。多数非结核分枝杆菌病,疗程为~个月。某些快生长型非结核分枝杆菌病,可能需要同时外科手术治疗。人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药,但应避免使用利福平。【病原治疗】非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群(MAC)、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。常用药物有新大环内酯类、利福霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、乙胺丁醇、四环素类、磺胺类、碳青霉烯类和头孢西丁等。麻风分枝杆菌感染麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。【治疗原则】明确诊断后应尽早开始规范治疗。世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗,可提高疗效,降低复发率。应密切注意治疗药物的不良反应,用药期间应定期检查血常规和肝功能。【病原治疗】世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下:多菌型:利福平氨苯砜氯法齐明,疗程个月(亦有建议个月者)。少菌型:利福平氨苯砜,疗程个月。白喉本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。【治疗原则】用药前,取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养,以明确病原。涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者,应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。涂片找到疑似白喉棒状杆菌,即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区,亦需立即采取上述治疗措施,并等待细菌培养结果。【病原治疗】抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素。疗程~天,直至咽拭子培养阴性。同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。百日咳本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。【治疗原则】在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验,以明确病原。有百日咳接触史、典型阵发性痉挛性咳嗽(新生儿及幼婴可无典型痉挛性咳嗽,成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽)、周围血象示白细胞总数增高(~)×L、分类淋巴细胞明显增加(~)者,百日咳临床诊断成立,应立即开始抗菌治疗。痉挛性咳嗽后期患者不需用抗菌药物,对症治疗即可。【病原治疗】首选红霉素,备选SMZTMP,疗程周。猩红热本病主要由A组溶血性链球菌引起,极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。【治疗原则】有典型的猩红热临床表现者,应立即开始抗菌治疗。【病原治疗】首选青霉素,疗程天。对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素(有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类),或红霉素等大环内酯类抗菌药物,疗程均需天。鼠疫本病病原菌为鼠疫耶尔森菌,属甲类传染病。一旦发现,应立即向有关部门报告。【治疗原则】患者应强制住院,住单间病房,严格按甲类传染病消毒与隔离,病房环境应达到无鼠、无蚤。禁止挤压淋巴结。早期足量应用抗菌药物。【病原治疗】宜选药物:庆大霉素或链霉素。可选药物:多西环素或环丙沙星。炭疽本病病原菌为炭疽芽孢杆菌,属乙类传染病。一旦发现,应立即向有关部门报告。【治疗原则】患者应强制住院,严格隔离。皮肤损害禁忌挤压及手术切开。尽早应用抗菌药物。【病原治疗】见表。表炭疽的病原治疗疾病宜选药物可选药物备注皮肤炭疽环丙沙星或左氧氟沙星多西环素,阿莫西林疗程天吸入炭疽环丙沙星,多西环素或左氧氟沙星克林霉素±利福平青霉素G开始治疗时用注射剂,疗程天破伤风本病病原菌为破伤风梭菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。【治疗原则】患者应住院治疗,环境要安静,避免刺激。皮肤损害的清创应在使用抗菌药物、镇静剂后小时内进行。及早应用抗毒素及抗菌药物。遇有较深伤口或污秽创伤时应预防注射破伤风抗毒素。疗程视病情及感染程度酌情而定。【病原治疗】抗毒素:人抗破伤风抗毒素用前不需要做皮肤试验。马抗破伤风抗血清应用前做皮肤试验,阳性者应采用脱敏疗法。抗菌药物:宜选药物为青霉素或甲硝唑。可选药物为多西环素(静脉给药)或红霉素。气性坏疽本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现,应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。【治疗原则】患者住单间病房并实施床旁接触隔离。尽早进行清创术,清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。早期足量应用抗厌氧菌药物,合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。疗程视病情及感染程度酌情而定。【病原治疗】宜选药物:青霉素。可选药物:克林霉素、甲硝唑、头孢曲松或碳青霉烯类多西环素,氯霉素。