安岳骨科医院
ANYUEGUKEYIYUAN
安岳骨科医院 感染科 编制
二〇一二年
目 录
1、制 度
（一） 医院感染
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
.......................................................1
（二） 消毒隔离制度...........................................................1
（三） 医院感染管理质量控制与持续改进制度.....................................2
（四） 医院感染管理委员会制度.................................................3
（五） 医院感染管理知识培训制度...............................................3
（六） 医院感染定期监测制度...................................................4
（七） 医院感染报告反馈制度...................................................5
（八） 一次性使用无菌医疗用品管理制度.........................................5
（九） 安全注射工作制度.......................................................6
（十） 医务人员职业卫生防护工作制度...........................................6
（十 一） 消毒药械管理制度.......................................................7
(十 二) 抗菌药物合理应用管理制度..............................................7
（十 三） 卫生洗手制度...........................................................8
（十 四） 污水、污物处理管理制度..................................................9
（十 五） 门诊部医院感染管理制度................................................10
（十 六） 急诊科医院感染管理制度................................................10
（十 七） 病区医院感染管理制度..................................................11
（十 八） 母婴同室医院感染管理制度..............................................11
（十 九） 治疗室、注射室、换药室医院感染管理制度..................................12
（二 十） 手术室医院感染管理制度................................................13
（二十一） 产房医院感染管理制度..................................................15
（二十二） 检验科医院感染管理制度................................................15
（二十三） 洗衣房医院感染管理制度................................................16
（二十四） B超室医院感染管理制度.................................................16
（二十五） CT室医院感染管理制度..................................................17
（二十六） 放射科医院感染管理制度................................................17
（二十七） 理疗科消毒隔离制度....................................................18
（二十八） 药剂科消毒隔离制度....................................................18
（二十九） 医疗废物管理制度......................................................18
（三 十） 医疗废物分类收集管理制度..............................................19
（三十一） 医疗废物产生地点工作制度..............................................20
（三十二） 医疗废物暂时贮存点工作制度............................................20
（三十三） 医疗废物内部运送、交接登记制度.........................................21
（三十四） 医疗废物交接、处置工作制度.............................................21
（三十五） 焚烧炉管理制度........................................................22
（三十六） 医疗废物管理工作人员职业安全防护制度..................................23
（三十七） 医疗废物管理考核奖惩制度..............................................24
2、职 责
（一） 医院感染管理委员会职责.................................................26
（二） 医院感染管理科职责.....................................................26
（三） 医院感染管理专职人员职责...............................................27
（四） 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责...........................27
（五） 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责...........................27
（六） 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责...........................28
（七） 药房在医院感染管理工作中应履行下列职责.................................28
（八） 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责...............................28
（九） 临床科室医院感染管理小组职责...........................................28
（十） 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责.................................29
（十一） 医院感染兼职监控医师职责...............................................29
（十二） 兼职监控护师(士)职责...................................................30
（十三） 临床医生在医院感染管理工作中职责.......................................30
（十四） 护理人员在医院感染管理工作中职责.......................................31
（十五） 医疗废物管理管理委员会履行以下职责.....................................31
