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新内科护理查房流程及记录.doc

新内科护理查房流程及记录

我曾以為我是你的碧海藍天
2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新内科护理查房流程及记录doc》,可适用于医药卫生领域

护理查房流程及记录要求一、查房流程、主持人(护士长或护师及以上人员)说明查房的目的。、到床边查看病人,询问病人有关问题。、汇报及讨论(办公室或病房)()责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。(可使用PPT)()主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生)。()老师补充回答。()主持人:简要评价此次查房的效果,并予护理指导,包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等。、主持人邀请上级人员点评。二、书写内容及要求:(一)楣栏:、查房日期:年、月、日、时间、地点:、主持人:、参加人员的姓名(二)内容:按查房流程各发言人所说内容简要记录三、内科一例个案查房的记录模板脑出血的教学查房(记录)时间::地点:内科医办室参加人员:***、***等主持人:***内容:***护士长:今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。***护师:床***,男,岁,患者因右侧肢体乏力h于入院,CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示:……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有:……………………,制定如下护理计划(略)。患者目前一般情况(护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等),专科情况……,还存在护理问题有……。徐先凤护士长:文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充。***护师:因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞。***护师:查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。***护师:该病人查了几次肾功能,各项指标正常。电解质中钾离子mmolL,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含钾丰富的食物。***护士长:大家还有问题要补充吗如果没有我们就进行提问。***护士长:康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么***护士:……***护师:……***主管护师:我来示范一下(略)***护士长:总结一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院。请各位护士长定评。***护士长:……***总护士长:……***护士长:感谢专家点评,今天护理查房到此结束,谢谢!

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