医嘱缩写

医嘱缩写 常用医嘱缩写含义---最全的 qd 每日一次 bid 每日两次 tid 每日三次 qid 每日四次 qh 每小时一次 q2h 每两小时一次 q4h 每四小时一次 q6h 每六小时一次 qn 每晚一次 qod 隔日一次 biw 每周两次 hs 临睡前 am 上午 pm 下午 St 立即 DC 停止 、取消 prn 需要时(长期) sos 需要时(限用一次，12小时内有效) ac 饭前 pc 饭后 12n 中午12点 12mn午夜12点 gtt 滴 ID 皮内注射 H 皮下注射 IM 肌肉注射 IV 静脉注射 处方上左上角的RP代表“请取”的意思，如果某种药后面是qd、bid、tid,分别代表每日一 次、每日两次、每日三次。如果是po、m、h、v、ivgtt分别代表口服、肌肉注射、皮下注射 静脉注射、静脉滴注等，还有很多。 aa——各 et——及、和 Rp.——取、请取 sig./S.——用法、指示 St./Stat.——立即、急速 Cit.——急速 s.o.s.——需要时 p.r.n——必要时 a.c.——饭前 p.c.——饭后 a.m.——上午 p.m.——下午 q.n.——每晚 h.s.——睡前 q.h.——每小时 q.d.——每日1次 B.i.d.——每日2次 T.i.d.——每日3次 Q.i.d.——每日4次 q.4h.——每4小时1次 p.o.——口服 ad us.int.——内服 ad us.ext.——外用 H.——皮下注射 im./M.——肌肉注射 iv./V.——静脉注射 iv gtt.——静脉滴注 Inhal.——吸入 O.D.——右眼 O.L.——左眼 O.S.——单眼 O.U.——双眼 No./N.——数目、个 s.s——一半 ug.——微克 mg.——毫克 g.——克 kg.——千克(公斤) ml.——毫升 L.——升 q.s——适量 Ad.——加至 Aq.——水 Aq.dest.——蒸馏水 Ft.——配成 Dil——稀释 M.D.S.——混合后给予 Co./Comp.——复方的 Mist——合剂 Pulv.——散剂 Amp.——安瓿剂 Emul.——乳剂 Syr.——糖浆剂 Tr.——酊剂 Neb.——喷雾剂 Garg.——含漱剂 rtt./gutt.——滴、滴眼剂 collyr.——洗眼剂 Ocul.——眼膏 Liq.——溶液剂 Sol.——溶液 Lot.——洗剂 Linim.——擦剂 Crem.——乳膏剂(冷霜) Ung.——软膏剂 Past.——糊剂 Ol.——油剂 Enem.——灌肠剂 Supp.——栓剂 Tab.——片剂 Pil.——丸剂 Caps.——胶囊剂 Inj.——注射剂 如果是处方常用不多一般qd,qid,bid,tid,iv,ivgtt。至于是口服还是其他用途基本上现在 都用电脑直接输入了处方很多也都打印了，就只要签字就可以了 处方常见缩略语: 1、po，口服; 2、im，肌肉注射; 3、iv，静脉注射; 4、ivgtt，静脉滴注; 5、qd，一天一次; 6、bid，一天两次; 7、tid，一天三次; 8、qid，一天四次; 9、q8h，每8小时一次; 10、qn，睡前; 11、Rp，取药; 12、sig，用法; 13、prn，必要时 手术记录 姓名:XXX 性别:女 年龄:19岁 职业: 无 手术日期:2008-11-04 手术名称:腹腔镜下右侧输卵管 手术者:XXX 助手:XXX 器械护士:XXX 麻醉种类: 全麻 麻醉者:XXX 术前诊断:异位妊娠 术后诊断:右侧输卵管壶腹部妊娠流产 手术切口:脐上缘，长1厘米，右麦氏点及左侧对应点，长0.5厘米。 术中所见:盆腹腔积血约1500毫升，见大量血凝块。子宫前位，正常大小，右侧输卵管扭曲，壶腹部充血、肿胀，形成4×4×3厘米蓝紫色包块，伞端有血块附着，表面无破口。左侧输卵管外观未见异常。双侧卵巢大小4x3x2cm。 手术经过: 1、麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，安放举宫器，取上述切口穿刺，建气腹，置镜。 2、探查所见如上述。吸完盆腹腔积血。电钩凝切异位妊娠病灶，取出内容物，创面电凝止血，标本取出送病检。 3、生理盐水冲洗腹腔，吸净，检查无活动性出血。腹腔注入低分子右旋糖苷500毫升+庆大霉素16万单位+地塞米松10毫克+非那根25毫克防粘连。 4、拔镜，放气，缝合切口。 5、术程顺利，麻醉满意，术中出血100毫升，有尿400毫升，色清，术后安返病房。 6、手术简图: ? 手术者签名: 主任医师:XXX 记录者签名: 经治医师:XXX 术前小结 日期:2008年11月04日 患者姓名:XXX 性别:女 年龄:19岁 病情摘要:平素月经规律，4-5/30天，量中等，无痛经，末次月经2008年10月3日 ，持续4天干净。停经后无明显恶心、呕吐，厌食等早孕反应，4天前阴道少量流血，腹轻微疼痛，予今天下午3时出现持续性疼痛，阴道流血，色暗红，无血块及肉样组织排出，伴呕吐胃内容物1次，无头晕头痛，无畏寒发热。于11月3日到门诊治疗，门诊妇科B超提示:右侧附件已混合性肿块，腹盆腔积液。尿妊娠试验为阳性。行后穹窿穿刺术抽出不凝血5ml。 术前诊断:异位妊娠 诊断依据:1.停经30天，阴道流血4天，腹痛8小时 2.妇检:外阴发育正常，内见少许暗红色血污，阴道后穹窿饱满。宫颈I糜烂，宫颈抬举痛。 3.尿HCG阳性。 4.妇科B超:子宫前位，形态大小正常，轮廓清楚，实质回声均匀，内膜厚0.4cm，右侧附件区范围约3.2X4.7X3.5CM稍低回声，直肠窝液区2.2cm。肝肾间隙见液区回声。 5.行后穹窿穿刺术抽出不凝血5ml。 手术指征:内出血 手术方式:腹腔镜探查术 麻醉方式:全麻 注意事项(术前、术中、术后) 1.术前完善相关检查,如血常规,、凝血四项、生化、心电图等; 2.术中操作小心,充分止血,避免损伤临近脏器; 3.术后予 术前准备: 1.常规化验检查和特殊检查结果; 2.血皮及某些专科手术区局总准备之 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 ; 3.血型及备血数量; 4.皮肤过敏试验(普鲁卡因等的过敏试验); 5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; 6.与患者及其亲属(表姐)谈话内容，如拟施手术的日期、术中困难估计及防范 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 、以及患者及直系亲属是否签署了手术知情同意书等事项 经治医师签名: 病案审阅签名: 2008年09月26日12时43分 , 主治医师查房记录 内容:复习病史:因"停经39周" 入院。