（十六） 后勤管理科履行以下职责.................................................31
（十七） 保卫科履行以下职责.....................................................32
（十八） 各医疗、医技科室履行以下职责............................................32
（十九） 医疗废物暂贮点工作人员职责.............................................32
一、制 度
（一）医院感染管理制度
1、认真学习贯彻执行卫生部关于下发《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理办法》以及四川省医院感染管理的有关规定等相关法律法规。成立医院感染管理委员会,全面负责医院感染管理工作。
2、建立健全医院感染管理监控网络，配备专职人员，切实履行职责。
3、制定医院感染管理监控方案，控制措施，效果评价、登记报告制度、各类人员职责，并组织实施。
4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防院内感染相关知识宣传教育。并分类进行定期考核与评价。
5、定期开展医院感染的各项监测工作，掌握医院感染发病率及消毒灭菌效果。进行医院感染漏报率调查。
6、分析评价监测信息，并及时反馈科室，采取有效控制措施，控制医院感染散发、流行及暴发。
7、加强医院感染重点部门的医院感染管理,切实抓好环节质量控制,有效预防和控制医院感染发生。
8、加强随时监督、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进工作。
9、建立合理使用抗生素管理方案。与药剂科协调并抓好落实工作。
10、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作。加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
（二）消毒隔离制度
1、医护人员上班时必须衣帽整洁，下班、就餐、开会时脱去工作服。
2、诊疗、换药、处置工作后及无菌操作前应洗手，或消毒双手，无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作原则。
3、病房应定时通风换气并消毒，每日用消毒液拖地面，擦拭床、床桌及椅子等物表，抹布专用，用后消毒。
4、换下的脏被服，放入污染物袋内，不得随地乱放，不在病室走道内清点。
5、各种医疗用具，使用后均须消毒。药杯，餐具必须消毒后再用，病人被服每周至少换洗消毒一次。便器每次用后清洗消毒。
6、治疗室、换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物表，拖地、用紫外线空气消毒每日一次，每周大扫除一次，每月作细菌培养一次。进入治疗室，换药室衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。应严格遵守无菌操作原则，治疗室抹布、拖把等用具应专用。
7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡消毒。已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。
8、换药车上用物定期更换灭菌。换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗、灭菌。
9、有严重感染和有强烈性传染性的病人。应严格按照传染病管理执行。
10、传染病人按常规隔离。儿科门诊应设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品。要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带进病房，也不得给他人使用。病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。
11、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终未消毒。
12、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区穿隔离衣，接触不同病人时。应更换隔离衣，洗手、离开污染区时应脱去隔离衣。
13、凡厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染的病人严格隔离。用过的器械、被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
14、医疗垃圾按分类收集，消毒毁形，无害化处理。
(三) 医院感染管理质量控制与持续改进制度
医院感染质量实行逐级管理、控制与考核，做到基础，环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高，持续改进的目的。
1、制订医院感染质量控制标准，提出达标与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。
2、各科室感染管理小组每月对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查，考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录，每周不定期对治疗室，换药室、病室消毒隔离制度、措施落实情况检查一次发现问题，及时改进。
3、医院感染管理委员会及医院感染管理科每月定期对全院各科室各部位进行检查，控感科每季定期对全院各科室各部位的控感工作质量进行一次考评，结果交医院财务科，与科室奖金分配挂钩，不定期对各科室各部位控感工作质量进行督查指导。
4、对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并再次检查督导、直至改正。
5、控感科每季度对定期检查和日常督查情况及监测进行总结分析与评价，提出改进措施并组织实施，每季度将存在问题及改进措施在医院感染委员会议或护士长例会上通报落实，将监测检查结果在《医院感染管理通讯》上公布。
(四) 医院感染管理委员会制度
1、每季度年召开一次委员会全体人员会议，遇有重大、紧急事件随时召开。
2、会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。
3、讨论研究医院感染现状和需要解决的重要问题及感染管理工作奖惩审批。
4、讨论其它需要医院感染管理委员会研究解决的问题。
(五) 医院感染管理知识培训制度
1、为有效控制医院感染，各级管理和医务、工勤人员均应接受医院感染管理知识常规培训，每年不少于6学时。
2、由医院感染科每年制定
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
，编发学习内容并负责落实，医院办公室、医务科、护理部、总务科等做好配合。
3、各科室医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，每月一次，并做好记录。
4、培训内容（管理知识、专业知识）
（1）管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关的法律法规、制度职责等，各类人员均必须掌握。
（2）专业知识：应根据专业（或职业）特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本科医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等知识。
（3）对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格方可上岗。
（4）培训形式：包括查房、会议、简报、讲课、观看录象、参观学习，考试考核等。
（5）医院感染管理专职人员应参加上级部门举办的相关知识培训，不断更新知识，提高工作水平。
（6）控感科每月督查各科学习落实情况。
(六) 医院感染定期监测制度
1、对住院病员实行全面监测，科室工作人员随时监测，科监控小组每周监测，感染办每月监测。
