岩上静脉的应用解剖及其在显微血管减压术中的意义.

岩上静脉的应用解剖及其在显微血管减压术中的意义 【摘要】 目的研究岩上静脉的解剖特点,为临床施行显微血管减压术提供应用解剖学资料。方法取15例(30侧)成人尸头标本,经静脉乳胶灌注处理后,在手术显微镜下观察和测量岩上静脉的位置、形态、分支及变异等情况,以及与三叉神经、面神经、位听神经等的毗邻关系。对60例三叉神经痛或面肌痉挛病人施行显微血管减压术,术中观察岩上静脉及其属支的各项情况。结果①岩上静脉位于蛛网膜下腔间隙内,呈游离悬空状,多由2~3支属支静脉汇成,最终注入岩上窦的内、中2/3段。其属支静脉起自小脑半球的前缘部分和脑桥腹侧面,岩上静脉主干之间或两侧的岩上静脉之间存在交通连接。②根据尸头单侧岩上静脉的数量,可以将其分为单干型(9侧,30.0%)、双干型(17侧,56.7%)和三干型(4侧,13.3%);根据55支岩上静脉注入岩上窦的位置与内听道的关系,可将其分为内侧组(17支,30.9%)、中间组(24支,43.6%)和外侧组(14支,25.5%)。临床所见与解剖结果基本一致。③岩上静脉的主干或属支与三叉神经密切相关,可与三叉神经直接接触,形成压迫。没有见到岩上静脉或其属支与面神经、位听神经相接触形成压迫的情况。结论岩上静脉是颅后窝最大的和最常遇到的静脉,其主干和属支在走行过程中与三叉神经、面神经和位听神经相毗邻,并且可以对三叉神经形成压迫。在显微血管减压术中,对作为责任血管和阻挡手术入路的岩上静脉或其属支静脉,可以完全切断。 【关键词】岩上静脉神经解剖学微血管减压术三叉神经痛 Applied anatomy of super petrosal vein and the clinical significance in microvascular decompression HUANG Kun1, XU Fei2, GAO Baoshan1, et al 1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University, Dalian 116001, China; 2 Department of Anatomy, Dalian Medical University, Dalian 116023, China Abstract: Objective To study anatomical features of the superior petrosal vein (SPV) and provide clinically applied anatomic data for microvascular decompression. Methods Fifteen adult cadaveric heads (30 sides) were chosen for observing the position, conformation, branch and variation of the SPV, and their neighborhood with trigeminal, facial and acoustic nerves after vein infusion of latex. Microvascular decompression was carried out in 60 sufferers of trigeminal neuralgia or hemifacial spasm, and the information of the SPV and its branches were observed. Results ① The SPV locates in the subarachnoid space, with a free status, is converged mostly by two or three branch veins, drains into the medial-intermediate 2/3 segment of the superior petrosal sinus. The branch veins derive from the front parts of the cerebellar hemisphere and the ventral pons. The stems of the SPV or the SPV of two sides interweave with each other. ② According to the number of single-side SPV, it could be divided into single-stem type (9 sides, 30.0%), double-stem type (17 sides, 56.7%) and triple-stem type (4 sides, 13.3%). According to the relation between the position of 55 SPVs draining into the superior petrosal sinus and the auditory meatus, it also could be divided into the interior-side