新型农村合作医疗定点医疗机构校验申请书.doc

新型农村合作医疗定点医疗机构校验 申请书 入党申请书下载入党申请书 下载入党申请书范文下载下载入党申请书民事再审申请书免费下载 .doc 附件1 封面(首页) 定点批准文号: ( )第 号 新型农村合作医疗定点医疗机构 校验申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (主要负责人) (章) 登 记 号 ?????????????????????(医疗机构代码) ? 申请日期 年 月 日 安徽省卫生厅制 表一: 定点医疗机构基本情况 定点医疗机构名称 定点日期 年 月 医疗机构代码 ?????????????????????? 所有制性质 ?全民 ?集体 ?私人 ?股份 ?其它 , , 隶属关系: ? 省属?省辖市属?县市区属?街道或乡(镇 )属?村属 ,6,其它 , , 医疗机构执业地址: 执业审批单位 定点审批单位 电话 传真 邮政编码?????? 姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主 定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负 职务 职称 职务 职称 表责 人 人 最高学历 最高学历 222占地面积 m 建筑面积 m 业务用房面积 m 核定床位数: 设臵科室数: 诊疗科目数: 房屋产权证,出示原件, 开户行 土地使用证,出示原件, 账号 定点医疗机构公开网站的网址: 备注: (医疗机构章) 表二: 定点医疗机构开设的诊疗科目 请在?上划“?” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 ?01. 预防保健科 ?05.06 其他 ?02. 全科医疗科 ?06. 妇女保健科 ?03. 内科 ?06.01 青春期保健专业 ?03.01 呼吸内科专业 ?06.02 围产期保健专业 ?03.02 消化内科专业 ?06.03 更年期保健专业 ?03.03 神经内科专业 ?06.04 妇女心理卫生专业 ?03.04 心血管内科专业 ?06.05 妇女营养专业 ?03.05 血液内科专业 ?06.06 其他 ?03.06 肾病学专业 ?03.07 内分泌专业 ?07. 儿科 ?03.08 免疫学专业 ?07.01 新生儿专业 ?03.09 变态反应专业 ?07.02 小儿传染病专业 ?03.10 老年病专业 ?07.03 小儿消化专业 ?03.11 其他 ?07.04 小儿呼吸专业 ?07.05 小儿心脏病专业 ?04. 外科 ?07.06 小儿肾病专业 ?04.01 普通外科专业 ?07.07 小儿血液病专业 ?04.02 神经外科专业 ?07.08 小儿神经病学专业 ?04.03 骨科专业 ?07.09 小儿内分泌专业 ?04.04 泌尿外科专业 ?07.10 小儿遗传病专业 ?04.05 胸外科专业 ?07.11 小儿免疫专业 ?04.06 心脏大血管外科专业 ?07.12 其他 ?04.07 烧伤科专业 ?04.08 整形外科专业 ?08. 小儿外科 ?04.09 其他 ?08.01 小儿普通外科专业 ?08.02 小儿骨科专业 ?08.03 小儿泌尿外科专业 ?05. 妇产科 ?08.04 小儿胸心外科专业 ?05.01 妇科专业 ?08.05 小儿神经外科专业 ?05.02 产科专业 ?08.99 其他 ?05.03 计划生育专业 ?05.04 优生学专业 ?09. 儿童保健 ?05.05 生殖健康与不孕症专业 ?09.01 儿童生长发育专业 代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数 ?09.02 儿童营养专业 ?15.05 社区防治专业 ?09.03 儿童心理卫生专业 ?15.06 临床心理专业 ?09.04 儿童五官保健专业 ?15.07 司法精神专业 ?09.05 儿童康复专业 ?15.08 其他 ?09.06 其他 ?16. 传染科 ?10. 眼科 ?16.01 肠道传染病专业 ?16.02 呼吸道传染病专业 ?11. 耳鼻咽喉科 ?16.03 肝炎专业 ?11.01 耳科专业 ?16.04 虫媒传染病专业 ?11.02 鼻科专业 ?16.05 动物源性传染病专业 ?11.03 咽喉科专业 ?16.06 蠕虫病专业 ?11.04 其他 ?16.07 其他 ?12. 口腔科 ?17. 