2、对医院消毒灭菌效果监测，消毒剂每月监测，灭菌剂每月监测，化学消毒剂每月监测，戊二醛每周监测；压力蒸汽灭菌工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行。无菌物品每月监测。灭菌合格率达100%。
3、对医院重点区域环境卫生学监测每月监测一次，卫生学符合标准(包括空气、物体表面、医护人员手部)对婴儿室、儿科病房、物表、工作人员手不得检出沙门氏菌，产房、供应室、换药室，等不得检出金葡菌、绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌。
4、对各科室使用紫外线灯管照射强度每半年监测一次，新管≥90 uW/ cm2使用中灯管强度≥70 uW/ cm2。
5、对各种消毒后的内镜，每月监测一次，灭菌后每月监测一次。监测结果符合卫生标准。
（七）医院感染报告反馈制度
1、建立院科二级“医院感染报告制度”做好医院感染的报告工作。
2、凡发生医院感染病例，经治医师在24小时内填写医院感染病例报表，向本科监控小组及感染办上报，有暴发流行，立即报告主管院长、医务科、控感办，并及时分析原因、采取有效控制措施。
3、医院感染办公室，于每月5日前，将上月医院感染监测情况反馈至各科室，并分析原因，采取措施进行改进。
4、严格执行报告制度，力争无漏报，并将此项工作与效益工资挂勾。
（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用的一次性无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得购入。
2、对采购的用品经有省级药监管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和《医疗器械经营企业许可证》。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药监管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，合格方可进入。
4、保管部门专人负责建立登记项目齐全。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20 cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告管理科药剂科等部门。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用，并及时报告当地药品监管部门不得自行作退、换、焚烧处理。
9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，并按本院规定进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。
10、医院控感科履行对一次性使用无菌医疗用品，管理和回收处理的监管检查工作。
（九）安全注射工作制度
安全注射即对疫苗和药物应用灭菌合格的注射器和规范的技术操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，以达到对接受注射者无害、对实施注射者无危险、注射用过的物品（医疗废物）对公众及环境无害的目的。
1、要充分认识安全注射的重要性，重视安全注射。选用具有相应执业资格的医务人员承担注射、预防接种工作。
2、护理部、保健科要对院内注射接种人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，确保注射规范、有序进行。
3、注射必须使用合格的一次性无菌注射器，严格按照一人一针一管一用一销毁的程序进行。严禁重复使用和超出有效期使用。
4、注射接种时严格按照无菌技术和操作规范进行。
5、室内环境保持整洁，定期清洁与消毒。
6、医院使用的一次性注射器由药剂科统一集中采购。购进时要选择经国家审批合格，具有五证（企业生产经营许可证、企业卫生许可证和产品卫生许可证）的企业生产的产品。每次购进，要认真验收，确保购进物品合格。
7、使用过的一次性注射器、安瓿、棉签等医疗废物要分类收集，分别按规定进行毁形、消毒和处理，并做好记录。
8、控感科对一次性注射器购进、使用、销毁及安全注射进行定期和不定期督导检查，以确保安全注射工作有效开展。
（十）医务人员职业卫生防护工作制度
1、医院要加强对医务人员职业卫生防护的管理与防护知识的培训，正确掌握防护物品的使用
方法
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，保证防护效果。
2、医务人员根据分级防护的原则，正确穿戴、使用防护物品。
3、医务人员使用的防护用品，应符合中华人民共和国国家标准，药剂科要按照规定采购合格的防护用品，感染管理科要加强监督管理，对防护用品的采购、保管、使用和处置各个环节进行监督检查。
4、医务人员应熟练掌握并采用正确的洗手方法，严格按照规程进行手的清洁和消毒。
5、为防止发生针刺伤，造成医务人员的感染，应当在发热门诊、隔离留观室和隔离病区和治疗室配置医用针头毁形装置，处理使用后的针头或者使用自毁式注射器。医务人员在工作中应规范操作，防止发生锐器损伤。发生锐器损伤后，要立即进行伤口的局部处理，必要时要接受定期监测和其他治疗。
6、建立锐器损伤报告登记制度。医务人员发生锐器损伤后，除进行必要的处理和治疗外，要及时向科主任或护士长报告，科室于24小时内及时向医院感染管理科和医务科或护理部上报，进行调查、处理。
7、医院应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，关心医务人员的健康状况，定期体检，建立职工个人体检档案，做到无病早防，有病早治，提高职工健康水平。
（十一）消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时
汇报
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医院感染管理委员会。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
(十二)抗菌药物合理应用管理制度
为防止因滥用抗菌药物引起的细菌耐药和医院感染的发生，做到合理使用抗菌药物，根据卫生部下发的关于《抗菌药物临床应用原则》 结合我院实际情况制定以下管理制度。
1、在使用抗菌药物前要及时正确留取微生物培养标本，针对细菌培养和药敏结果选择合理抗菌药物。
2、严格掌握抗菌药物的预防用药，联合用药的指征，正确掌握围手术期及预防应用抗菌药物的适应症、剂量和时间。
3、严格执行抗菌药物的分级管理原则。
4、在应用抗感染药物时要注意：
(1)病人的全身情况。
(2)近期用过的抗感染药物种类。
(3)细菌药物敏感试验结果。
(4)医院流行的耐药细菌情况，密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
5、要控制皮肤、黏膜、局部用药。
6、对已明确病毒感染者，治疗中应给以抗病毒药物，一般不使用抗感染药物。
7、抗感染药物应用时应从低效开始，再到高效。
8、提倡综合治疗，提高病人免疫力，不要单纯依赖抗感染药物。
9、尽量降低病人抗感染药物费用的支出。
10、全院抗感染药物应用率要力争控制在50%以下,力争菌检率大于50%.
（十三）卫生洗手制度
1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”卫生洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，脱手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
4、医护人员手无可见污染物时，可以使用快速消毒剂（如：0.5%碘伏消毒液）消毒双手来代替洗手。
5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
6、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先消毒后用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
7、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
（十四）污水、污物处理管理制度
1、医院污水，污物的处理应严格按照污水，污物处理方法和操作规程及时对污水，污物实施无害化处理。