group (17 roots 30.9%), intermediate group (24 roots, 43.6%) and exterior-side group (14 roots, 25.5%). Intraoperative findings were similar to the anatomic. ③The stems or branches of SPVs is closely related to the trigeminal nerve and may be contact with each other with oppression on it. No oppression was observed from contact of the SPV or its branches with the facial and acoustic nerves. Conclusion The SPV is the largest and most common vein in posterior cranial fossa and its stems or branches are adjoining with the trigeminal, facial and acoustic nerves so they may oppress the trigeminal nerve. In microvascular decompression operations, the SPV or its branches can be cut off if necessary. Key words: super petrosal vein; neuroanatomy; microvascular decompression; trigeminal neuralgia 岩上静脉损伤是造成显微血管减压手术中出血的主要原因。更重要的是,岩上静脉作为主要的阻碍手术入路的血管或压迫神经的责任血管,必须得到妥善的处理,否则手术无法完成。为此,我们对岩上静脉进行了应用解剖研究,并 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 手术中对该静脉的处理方法和经验。 1 对象与方法 1.1 尸头解剖资料采用10%甲醛溶液固定的尸头标本15例(30侧),静脉用蓝色乳胶灌注。将标本自眉弓至枕外隆凸上缘用钢锯环 形锯开,去掉颅盖, 除去大脑半球和间脑,保留脑干、小脑及完整的小脑幕。 掀起小脑幕,在手术显微镜下观察桥小脑角的桥静脉,将小脑和脑干小心推开,仔细解剖岩上静脉及其属支,逐一观察、测量岩上静脉的位置、形态、分支、归属及变异等情况,及其与Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ脑神经的毗邻关系等。 1.2 临床资料对60例显微血管减压术进行观察并录像,其中三叉神经痛37例,面肌痉挛23例。手术取枕后乳突下入路,骨窗约 1.5~2 cm。“V”形切开硬膜,充分放出脑脊液,待小脑下陷后,于手术显微镜下进行探查,锐性分离蛛网膜,显露岩上静脉,观察其位置、形态、分支、走行、变异等情况,以及与周围脑神经间的毗邻情况。 2 结果 2.1 解剖结果 2.1.1 岩上静脉的位置与型态:岩上静脉位于蛛网膜下腔间隙,呈游离悬空状,形态差异较大;通常由几支属支静脉汇合而成,属支静脉多为2~3支,汇成粗短的主干后注入岩上窦,也可见到岩上静脉本身作为一条分支静脉的终末部分直接注入岩上窦者。本组30侧标本中共观察到岩上静脉55支,每侧1~3支,无岩上静脉缺如者。根据岩上静脉的数量,将其分为单干型(9侧,30.0%)、双干型(17侧,56.7%)和三干型(4侧,1 3.3%) (图 1,2)。 2.1.2 岩上静脉注入岩上窦的部位:岩上静脉最终注入岩上窦的内、中2/3段。根据其注入岩上窦的位置与内听道的关系,将55支岩上静脉分为内侧组(17支,30.9%)、中间组(24支,4 3.6%)及外侧组(14支,25.5%)。中间组注入部位在内听道上方,内侧组注入部位在内听道上方靠近中线位置,外侧组则靠近外侧。 2.1.3 岩上静脉与三叉神经、面神经及位听神经的关 系: 55支岩上静脉中,位于三叉神经背外侧51支(92.7%),腹外侧4支(7.2%)。本研究将血管与脑神经直接接触定义为“血管压迫”,将血管与脑神经之间的距离不超过1 mm定义为“密切相关”;分别为8支(14.5%)和19支(34.5%)。压迫点位于神经根部3支,干部5支。岩上静脉距面神经、位听神经一般较远,可位于其正上方、内上方或外上方,未见到岩上静脉与这两对脑神经相接触的情况。 2.2 临床观察结果临床手术过程中观察到岩上静脉分类、分组情况与尸头解剖的结果基本上一致。术中见岩上静脉位于蛛网膜下腔,“漂浮”在脑脊液中,粗细不等(图 3)。在60例病人中,观察到单干型岩上静脉19例(31.7%),双干型35例(58.3%),三干型6例 (10.0%)。共观察到岩上静脉107支,其中内侧组33支(30.8%),中间组46支(43.0%),外侧组28支(26.2%)。37例三叉神经痛病人中,发现6例(16.2%)岩上静脉或其属支对三叉神经造成了压迫,其中压迫位于神经根部2例,干部4例;4例为静脉单独压迫,2例为静脉合并动脉共同压迫(图4)。