已婚育龄妇女，经产妇，平素月经规律，末次月经为2007年12月26日，预产期为2008年10月3日。8年前人流1次，5年前孕足月因横位行剖宫产一女婴，小孩健在。产检:腹围97CM，宫高39CM，胎心音143次/分，肩先露，未入盆。骨盆外测量正常24-26-19-8.5CM。肛查:宫颈硬，管未消失，宫口开大0CM，先露S-3，未破膜。B超:双顶径 9.8CM，股骨长7.0CM，胎儿颈部见U型压迹，前壁胎盘，成熟II-III度，羊水最深径5.8CM。脐左下见胎心搏动。入院诊断:1.孕3产1，孕39周，横位2.疤痕子宫 3.脐带绕颈。***主治医师查房，认为目前诊断明确。足月，肩显露，分娩方式宜择期行剖宫产术。如经阴道试产易出现忽略性肩先露，子宫破裂，胎死宫内。将情况告知孕妇及家属，表示理解，同意行剖宫产。经完善相关检查，肝肾功能、凝血功能正常，心电图正常，无术禁忌症，积极做好术前准备。拟今日下午15时送手术室行剖宫产术。遵嘱执行～ 出院病历排列顺序 病历书写 (1)病历首页。 (2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。 (3)住院病历或入院记录。 (4)专科病历。 (5)病程记录。 (6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计 表等)。 (7)会诊申请单。 (8)责任制护理病历。 (9)临床护理记录单(顺序)。 (10)特殊检查报告单。 (11)检验报告单。 (12)医嘱单(顺序)。 (13)体温单(顺序)。 (14)住院病历质量评定表。 (15)以前住院病历。 (16)死亡病人的门诊病历。 按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依次在每页用纸 (包括首页)的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医 师审核签名后送病案室存档。 什么叫病案, 系病历 什么叫病历, 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些, 入院记录、入院病历、病程记录、手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等 具备三性 真实性:如实反映，忌暗示及想当然 系统性:主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性:各资料按序收集 按时按质完成 新 入 伤 病 员: 24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危重 抢救:2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员:由科主任酌情 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 完成时间 统一规格 入院病历、入院记录„„ 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例 红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职) 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写 入 院 记 录„„住院医师、进修医师 入 院 病 历„„实习医师、无处方权医师 入院病历?入院记录 入院24h后死亡:完成入院记录„„死亡讨论等 入院24h内死亡:可不写入院记录 各类症状、体征:明确发生日期(时刻)、地点 他科疾病未愈:现病史另段述 表 格 病历:逐项填写，不留空格 兰 黑 墨水 禁 忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 红 墨 水:过敏药物、检查阳性结果 禁 忌:含糊笼统、主观臆断 系统、完整的病历 强 调 主 诉:不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊——查体发现 现病史:时间先后:发生、发展、诊治 围绕重点:流血、疼痛 系统询问:发现伴同症状、免漏 阴性体征:鉴别诊断 客观如实:忌主观揣测、评论 分段叙述:多种疾病(较重要) 过去史:疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 内 容: 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 个人史:出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史:健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女) 类似疾病 遗传疾病 体格检查:光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查:入院前重要检验 入院后24h内主要检验 小 结(100 —— 300 字) 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验 初步诊断: 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断: 确 诊 日 期 主治医师审查签名 一般资料、主诉、现病史„„入院病历同 既 往 史:简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史:可靠性 体格检查:写成一段 专科检查:另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划: 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施 首次病程记录规定: 入院2h内完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据 诊治计划 注 意: 诊断依据:重点突出、简明扼要 诊断讨论:疑难疾病 实习医师不得书写 