2、医院总务后勤科应严格遵守污水、污物处理管理制度，不得随意遗弃各种医疗废弃物。并应按医疗废物管理要求及时分类收集送至固定地点，交专职人员处理并记录。
3、医院感染管理委员会应定期对污水，污物的无害化处理进行考核，监测和评估，发现问题及时解决。
4、总务科每季度应将污水标本送防疫站进行检测。
（十五）门诊部医院感染管理制度
1、门诊的布局要合理：各科室布局最好为尽端形式，防止病人在各科室间穿行，减少交叉感染的机会；儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。
2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时消毒。对确诊传染病的病人要做好登记并及时填写传染病卡片。
3、传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
4、工作人员衣帽整洁，接触病人前后洗手。
5、建立健全日常清洁、消毒制度。卫生湿式打扫。诊室每日用紫外线照射消毒1次，每次30- 60分钟；物体表面、地面每天擦拭1-2次。
6、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
7、门诊治疗室、换药室、手术室按规范要求搞好控感管理。
8、开展医院感染管理知识宣教工作。
（十六）急诊科医院感染管理制度
1、急诊科独立设区，与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
2、工作人员衣帽整洁，治疗处置操作戴口罩，操作前后、检查病人前后洗手，检查传染病人后进行洗手消毒。
3、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
4、建立健全日常清洁、消毒制度。抢救室每天用紫外线照射消毒1次，并有记录。治疗室、换药室按治疗室、换药室消毒隔离制度执行。
5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等物体表面应每日擦拭，定期消毒，被血液、体液污染时应立即消毒处理。
6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
7、开展医院感染知识宣教，通过电视、录像、录音、宣传手册、宣传板报、健康教育处方等多种形式向急诊病人及家属开展医院感染知识的宣教活动。
（十七）病区医院感染管理制度
1、传染病人与普通病人应分室安置，根据不同传染途径采取相应隔离措施。
2、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，遇污染即刻消毒。
3、病人被服清洁，床单、被套至少每周更换一次，遇污染时及时更换。
4、每日晨间护理，采取一床一套湿扫法，扫床套、桌布一床一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。
5、体温表一人一用一消毒，血压计袖带保持清洁，有污染时可用消毒液浸泡消毒后清洗。吸引器用后及时清洗，消毒贮液瓶，干燥保存。
6、病人出院、死亡后，床单元必须进行终末处理：床单、被套及有污染的褥套撤下清洗；棉絮、枕芯日光下曝晒；清除床垫下、床头柜内杂物，用500mg/L含氯消毒剂擦拭床、桌、凳等物体表面；重复使用的便器、痰盂彻底清洗，用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒；病室开窗通风。传染病人用过的棉絮、枕芯日光下曝晒6小时；床单、被套先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后再清洗；传染病人使用一次性便器，用后同其他医疗废物一起焚烧；地面、家具、物品用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液擦洗，作用30分钟；室内空气消毒用过氧乙酸稀释液按1g/m3计算，加热蒸发，密闭熏蒸1小时，再打开门窗通风。
7、治疗室及办公室、病室与走廊、厕所分别固定拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十八）母婴同室医院感染管理制度
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
2、应指导产妇哺乳前洗手，清洁乳头；哺乳用具保持清洁，每次使用前后开水冲烫。
3、接触新生儿前必须用流动水洗手，患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员、家属，应暂时停止与婴儿接触。
4、母婴同室每日上、下午各开窗通风一次，每次至少20分钟。注意产妇及新生儿的保暖，每日进行室内空气消毒，使用紫外线时注意遮蔽母婴，防止灼伤。
5、有婴儿洗澡条件时，要保持室内空气清新，温度24-28℃，洗澡用具一人一套，用后消毒。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁消毒。
（十九）治疗室、注射室、换药室医院感染管理制度
1、室内清洁、整齐，清洁区、污染区划分明确，标志明显，有洗手设施。
2、进行无菌操作时衣、帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程。
3、无菌物品放无菌柜内，压力蒸汽灭菌物品，容器或包外有灭菌指示标志，有灭菌日期及失效期，无菌物品有效期为7天。
4、无菌物品必须一人一用一灭菌。
5、严格执行无菌物品、无菌溶液的使用时间，消毒液及容器按时更换。
（1）贮槽中物品或无菌容器中的敷料等，一经打开，使用时间不得超过24小时，打开时注明开启时间。
（2）碘酒、酒精密闭保存，使用后加盖。每周容器更换灭菌2次。
（3）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
（4）无菌持物钳容器干式保存每4小时更换一次；湿式保存液为2%戊二醛，每周两次更换戊二醛，同时将容器高压灭菌。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。
7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡20分钟后水冲净，用后彻底消毒、刷洗后干燥保存；湿化液使用灭菌水或凉开水。止血带每一病人用后消毒。
8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等就地（诊室或病室）换药、治疗，严密隔离，治疗后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。
9、科室负责包装的换药碗，先将使用过的器械及换药碗浸泡于500mg/L含氯消毒剂30分钟后，流动水刷洗干净，擦干，包装，送消毒供应室。包皮清洁，不得有污渍、破洞。
10、室内每日清洁，湿式清扫，拖布固定使用；每日紫外线消毒，有记录。
附：治疗室、换药室、注射室消毒隔离制度
1、布局合理，严格区分清洁区与污染区，有明显标记，进入室内人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带入室内。
2、无菌物品与非无菌物品分开放置，标志醒目。使用无菌物品时严格执行无菌操作原则。
3、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一个容器放一个器械，消毒液应浸泡到器械的2/3处，定期灭菌、更换，并注明日期。
4、地面应湿式清扫，每日通风，定期消毒，每月做空气、物表培养一次。
5、物体表面如桌面、门把手等按规定用消毒液擦拭。
6、用后一次性医疗用品、产生的医疗废物分类收集，运送、焚烧处理。
7、换药按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，每份换药器械只供一人使用，用后先浸泡消毒再清洗；特殊感染就地严格隔离，不得进换药室。
8、严格执行无菌物品、无菌溶液的使用时间，消毒液及容器按时更换。按消毒隔离制度执行。
（二十）手术室医院感染管理制度
1、手术室布局合理，无菌区、清洁区及污染区划分明确，各区入口标志明显。
2、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术，两次手术之间应清洁消毒手术室。特殊感染手术应在隔离手术间进行。