未发现2条以上静脉共同压迫三叉神经的病例,也未见到岩上静脉对面神 经形成压迫者。81支(76%)岩上静脉或其属支(包括6支压迫三叉神经的责任血管和75支影响术野充分暴露的路障血管)被电凝并切断,术中和术后病人均未出现相关的临床症状。 3 讨论 自上世纪80年代,国内始有少数学者对岩上静脉进行解剖研究,但均将岩上静脉称为岩静脉[1],这与实际情况及目前国际通行的解剖学称谓不相符,容易造成误解和混淆。 岩静脉是颅后窝的重要引流静脉,按汇入岩上窦和岩下窦的不同,可分为岩上静脉及岩下静脉[2],其本质均为颅后窝的桥静脉。岩上静脉是颅后窝最大的和最常遇到的静脉,其属支起自小脑半球前缘部分和脑桥腹侧,主要包括脑桥横静脉、脑桥三叉神经静脉、小脑中脚静脉、小脑半球上静脉、小脑脑桥裂静脉、中脑外侧静脉及前外侧边缘静脉等,最终注入岩上窦。小脑脑桥裂静脉的终末部分通常为一支单独的岩上静脉,汇入岩上窦。岩下静脉起自低位脑干或小脑下脚等处,位置较深,由一些小的桥静脉组成,最终注入岩下窦下部,或注入颈静脉球、乙状窦远端。 岩上静脉或其属支是压迫三叉神经,引起三叉神经痛的重要责任血管[3]。本组尸头解剖发现:49.0%的岩上静脉或其属支与三叉神经关系密切, 14.5%对三叉神经形成了压迫。 在这些接触和压迫三叉神经的岩上静脉中,大多数属于内侧组;在属支静脉中,最多见的是脑桥横静脉。临床观察6例(16.2%)岩上静脉或其属支是三叉神经痛的责任血管,对三叉神经形成了压迫。尸头解剖和临床观察均未发现岩上静脉或其属支接触或压迫了面、听神经。 需要指出的是,标本解剖和尸检所发现的血管对脑神经的接触、压迫比例,往往大于临床所见责任血管比例。国内房台生等[4]在一组研究中,将血管(直径0.3 mm以上)与神经贴近而距离不超过1 mm定为“有关”,报告该组三叉神经根与邻近血管“有关”者占92.5%。Hardy等[5]对25具无三叉神经痛病史的尸头进行解剖,发现50根三叉神经中与邻近动脉有接触者29根 (58.0%)。不同研究方法所得结果差异巨大的主要原因是由于系统误差。另外,在正常情况下,脑神经与邻近的血管是一种伴行关系,它们之间经常会发生接触,但往往并不引起临床症状。 岩上静脉或其属支在三叉神经痛和面肌痉挛的手术治疗过程中,是阻碍手术入路的重要血管,如何处理有着特殊的意义。施行显微血管减压术时,切开硬膜并抬起小脑后,几乎总是可以看到1~2条岩上静脉或其属支静脉暴露在术野中。探查三叉神经时,岩上静脉或其属支也经常会被确认为责任血管。是否保留这些静脉一直存在争议。有作者认为:岩上静脉需要保留,切断岩上静脉后会造成术后脑干上部水肿等严重并发症[6,7];而另有部分学者却认为:切断岩上静脉是安全的[8]。我们赞同后者的观点,因为从解剖学角度来说,岩上静脉本身属于桥静脉而非主干静脉,切断岩上静脉,尤其是选择性部分切断 时,相关部位脑组织的静脉回流完全可以通过其他静脉代偿,因而不会受到太 大的影响。即便偶尔有病人因代偿不好而出现一些不良反应,也是暂时的,很 快就会因侧支静脉回流的改善而得到缓解。本组60例手术中,有81支 (76%)岩上静脉或其属支(包括6支压迫三叉神经的责任血管和75支影响 术野充分暴露的路障血管)被电凝并切断,术中和术后病人均未出现相关的临床症状。在我们以往完成的近2 000例微血管减压术中,仅3例在术后3~4 d 出现恶心、呕吐等症状,CT示侧脑室轻微增大,第四脑室及中线略有移位,提 示有小脑水肿;经甘露醇脱水治疗后,临床症状很快缓解,复查CT可见小脑水肿征象完全消失,出院后病人也没有出现长期的并发症。 当然,切断岩上静脉时也不应过于随意。在充分暴露术野的前提下,仍应尽可能保留部分岩上静脉或其属支。而对于责任血管,则应彻底切断,使减 压充分而可靠。 处理岩上静脉时应小心谨慎,这些静脉通常紧贴在蛛网膜下方,并与蛛网膜黏连。术中拉抬小脑前,应先锐性切开并分离蛛网膜,以免撕裂岩上静脉 造成出血。切断岩上静脉时,要注意先以双极电凝轻轻灼烧血管,范围应大 些,待静脉血管变白后,以显微剪刀切断(图 5,6)。要避免电凝与血管壁 粘着在一起,造成静脉撕裂出血。 【参考文献】 [1] 房台生, 马兆龙, 杨庆余, 等. 岩静脉的显微外科解剖 [J]. 西安医学院学报, 1982; 3(1): 575-577. [2] Rhoton AL Jr. The posterior fossa veins [J]. Neurosurgery, 2000; 47(3 Suppl): 69-92. [3] Matsushima T, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, et al. Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa [J]. J Neurosurg, 1983; 59(1): 63-105.. [4] 房台生, 马兆龙, 杨庆余, 等. 三叉神经根与周围血管的关系[J]. 陕西新医药, 1982; 4(11): 57-59. [5] Hardy DG, Rhoton AL Jr. Microsurgical relationships of the superior cerebellar artery and the trigeminal nerve [J]. J