伤寒和副伤寒等沙门菌感染伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病,除病原体、免疫性各不相同外,两者在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近。【治疗原则】拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离,临床症状消失后,每隔天取粪便标本做细菌培养,连续次培养阴性可解除隔离。在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养,获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。疗程一般为~天。病情较重者病程初期可静脉给药,病情稳定后可改为口服给药。抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养,以除外带菌状态。如为带菌者,应予治疗。【病原治疗】首选氟喹诺酮类,但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。头孢曲松、头孢噻肟或阿奇霉素适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。敏感株仍可选用阿莫西林、氨苄西林、氯霉素、SMZTMP。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象,监测其血液系统毒性。伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服,疗程周。布鲁菌病本病病原菌为布鲁菌属,属乙类传染病。一旦发现,应于小时内向有关部门报告。【治疗原则】早期足量应用抗菌药物,疗程需较长,必要时可重复疗程。【病原治疗】宜选药物:多西环素周庆大霉素~周可选药物:多西环素联合利福平周,或SMZTMP周庆大霉素周。钩端螺旋体病本病是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性全身性感染,属于乙类传染病。【治疗原则】早期发现、早期诊断、早期休息与就地治疗。尽早进行抗菌药物治疗,可杀灭钩端螺旋体、减轻病情、减少器官损害及缩短病程。为避免治疗后出现赫氏反应,初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。【病原治疗】轻度感染:多西环素(岁以下儿童及妊娠哺乳期妇女禁用四环素类)mg口服bid或阿莫西林mg口服qid,疗程天。中、重度感染:首选青霉素G万U,静脉滴注或肌肉注射qh,为预防赫氏反应,也可首剂万U,肌肉注射,小时后万U,逐渐过渡至每次万U或头孢曲松g静脉滴注qd,或氨苄西林g~g静脉滴注qh,疗程均为日。回归热本病由回归热螺旋体引起,根据传播途径,可分为虱传回归热和蜱传回归热。【治疗原则】虱传回归热和蜱传回归热抗菌治疗原则相同。初始治疗时抗菌药物的剂量不宜过大,以免出现赫氏反应,糖皮质激素不能预防该反应的发生。对症支持治疗,谨慎降温。【病原治疗】虱传回归热:四环素mg单剂口服,或红霉素mg单剂静脉滴注或口服。蜱传回归热:多西环素mg口服bid×~天(岁以下儿童及妊娠哺乳期妇女禁用四环素类),或红霉素mg(儿童mgkg)口服qid×~天。中枢神经系统感染:青霉素、头孢曲松、头孢噻肟静脉滴注,疗程天。莱姆病本病由伯氏疏螺旋体引起,为一种可能慢性化的虫媒传染病。【治疗原则】早期及时给予抗菌治疗。在不同阶段选用抗菌药物有所不同,疗程应足够,以彻底杀灭螺旋体。血清试验阳性,无临床症状者不需给予抗菌药。岁以下儿童及妊娠、哺乳期妇女禁用四环素类。【病原治疗】见表。表莱姆病病原治疗疾病状况宜选药物可选药物备注游走性红斑淋巴结炎、慢性萎缩性肢端皮炎多西环素,阿莫西林头孢呋辛红霉素类(复发率较高)疗程~日心肌炎头孢曲松,头孢噻肟,青霉素多西环素,阿莫西林疗程~日面神经麻痹多西环素,阿莫西林头孢曲松疗程~日脑膜(脑)炎头孢曲松头孢噻肟,青霉素疗程~日关节炎多西环素,阿莫西林头孢曲松,青霉素疗程~日孕妇阿莫西林青霉素过敏者用阿奇霉素等大环内酯类晚期神经系统损害头孢曲松、头孢噻肟或青霉素静脉滴注疗程~日,治疗反应发生较为迟缓立克次体病立克次体病是由立克次体科,柯克斯体科,巴通体科中的多个属、种的病原微生物引起的感染病。【治疗原则】立克次体为细胞内寄生微生物,抗菌药物应用必须坚持完成全疗程。【病原治疗】见表。表立克次体病的病原治疗疾病病原体宜选药物可选药物备注斑疹伤寒群(流行性、地方性和丛林斑疹伤寒)普氏立克次体莫氏立克次体恙虫病东方体多西环素环丙沙星氯霉素疗程日或体温正常后天疾病病原体宜选药物可选药物备注Q热伯纳特立克次体(贝纳柯克斯体)多西环素红霉素类,氯霉素Q热心内膜炎:多西环素羟氯喹,疗程~年。慢性Q热伯纳特立克次体多西环素利福平,或环丙沙星利福平环丙沙星多西环素疗程共年战壕热五日热巴通体多西环素合并心内膜炎者多西环素起始治疗的周加用庆大霉素落矶山斑点热、钮扣斑点热、北亚热、昆士兰斑点热、立克次体痘和日本红斑热等虱传立克次体等斑点热群立克次体多西环素阿奇霉素,克拉霉素,氯霉素①疗程日或体温正常后天②由于斑点热可危及生命,岁以下儿童仍考虑用四环素③妊娠哺乳患者不可用四环素类,宜用氯霉素猫抓病汉塞巴通体阿奇霉素疗程~日无形体病嗜吞噬细胞无形体多西环素四环素疗程~日中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下,感染的症状和体征常不明显,感染灶也不明确,发热可能是感染的唯一征象。其病情凶险,感染相关死亡率高。常见病原体以细菌为主。【治疗原则】尽早开始经验治疗。选择药物应覆盖可能引起严重并发症,威胁生命的常见和毒力较强的病原菌,直至获得准确的病原学培养结果。常规使用抗假单胞菌β内酰胺类药物,如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。对于血液动力学不稳定者,可联合抗革兰阳性球菌的药物。【病原治疗】参照《血流感染》中的表“血流感染的病原治疗”
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