3、进入手术室的工作人员与参观人员，必须更换手术室专用的口罩、帽子、衣裤、鞋；外出时，换外出服；手术室的门除通过外，应保持关闭；患有上呼吸道感染，皮肤化脓感染或有传染病者，不得参加手术。
4、手术病人应皮肤清洁，更换病员服。
5、手术间尽量减少人员流动，严格控制参观人数。
6、手术用的器械、敷料等应根据物品性能选择消毒灭菌方法，医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，重复使用的物品做到一人一用一灭菌（或消毒）。
7、无菌物品、无菌溶液在有效时限内使用，消毒液及容器按时更换。
8、严格执行各项无菌操作规程，保证手术用物不被污染，保持手术区的无菌环境，一经污染立即更换。
9、手术室内环境采用静电吸附或循环风紫外线等动态空气消毒法。
10、定期对手术室空气、物体表面、手等进行卫生学监测。普通手术室空气中细菌数≤200cfu/m3，物表、工作人员手≤5 cfu/cm2，不得检出致病微生物。
11、医疗废物分类处理，特殊感染手术的废弃物品按特殊感染手术处理常规进行。分类后的废物装入专用容器，密闭运。
附：手术室消毒隔离制度
1、手术室每天早上做平面卫生，包括各手术间、无菌室、器械室、敷料室、消毒间、更衣室等。
2、手术结束后做终末消毒处理；手术室每周大扫除一次，包括门窗、无影灯、手术床等。
3、每日采用静电吸附或循环风紫外线等动态空气消毒法常规消毒两次，并根据手术需要可随时消毒。每周封闭消毒一次。
4、每月对环境进行卫生学监测一次，包括空气、物体表面、手，监测结果符合要求。
5、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，首选压力蒸汽灭菌。必须浸泡的物品，可使用2%戊二醛溶液，消毒20-45分钟，灭菌需10小时。注明浸泡时间。
6、使用甲醛消毒必须在甲醛消毒箱内进行，严格按照操作程序，不得将甲醛消毒后的物品做常规保存。
7、盛装消毒液的盘、缸、瓶等容器，每周更换灭菌两次。2%戊二醛溶液每周更换一次，无菌持物钳容器干式保存的每4小时全套更换一次。
8、特殊感染手术的物品按特殊感染手术处理常规进行。
（二十一）产房医院感染管理制度
1、布局合理，划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。
2、工作人员进入室内必须更换工作服，戴帽子、口罩、换鞋。离开产房应换外出衣。患有呼吸道疾病应暂时调离产房工作。
3、保持室内清洁，每日用含氯消毒液擦拭室内地面、物体表面。待产室、产房空气每日消毒2次。
4、定期进行环境卫生学监测，产房空气、物表、工作人员手每月监测一次，空气细菌指数≤200cfu/m3，物表、手细菌指数≤5cfu/cm2，不得检出致病性微生物。
5、严格遵守无菌操作规程。接生时应认真洗手及手消毒、穿无菌手术衣、戴手套，助产器械与处理脐带器械分开使用，检查产妇前后应洗手。
6、根据标准预防原则实施消毒隔离，对患有或疑似传染病的产妇隔离待产、分娩，所有物品按照传染病消毒处理，器械先消毒再清洗，胎盘装入黄色塑料袋中，按病理性废物处理，房间进行终末消毒。
7、各类无菌物品的消毒使用，执行无菌操作原则。可重复使用的新生儿复苏设备，每次用后进行消毒或灭菌。
8、医疗废物用后分类放入专用收集容器内，按照医疗废物管理要求处置。
（二十二）检验科医院感染管理制度
1、工作人员必须穿工作服、戴帽子，必要时戴口罩、手套。
2、严格执行无菌技术操作，静脉采血一人一针一管，止血带一用一消毒，操作前洗手或更换手套，也可用消毒毛巾擦手。
3、使用合格的一次性采血针，采血针外包装用时打开，一人一针一片，用后装入锐器盒中。
4、各种无菌物品如棉球、棉签及其容器应在有效期内使用，用后按医疗废物处理。
5、废弃标本如尿、腹水、唾液等每100ml加漂白粉5克，搅匀后作用2-4小时后倒入厕所；痰、脓、血、粪及其他固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液，搅拌后作用2~4小时，若为肝炎或结核标本作用时间延长至6小时后倒入厕所。
6、抽血后的注射器、塑料试管处理参照医疗废物管理处置，玻片和玻璃试管用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后，方可洗涤。盛装标本的容器若为纸质或塑料按感染性废物焚烧；对再次使用的玻璃、搪瓷容器，可煮沸15分钟，沥干备用。
7、废弃标本及其容器等感染性废物装入双层黄色塑料袋中，专人运送，每日焚烧，防止造成污染。
（二十三）洗衣房医院感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，严格划分污染区和清洁区，分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流往返。
2、指定地点收集污物，避免在病房走廊清点被服，专车、专线运输。运送车辆洁污分开并有明显标志，每日清洗消毒。传染病污染的被服封闭运送，先消毒后清洗。
3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，至少浸泡30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。
4、清洁被服专区存放。
5、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
6、工作人员应做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
7、加强医院感染管理，教育工作人员遵守消毒隔离制度和个人防护制度。
（二十四）B超室医院感染管理制度
1、工作人员衣帽整洁，接触患者后洗手再查第二个患者。
2、肝、胆、胰患者检查前用0.5%碘伏消毒检查部位，再涂导声剂进行检查。
3、检查台的床单定期更换，传染病患者用过的床单立即更换。
4、每日进行紫外线空气消毒，每两周紫外线灯管用酒精棉球擦拭一次，并记录消毒时间、灯管累计时间、消毒人签名。
5、检查室、候诊室保持清洁，遇明显污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭或拖地。每周大消毒一次，用500mg/L含氯消毒液擦拭桌椅、门窗、检查台及候诊椅，湿拖地面。
（二十五）CT室医院感染管理制度
1、工作人员衣帽整洁，无菌操作时戴口罩，接触病人前后洗手。
2、凡做CT，如需口服造影剂，一律用一次性口杯。
3、静脉造影使用一次性注射器，使用后按照医疗废物管理分类收集,密闭运送焚烧处理并登记签名。
4、传染病人诊疗后床单立即更换，所用器械用2000mg/L含氯消毒液浸泡后高压灭菌，室内紫外线照射消毒，地面用500mg/L含氯消毒液擦拭。
5、配药室工作台面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，无菌镊子及罐、贮槽、盛碘伏瓶每周灭菌两次，无菌物品须注明日期，超过一周重新灭菌。
6、一次性医疗用品应建立使用、回收登记，每月及时统计上报。
7、医疗废物按要求分类回收，及时运送处理。
8、室内保持清洁卫生每日紫外线空气消毒，每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，并记录消毒时间、累计使用时间、消毒人签名。
（二十六）放射科医院感染管理制度
1、工作人员衣帽整齐，接触患者前后，下班前须用肥皂水洗手或用快速手消毒剂消毒双手。
2、室内保持清洁，室内桌、椅、门把、检查台面每日湿擦两次。明显污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭。
3、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯。
4、适当开窗通风，保持室内空气清新，室内每日用紫外线照射消毒一次。
5、给消化道传染病患者进行检查后，检查台用500mg/L含氯消毒液擦拭后再为第二个患者检查。
6、X光摄影机外层应每天清洁，接触传染性患者后，接触部分应以酒精擦拭。
7、检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。
8、接触开放性伤口时，应戴无菌手套。接触呼吸道传染病人时应戴口罩。
9、一次性医疗用品应建立使用、回收登记，每月及时统计、上报。
10、医疗废物按要求分类收集，及时运送。
（二十七）理疗科消毒隔离制度
1、工作人员入室衣帽整洁，为每位病员操作（理疗）前后洗手或手消毒，必要时戴手套。
2、室内保持整洁，定时通风，每日用500mg/L84消毒液擦拭物体表面及地面一次。