一般病程记录规定: 时 间 危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师 实习医师:住院医师红笔修改、签名 内 容: 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房:列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论(或术前小结) 常规工作 B P :正 常 1次/天× 2 血Rt :入 院 1次 急 性发热 1次/1-3天 慢 性发热 1次/周 化 疗 2次/周 术 后 2次/周 尿 Rt:入 院 1次 发热、肾损 2次/周 粪 Rt :入 院 1次 类似病历摘要 内 容: 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院医嘱 医师签名 书写要求高危妊娠写入院记录 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期:病毒感染,服用药物,有害物质, 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史:近亲结婚, 孕产史:详细情况 家庭遗传病史 体格检查 (注意:高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房) 腹部:腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆:外测量 肛诊:坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 检 验: 转抄孕期检验:血型、H6、尿pr、乙肝系列 入 院 诊 断: 妊娠周数(周数后加天数:如39+1W) 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病 我国目前将下列情况列为高危妊娠 孕妇年龄小于18岁或大于35岁 有异常妊娠病史者: 如自然流产、异位妊娠、早产、难产(包括剖宫产史) 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等 孕期出血:如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥 妊娠高血压综合征 妊娠合并内科疾病: 如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病(包括贫血)、传 染性肝炎、病毒感染(风疹、水痘)等 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等 母儿血型不合 胎盘功能不全 过期妊娠 骨盆异常 软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常 多胎妊娠 羊水过多 其 它 记录日期2000年8月1日 病史陈述者 患者本人 患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2000年8月1日11:20急诊入院。 患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药(佩尔地平40mg，3次/日)血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。 停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身体健康，5岁时患“麻诊”，10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，1996年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。 月经史:12 3-5,28-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 体温36.5?，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况:宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。 肛诊:宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I0，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓>900。 检验:血像无特殊。尿蛋白(++)。 B超:胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能?级，羊水适量。 初步诊断 1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待产 2、妊娠高血压综合征，重度 于XX/ 李XX 2000,8,1 12:00 患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠38，2周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于2000,8,1 11:20急诊入院。入院查血压170,110mmHg,下肢水肿(，，)，胎位LOA，胎心率140次,分，有不规律宫缩，肛查先露,2，宫颈长度约2Cm，宫口未开 入院后处理: 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监; 2、解痉:25,硫酸镁20ml，肌注， 25,硫酸镁，40ml，5,葡萄糖液500ml，静滴，2g/h; 3、降压:佩尔地平40mg，3次,日口服; 4、眼科会诊，查眼底; 5、急查肝、肾功、心电图; 6、找家属谈话交待病情，讲明妊高征(先兆子痫)， 随时可能发生子痫的可能;患妊高征，胎盘易老化， 功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对 胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压， 胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。 于××,李××