急性肠道传染病个案调查表急性肠道传染病个案调查表
,适用于痢疾、感染性腹泻等,
一、一般情况
姓名 性别:1.男2.女 年龄 岁 6、户籍1.常住 2.暂住3.流动
7、职业
8家庭地址: 电话:
9、工作(学习)单位地址 电话:
10、户口所在地:
二、发病经过
1、发病日期 年 月 日 发病地点 2、 初诊时间 年 月 日 初诊医院 3、 确诊时间 年 月 日 确诊医院
确诊依据
4、报告时间 年 月 日
报告单位
5、入院时间 年 月 日
医院名称 住院号
6、病人转归 1.痊愈2.带菌(毒)3.死亡4...
急性肠道传染病个案调查表
,适用于痢疾、感染性腹泻等,
一、一般情况
姓名 性别:1.男2.女 年龄 岁 6、户籍1.常住 2.暂住3.流动
7、职业
8家庭地址: 电话:
9、工作(学习)单位地址 电话:
10、户口所在地:
二、发病经过
1、发病日期 年 月 日 发病地点 2、 初诊时间 年 月 日 初诊医院 3、 确诊时间 年 月 日 确诊医院
确诊依据
4、报告时间 年 月 日
报告单位
5、入院时间 年 月 日
医院名称 住院号
6、病人转归 1.痊愈2.带菌(毒)3.死亡4.治疗中 5.未愈自行出院6.其他 6(死亡时间 年 月 日
三、临床症状
1.腹泻次数 1、<3次/天 2、?3次 3、无法计数
腹泻天数 1、1天 2、2天 3、3天 4、3天以上 2.粪便性状1.稀便2.水样便3.米甘便4.洗肉水样5.脓血便6.粘液便7.鲜血便 8.其他 3.腹泻方式 1.无痛 2.通畅3.里急后重 4.失禁5.喷射状 6. 其它 4.呕吐 1.有 2.无 5.呕吐方式; 1.喷射状 2.恶心 3.先泻后吐4.先吐后泻 5.吐泻同时 6.其他 6.呕吐物性状: 1.食物 2.水祥 3.米甘样 4.血水样
7.发热1.有2.无 (最高 ?),持续时间 天
8.腹痛 1.有 2.无 9.脱水 1.无 2.轻度 3.中度 4.重度
10.临床类型 1.轻 2.中 3.重 99.不详 11.其它症状 1.排肠肌痉挛2.玫瑰疹 3.脾肿大 4.乏力5.头痛 6。腹胀 7。畏寒 8。精神萎靡9。食欲不振 10。相对缓脉 11。
四、临床检验资料
1. 血象 白细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详 2. 中性粒细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详 3.嗜酸性粒细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详
2.血清学检查 1。阳性 2。阴性 99。不详 3.病原学检查 1。阳性 2。阴性 99。不详 4.其它项目 1。阳性 2。阴性 99。不详
五、流行病学调查
1(发病前5天是否接触过同样的病人:1.是 2.否 99。不详
接触时间 接触地点
接触方式 1.同食 2.同宿 3.同工作、学习 4.护送、陪伴 5.其他 2(发病前5天是否到过外地 1.是 2.否
到过何处
当地是否正在流行某种传染病 1.是 2.否 99.不详 病名 3(饮食情况
发病前5天是否饮用过生水 1.是 2.否 99。不详 地点 发病前5天是否吃生冷食物 1.是 2.否 99。不详 食物名称 发病前5天是否吃海,水,产品 1.是 2.否 99。不详
地点
发病前5天有无聚餐 1.是 2.否 99。不详 地点 发病前5天有无接触疫水 1.是 2.否 99。不详 地点 自认为的可疑食品
水源 1.自来水 2.河水 3.井水 4.塘水 5.沟水 6.其他
水源周围环境情况: 1、好 2、良好 3、差
4(卫生状况
家庭卫生情况 1.好 2.中 3.差
苍蝇(室内) 1.多 2.少 3.无
饭前便后洗手 1.经常 2. 偶尔 3.从不
周围环境卫生 1.好 2. 中 3.差
苍蝇(室外) 1.多 2.少 3.无 5.【疫苗接种史】:近一年内是否接种过以下疫苗
1.痢疾疫苗2。伤寒疫苗 3.其他 99。不详
接种时间 年 月 日
接种时间 年 月 日
六、疫点及处理情况
1、病人发病后、入院(隔离)前的活动场所和时间:
2、病人吐泻的时间和地点:
3、病人吐泻物倾倒场所和时间:
4、被污染的衣、被、席及用具清洗地点和时间:
5、疫点 个～ 己消毒 个～ 消毒面积 ～ 消毒时间
药物名称 ～浓度 ～用药量 6、疫点内人数,人, 发病人数 带菌者人数
预防用药名称 ～预防服药人数 全程数 7、封锁时间 解除时间
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