3、所用器械须消毒，针灸针使用后用消毒液浸泡，然后清洗、打包，贴上化学指示胶带，送供应室高压蒸汽灭菌，做到一人一用一消毒（灭菌）。
4、按摩巾用后清洗消毒。
5、理疗机器用后用消毒液擦拭。
6、一次性医疗用品使用前认真检查质量，用后按照医疗废物管理分类收集，运送处理。
7、严格执行标准预防原则。
（二十八）药剂科消毒隔离制度
1、严格按照有关规定采购一次性医疗用品和消毒产品，把好质量关。
2、工作人员衣帽整洁，工作前后应用肥皂流水认真洗手。
3、保持室内整洁，每天用含氯消毒液擦拭各发药窗口，调剂台、地面
4、坚持用药勺数药，杜绝用手直接取药，调剂用具如药勺、量杯等，每周清洁，用消毒液浸泡消毒1次。
（二十九）医疗废物管理制度
1、各科室各部位对在诊疗、护理、免疫等医疗活动过程中产生的医疗废物，要按照医疗废物分类目录及时分类收集，禁止在病房和工作部位随意丢弃。
2、收集部位要有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
3、收集医疗废物要使用符合要求的容器和收集袋。
4、容器上必须有明显的中文警示标识，每天清洁并用化学消毒剂消毒；盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有中文标签，中文标签的内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明。
5、放入包装袋或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
6、盛装的医疗废物和普通垃圾达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧密、结实。
7、包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
8、应指定专人，根据废物的产生情况，于每天上午：8点至9点；下午3点30分至4点30分从本科室将分类包装的医疗废物和普通垃圾按规定路线运送至指定地点。
9、定期组织学习国家有关医疗废物管理的法律法规、省市及医院有关医疗废物管理的规定和要求。
（三十）医疗废物分类收集管理制度
1、各科室要认真贯彻落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和我院《医疗废物及普通垃圾管理办法（暂行）》，实行医疗废物管理责任制，各科主任（护士长或负责人）为第一责任人，并指定专人负责本科室医疗废物的收集和运送。
2、各科室专职人员搞好一次性使用输液器、注射器毁形，总务科设专（兼）职人员搞好医疗废物和普通垃圾的处理，防止非工作人员接触。
3、医疗废物在分类收集、运送、暂时贮存过程中，有关工作人员要严格搞好安全防护，防止不安全事故发生。
4、禁止科室或者个人转让、买卖医疗废物；禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物和普通垃圾；禁止将医疗废物混入普通垃圾。
5、控感科人员负责医疗废物管理的监督与监控，并负责对有关人员进行相关知识培训。
（三十一）医疗废物产生地点工作制度
1、各科室各部位对在诊疗、护理、免疫等医疗活动过程中产生的医疗废物，要按照医疗废物分类目录及时分类收集，禁止在病房和工作部位随意丢弃。
2、应有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
3、收集医疗废物要使用符合要求的容器和收集袋。
4、容器上必须有明显的中文警示标识，每天清洁并用化学消毒剂消毒；盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应有中文标签，中文标签的内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明。
5、放入包装袋或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
6、盛装的医疗废物和普通垃圾达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧密、结实。
7、包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
8、定期组织学习国家有关医疗废物管理的法律法规、省市及医院有关医疗废物管理的规定和要求。
（三十二）医疗废物暂时贮存点工作制度
1、医疗废物暂时贮存点设专人负责管理。
2、医疗废物，必须远离医疗区、食堂和人员活动区，方便医疗废物的装卸和运送车辆的出入，周围保持清洁卫生。
3、医疗废物分类贮存，贮存容器必须防渗漏、防雨淋，医疗废物不得露天存放。
4、医疗废物贮存间应有严密的防盗及防儿童接触等安全措施，在库房外明显处设置危险废物和医疗废物的警示标识，避免非工作人员进入，人员离开时房间门应加锁，库房内张贴“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
5、产生的废水应采用管道直接排入医疗废水消毒处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。
6、落实防渗漏、防鼠、防蝇、防盗、防儿童接触措施，每天进行清洁和消毒。
7、每天焚烧1次，特殊情况下存放时间不得超过2天。
8、工作期间衣帽整齐，戴口罩，必要时穿防渗防护服和胶鞋，认真洗手、消毒，搞好个人职业防护，禁止吸烟和饮食。
9、保持室内外环境整洁，每天清洁、消毒2次，有污染时随时消毒处理。
（三十三）医疗废物内部运送、交接登记制度
1、指定专人，根据废物的产生情况，于每天上午8点至9点和下午3点30分至4点30分科室将分类包装的医疗废物和普通垃圾按规定路线运送至指定地点。
2、运送路线：各病区运送医疗废物沿住院楼南楼梯运送；门诊各部位沿门诊楼中楼梯运送。
3、运送要求：
（1）运送人员在运送医疗废物前，应当穿工作服，戴口罩、帽子、手套，做好个人防护。
（2）运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装袋或者容器的标识和封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运出科室。
（3）运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装袋或者容器破损和医疗废物的遗撒、流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
（4）运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗漏、无锐边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
4、做好数量或者重量的交接、登记、签字，登记内容包括科室名称、医疗废物的种类、重量或者数量、交接时间、双方签字等。
5、焚烧炉专管人员对登记资料要妥善保管，至少保存三年。
（三十四）医疗废物交接、处置工作制度
1、各科室，要和医疗废物专管人员做好数量或者重量的交接、登记、签字工作。
2、垃圾仓专管人员对各科室的医疗废物要进行登记，登记内容包括科室名称、医疗废物的种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。
3、各科室指定专人对收集使用过的一次性输液器、注射器，进行毁形，在交焚烧炉焚烧处理同时做好相关交接、登记等工作。
4、总务科指定专人对集中收集的医疗废物，要分别做好处置：
（1）能够焚烧的，每天及时焚烧处理，暂时贮存时间不得超过24小时，不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。同时做好有关登记工作。
（2）普通垃圾每天清运处理。
5、医疗废物和普通垃圾的暂时贮存要符合以下要求：
（1）封闭式贮存，远离医疗区、食堂和人员活动区，周围保持清洁卫生。
（2）医疗废物与普通垃圾分开存放，并设有明显的警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
（3）落实防渗漏、防鼠、防蝇、防盗、防儿童接触措施，定期清洁和消毒。
（4）医疗废物处置后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
（三十五）焚烧炉管理制度
1、医院焚烧炉由专人管理，负责全院医疗废物的焚烧处理。
