2013年十二师慢病健康管理实施方案

2013年十二师慢病健康管理实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 2013年十二师慢性病管理项目实施方案 为确保我师慢性病管理服务工作的顺利实施，根据卫生部印发的《国家基本公共卫生服务 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 (2011年版)》和《兵团基本公共卫生慢性病综合干预控制项目实施方案》以及《关于印发十二师基本公共卫生服务项目绩效考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (师卫发〔2012〕25号)的要求，结合本师实际，特制订本实施方案。 一、项目目标。 (一)进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低社区人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。 (二)通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。 (三)通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。 高血压、糖尿病患者规范管理率达到80%以上。 二、项目范围。 全师辖区内居住的所有35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。 三、项目内容。 (一)高血压患者管理。 1 1、常规开展血压筛查。 重点对本辖区35岁及以上居民开展首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查测量血压;通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压;在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。 建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、逐步建立和完善慢病管理信息系统。 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3、定期开展随访评估与健康指导。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。 4、实施分类干预。 (1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压?140 mmHg和(或)舒张压?90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的 降压药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 2 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式，改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5、健康体检。 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 国家基本公共卫生服务高血压患者免费检查项目是血压、体重、空腹血糖、血脂、心电图、胸透、一般体格检查和口腔、视力、听力、运动功能、足背动脉搏动检查。 (二)2型糖尿病患者管理。 1.空腹血糖筛查。 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者作为服务对象。 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.建立和完善慢病管理信息系统。 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3.定期开展随访评估与健康指导。 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每次随访要测量空腹血糖，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算BMI指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。 4、实施分类干预。 3 (1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值?7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式，改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5、健康体检。 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 国家基本公共卫生服务确诊的2型糖尿病患者免费检查项目是血压、体重、空腹血糖、血脂、心电图、胸透、一般体格检查和口腔、视力、听力、运动功能、足背动脉搏动检查。 四、组织领导与职责。 (一)师卫生局职责。 负责全师辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作。 4 (二)师疾病预防控制中心职责。 1、制定全师辖区内基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。 2、根据本辖区实际情况制定相关人员培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和要求，定期组织开展培训。 3、负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 4、制定本辖区质控计划，定期组织质控检查;收集本辖区工作进展数据，审核数据质量。 5、定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各团场。 6、负责师级数据资料的保存和管理。 (三)团场医院和芳婷社区卫生服务站职责。 1、按要求参加师级疾病预防控制中心组织的培训。 2、按照《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。 3、建立高血压、糖尿病患者管理档案。 4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。 五、工作督导。 1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。 2、督导覆盖率。师级每半年督导各团场及所属2个或2个以上的连队和社区;各团场每季度对所有的连队和社区督 5 导一次。 3、督导内容。师团两级督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。 4、督导方法。 (1)远程督导。师级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。 (2)现场督导。师级项目负责人选派人员组成督导组，到辖区各团场医疗机构现场检查指导，完成督导报告。 六、考核指标与解释 1、高血压患者规范管理率=年度辖区内已管理高血压人数/年度辖区内高血压患者总人数×100% 。指标:?80%。 2、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数,已管理的高血压人数×100,。指标:?50%。 3、免费健康检查完成率=年内实检查高血压患者数,年内辖区内高血压患者数×100。指标: 100%。 4、糖尿病患者规范管理率=年度辖区内已管理糖尿病人数/年度辖区内糖尿病患者总人数×100% 。指标:?80%。 5、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数,已管理的糖尿病患者人数×100,。指标:?50%。 6、免费健康检查完成率=年内实检查糖尿病人数,年内辖区内糖尿病患者数×100,。指标:100%。 6 2013年十二师慢性病管理项目实施方案 十二师疾病预防控制中心 二O一三年一月 7