极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术
极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术
作者:
莫万彬,杜贻庆,周晓坤,王文波,阳永东,唐乐剑,夏学魏 【摘要】 目的 探讨极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术效果。方法 采用极外侧入路对脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变进行显微手术治疗，并对一些手术技巧加以改进和讨论。结果 7例病人中，6例肿瘤，5例肿瘤全切除，1例次全切除;1例动脉瘤，成功夹闭。全组无手术死亡。术后并发症:永久性面瘫1例，脑积水1例，随诊12,57个月，平均21个月，肿瘤复发1例。结论 极...
极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术
极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术
作者:
莫万彬,杜贻庆,周晓坤,王文波,阳永东,唐乐剑,夏学魏 【摘要】 目的 探讨极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术效果。方法 采用极外侧入路对脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变进行显微手术治疗，并对一些手术技巧加以改进和讨论。结果 7例病人中，6例肿瘤，5例肿瘤全切除，1例次全切除;1例动脉瘤，成功夹闭。全组无手术死亡。术后并发症:永久性面瘫1例，脑积水1例，随诊12,57个月，平均21个月，肿瘤复发1例。结论 极外侧入路可以满足对脑干及脑干腹侧、腹外侧病变手术野的显露，是切除该部位病变的一种有效的手术入路。
【关键词】 颅肿瘤;极外侧入路;显微外科手术 脑干腹侧及外侧病变，因所处位置深在，周围神经血管密布，解剖结构复杂,1,6,，在此区域手术切除肿瘤或夹闭动脉瘤均具有一定的难度和危险，故选择恰当的手术入路对切除病变和减少并发症具有重要意义。从2017,2017年，我科采用极外侧入路切除6例该部位肿瘤，夹闭1例动脉瘤，取得了良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组均为男性，年龄21,59岁，平均40.1岁。
1.2 临床表现 以头痛及下肢体行走不稳多见，6例肿瘤病人均有此症状。小脑下后动脉瘤患者有突发剧烈头痛伴昏迷史。其他症状有感觉障碍(感觉缺损、感觉减退)和颅神经功能缺损、共济失调、眩晕 、视力障碍、吞咽障碍等。转移性垂体瘤者5年前行垂体瘤经颅切除术，术后一直合并性欲下降、肾上腺皮质功能低下、反复呕吐。病程从发病到就诊1月,6年，平均26个月。
1.3 影像学资料 患者均行CT检查，6例经过MRI检查，1例经过DSA检查。根据MRI显示的肿瘤基底、生长方式及与脑干的关系分为三种情况:肿瘤位于脑干内(中脑)1例，肿瘤位于脑干前方3例， 2例肿瘤位于脑干前方及前外侧方，小脑下后动脉瘤位于脑干前外侧方。
1.4 手术方法 气管内插管全麻后，均采用侧卧位。选择肿瘤优势侧极外侧入路。头皮切口均选择耳后乳突上方至C7横突水平凹向前的C型切口;切开皮肤、皮下组织、肌肉和骨膜，在骨膜下分离，显露C7横突，枕骨大孔，枕骨鳞部，将皮肌瓣翻向外下方，后颅窝撑开器充分显露后，咬除枕骨鳞部，内侧近中线，外侧显露乙状窦、枕骨髁后缘，上方显露横窦，向下达枕骨大孔后外缘，直至达到术侧寰椎的椎动脉沟和椎动脉穿入硬脑膜处;本组均未显露、游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁后部。对颅内压较高者应先于枕大池处硬脑膜切开一小口释放脑脊液，再自横窦水平向外下切开硬脑膜达椎动脉入脑膜处的后内侧，牵开硬脑膜，可见病变直接位于术野。移于显微镜，显露肿瘤外侧部分及覆盖于肿瘤表面的各组脑神经、椎动脉颅内段及分支。肿瘤显露后，应仔细辨认脑干腹侧外侧神经根、齿状韧带和椎动脉、基底动脉及分支以及它们与肿瘤的关系，在保护相邻脑神经及动脉的前提下，选择较大神经血管间隙分块行肿瘤囊内减压，直至肿瘤全切除;中脑脑内肿瘤行大
部分切除。小脑下后动脉瘤顺利夹闭。缝合硬膜，逐层严密缝合肌肉及皮肤。本组7例患者，自体输血3例，手术中出血较少，均未输异体血。
2 结果 本组7例病人，6例肿瘤，5例肿瘤全切除，1例中脑胶质瘤大部分切除，1例动脉瘤，成功夹闭。全组无手术死亡，手术后恢复良好。术后病理: 脑膜瘤2例，神经鞘瘤2例，垂体瘤1例，胶质瘤1例，动脉瘤1例。术后并发症:永久性面瘫1例，动脉瘤患者术后半年并发交通性脑积水，行V-P分流术，中脑胶质瘤患者术后1个月行伽玛刀治疗及化疗。随诊12,57个月，平均21个月，均恢复正常生活。转移性垂体瘤患者术后仍持续肾上腺皮质功能低下，行激素替代治疗;该病人2年后再发头痛，复查MRI示脑干腹侧肿瘤复发1例，拟再次手术治疗。
3 讨论 即使在神经影像学和显微神经外科技术很发达的今天，在诊断很明确的基础上，通过外科技术处理脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变仍是一个巨大的挑战，其中手术入路是关键,2,5,。目前主要采用侧方和后方入路。位于脑干外侧方的肿瘤由于常将脑干向对侧推挤产生较大的手术空间，利用传统的枕下中线或外侧入路即可满意暴露，但对于腹侧型肿瘤，特别是脑干偏移不明显者，枕下、外侧入路的视角明显受限，脑干前方区域和对侧存在明显的观察死角，如果采用这上述两种入路，需对脑干、椎动脉颅内段、基底动脉以及后组脑神经进行牵拉，这就增加了术后并发症的出现率。而极外侧入路能从极外侧显露上、中、下斜坡和枕大孔前缘的肿瘤脑干界面，缩短了手术路径，手术中对脑干和颈髓的牵拉降低到最低程度，从而降低了手术后严重并发症的发生率，是近年治疗脑干腹侧和枕大孔前区肿瘤的最佳途径,1,10,。
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