2、焚烧炉管理人员对各科室送来的医疗废物要进行登记，登记内容包括科室名称、医疗废物种类、重量或数量、交接时间、最终去向，以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。
3、焚烧炉管理人员对医疗废物分类处理，感染性、损伤性废物集中焚烧处理，病理性废物消毒后集中填埋，每天至少处理1次，特殊情况下随送达随处理。
4、严格遵守焚烧炉操作规程，在焚烧期间不得擅离职守，以防火灾发生。对医疗废物焚烧必须彻底。
5、搞好个人防护，在处置医疗废物时要戴口罩、帽子、手套，穿工作服，工作完毕认真洗手、消毒。
6、定期检修维护，确保机械正常运行，发现异常及时报告、修理。
7、焚烧炉管理人员每月对焚烧处理的医疗废物数量汇总后上报控感科。
8、保持周围环境整洁，每次焚烧、清运处理结束，对环境进行清洁、消毒处理。
（三十六）医疗废物管理工作人员职业安全防护制度
1、强化防护意识，加强职业防护培训。控感科要对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，使他们掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识；掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物擦伤、刺伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
2、各科室要为从事医疗废物分类收集和运送和暂时贮存处置工作的工作人员配备必要的安全防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套，从事医疗废物暂时贮存管理和处置工作的人员要配备防渗防护服、防护眼镜和胶鞋。
3、工作人员在从事医疗废物分类收集、运送、处置时要穿戴防护用品，预防被医疗废物擦伤、刺伤。工作场所及工作期间禁止饮食，下班前认真洗手、消毒。
4、对从事医疗废物分类收集和运送和暂时贮存处置工作的工作人员每年进行一次健康检查，由保健科对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。
5、锐器损伤的预防：
（1）医务人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（2）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
（3）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，或者在套时单手操作，防止刺伤。
（4）禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、发生锐器刺伤后立即实施以下局部处理措施：
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压（从近心端向外挤压），尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，必要时包扎伤口；粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。
（三十七）医疗废物管理考核奖惩制度
1、各科室要将医疗废物管理纳入科室管理质量标准定期进行检查考核。
2、各科室各部位的主任、护士长及负责人要随时检查本科室本部位医疗废物产生过程中的分类收集和运送工作，发现问题及时纠正。
3、控感科要经常下科室对医疗废物管理的每个环节进行检查、监督，将医疗废物管理纳入医院感染管理质量考核范围，与科室质量指标考核挂钩，每月进行考核。
4、医疗废物管理监控委员会定期对全院医疗废物管理各个部位的工作进行监督检查，并做好记录，每季度不少于一次。
5、各科室各部位有下列情形之一的，由控感科按照《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定责令限期改正，给予警告，除追究有关人员责任外，追究科室领导的相关责任，逾期不改正的处以2000元以上5000元以下的罚款。
（1）产生地点无分类收集方法的示意图或者文字说明者；
（2）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；
（3）未对科室从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；
（4）医疗废物包装袋外无标签；
（5）医疗废物包装袋未有效封口；
（6）未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的；
（7）医疗废物暂时贮存点未按要求管理、处置医疗废物的；
（8）未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的；
（9）使用的医疗废物运送工具不符合要求的；
（10）随意丢弃医疗废物和在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；
（11）将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；
（12）将医疗废物交给暂时贮存点以外的科室或者个人的；
（13）对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。
6、对发现医疗废物流失、泄漏、扩散而未及时报告造成严重后果的科室和个人，除按以上规定处罚外，临时人员辞退。
7、违反医疗废物管理有关规定，导致传染病传播，给他人造成伤害的，按照上述规定进行处罚，并由责任科室依法承担民事赔偿责任。
二、职 责
（一）医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染的诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建设设计、重点科室建设的基本标准、设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并制定本医院感染管理
工作计划
幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划
，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并制定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体的特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8、协调解决其他有关医院感染管理的重要事宜。
（二）医院感染管理科职责
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生现状进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。
4、对医院的清洁、消毒灭菌、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7、对医院感染爆发事件进行报告和调查和分析。提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8、对医务人员进行有关预防医院感染的培训工作。
9、参与抗菌药物临床应用的管理。
10、对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
12、完成医院感染委员会交办的其他工作。
（三）医院感染管理专职人员职责
1、在主管院长的领导下进行工作。
2、负责医院感染监测、控制计划和制度的制定、实施、检查。
3、负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，并定期向医院感染管理委员会汇报。
4、定期深入科室，检查医院感染各种监控制度措施的执行情况，进行质量评价，发现滥用抗生素和消毒灭菌隔离方面的问题，应及时提出改进措施。
5、负责全院医用消毒药械、一次性医疗用品和卫生用品的监督及质量控制。
6、负责组织医院感染管理人员的业务培训、普及医院感染知识和预防医院感染的宣传教育并提供技术咨询。组织规划业务训练、教学、人才培养的技术考核。
7、组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。
（四）医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
（五）护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
（六）总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责
1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2、负责组织污水的处理、排放工作、符合国家“污水排放标准”要求。
3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
（七）药房在医院感染管理工作中应履行下列职责
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
（八）检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
（九）临床科室医院感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
7、做好医疗废物的管理及本科资料完善、管理记录工作。
（十）医务人员在医院感染管理中应履行下列职责
1、严格执行无菌技术操作和规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
（十一）医院感染兼职监控医师职责
1、在本科室主任领导下及医院感染控制小组人员的指导下进行工作。
2、负责本科室医院感染的监控工作及资料收集上报。
3、按照医院感染诊断标准，及时了解病人的病情变化，对疑有院内感染发生时，督促经治医生及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。
4、及时向医院感染办报告医院感染病例，督促经治医生填报好病案首页医院感染项目。科室漏报率≤20%。
5、发现院内感染暴发流行时，在24小时内要向科主任及医院感染管理办报告，积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作。
6、协助感染管理办专职人员对本科室医师无菌操作技术进行考核和医院感染管理制度检查。定期分析科室内感染监控情况，并向科主任汇报。
7、监督检查本科抗生素合理应用情况并做好记录。
8、积极开展医院感染工作的科研和宣传工作。
（十二）兼职监控护师(士)职责
1、在科主任、护士长及感染管理小组指导下工作。
2、督促检查科室预防医院感染管理制度的落实。按时完成本科室预防院内感染各项监测，登记工作。做到记录完整，准确。
3、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原检查和药敏试验，确诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理办。
4、熟练掌握消毒隔离知识，对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生人员等采取隔离措施，防止造成院内感染流行。
5、发生院内感染暴发流行时协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。
6、配合护士长监督卫生员，配膳员执行消毒隔离制度及环境，食品、卫生制度。
7、负责本科室医院感染知识和健康知识宣传教育，积极开展医院感染科研工作。
8、配合护士长抓好本科医疗废物的规范管理。
（十三）临床医生在医院感染管理工作中职责
1、掌握医院感染标准。
2、发生医院感染病例在24小时内如实填表，向本科医院感染监控小组及控感办报告。
3、发生感染或疑有感染时，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。
4、严格执行无菌技术操作规程，诊疗过程中减少感染 发生。
5、遵循卫生消毒隔离制度（如洗手、隔离）， 保护患者不受其他感染患者和工作人员的感染。
6、掌握抗生素合理使用原则，做到合理使用。
7、掌握自我防护意识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
8、自我感染时应接受治疗，采取措施防止感染传播给其他医务人员和患者。
（十四）护理人员在医院感染管理工作中职责
1、保持病房室内环境清洁。
2、监督无菌技术，包括洗手和隔离执行。
3、护理患者过程中，发现任何和感染征兆立即告科内监控小组和医院感染专职人员。
4、在监控小组成员及专职人员未赶到而患者已表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本。
5、保证提供安全合适的病房设备、药物和护理物品。
6、掌握自我防护知识、院感基本知识、消毒隔离、洗手等知识，正确执行无菌操作和预防锐器上。
7、医疗废物按分类收集，无害化处理，做好交接记录。
（十五）医疗废物管理管理委员会履行以下职责
1、落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、本规范及上级有关规定，并制定本医院医疗废物管理规章制度和处罚规定。
2、制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理预案并组织实施。
3、根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。
4、负责本院医疗废物管理的指导、监督、检查、考核、处罚工作。
5、及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。
（十六）后勤管理科履行以下职责
1、实施医疗废物日常处置工作，既：分类收集病区医疗废物→运送至暂时储存点→集中处置 。
2、履行与医疗废物集中处置，健全医疗废物交接手续并做好记录，资料保存三年。
3、负责医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。
4、工作中发现的问题及时向院监控委员会汇报，并提交违纪违规的科室及责任人的违纪、违规事实和处罚建议书。
5、每季度向全院通报一次医疗废物处置情况。
6、将全院医疗废物处理运送登记资料和危险废物转移联单造册保存，资料保存三年。
7、管理环卫、污水站的日常工作。
（十七）保卫科履行以下职责
1、加强门卫管理，不得发生医疗废物的流失。
2、加强对运送车辆的管理，给指定回收单位的专用车辆办理有明显标志的通行证，其它车辆不许运送医疗废物。
3、禁止废品回收人员私收医疗废物，门卫应对出院废品进行严格检查，严禁医疗废物外流。
（十八）各医疗、医技科室履行以下职责
1、严格遵守《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、本规范及上级有关规定的各项规定，把医疗废物管理纳入科室日常管理工作中。
2、做好本科医疗废物管理的培训工作，对所有工作人员和新入院病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作。
3、检查、督促和指派专人管理本科室的医疗废物并按其分类要求收集、打包，按要求将损伤性废物另装，并做好医疗废物交接工作。
4、提供本科室垃圾桶、垃圾袋及清洁工具存放点。
5、检查保洁员及回收人员的工作，严格按照规范做好医疗废物处理工作。
6、特殊医疗废物处置的科室，严格按规范要求收集、运送交焚烧炉专职人员处理，确保安全，并双签字做好登记。
7、严禁医疗废物与生活垃圾混装，严禁医院任何人员私下买卖医疗垃圾。
（十九）医疗废物暂贮点工作人员职责
1、掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
2、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
3、掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
4、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
5、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。
6、做好本院医疗废物的焚烧和处理工作。
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