结核病科 ?12.01 口腔内科专业 ?12.02 口腔颌面外科专业 ?18. 地方病科 ?12.03 正畸专业 ?12.04 口腔修复专业 ?19. 肿瘤科 ?12.05 口腔预防保健专业 ?12.06 其他 ?20. 急诊医学科 ?13. 皮肤科 ?21. 康复医学科 ?13.01 皮肤病专业 ?22. 运动医学科 ?13.02 性传播疾病专业 ?13.03 其他 ?23. 职业病科 ?23.01 职业中毒专业 ?14. 医疗美容科 ?23.02 尘肺专业 ?23.03 放射病专业 ?15. 精神科 ?23.04 物理因素损伤专业 ?15.01 精神病专业 ?23.05 职业健康监护专业 ?15.02 精神卫生专业 ?23.06 其他 ?15.03 药物依赖专业 ?15.04 精神康复专业 代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数 ?24. 临终关怀科 ?50.01 内科专业 ?50.02 外科专业 ?25. 特种医学与军事医学科 ?50.03 妇产科专业 ?50.04 儿科专业 ?26. 麻醉科 ?50.05 皮肤科专业 ?50.06 眼科专业 ?30. 医学检验科 ?50.07 耳鼻咽喉科专业 ?30.01 临床体液～血液专业 ?50.08 口腔科专业 ?30.02 临床微生物学专业 ?50.09 肿瘤科专业 ?30.03 临床生化检验专业 ?50.10 骨伤科专业 ?30.04 临床免疫、血清学专业 ?50.11 肛肠科专业 ?30.05 其他 ?50.12 老年病科专业 ?50.13 针灸科专业 ?31. 病理科 ?50.14 推拿科专业 ?50.15 康复医学专业 ?32. 医学影像科 ?50.16 急诊科专业 ?32.01 X线诊断科专业 ?50.17 预防保健科专业 ?32.02 CT诊断专业 ?50.18 其他 ?32.03 磁共振成像诊断专业 ?32.04 核医学专业 ?51. 民族医学科 ?32.05 超声诊断专业 ?51.01 维吾尔医学 ?32.06 心电诊断专业 ?51.02 藏医学 ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业 ?51.03 蒙医学 ?32.08 神经肌肉电图专业 ?51.04 彝医学 ?32.09 介入放射学专业 ?51.05 傣医学 ?32.10 放射治疗专业 ?51.06 其他 ?32.11 其他 ?52. 中西医结合科 ?50. 中医科 (医疗机构章) 表三: 从业卫生技术人员基本情况 姓 名 性 所在 执业资格 注册 执业 实际 人事属性 社保联系 别 科室 ,变更 证书 执业 ,五险电话 执业 执业 注册, 专业 科目 一金, 医师 助理 在编 聘用 (医疗机构章) 表四: 仪器设备情况 名称 有无 数量 名称 有无 数量 ?伽玛刀 ?γ—照相机 大 型?核磁共振成像仪,MRI, ?体外循环机 仪 器?全身CT ?腹腔镜,手术用, 设 备 ?头部CT ?碎石机 ?钴—60治疗机 ?彩色多普勒成像仪 ?加速器 ?自动化分析仪,10万元以上, ?500mAX光机 ?血液透析机 ?800mAX光机 ?环氧乙烷消毒设备 ?100mA以上X光机 根据本医疗机构批准执 业的专科范围和级别～对专 照卫生部《医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》中对应的专科及其科 级别～按照《医疗机构基 本标准》要求必备的大型设 设备名单～如实填写“有” 或“无”～如有～注明数备 量。 普 通 设 备 注:1、大型仪器设备和专科设备需出具购臵发票原件。 2、普通设备栏如不够～请自行另附页。 (医疗机构章) 表五 定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据) 、材料清单 1、定点校验申请报告 , , 2、《定点医疗机构校验申请书》,附表一至五,一式二份,( ) 3、《新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书》复印件,( ) 4、医疗执业用房《房屋产权证》和《土地使用证》原件及复印件, ( ) 5、购臵与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。 ( ) 6、在编或聘用人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。 ( ) 7、在编或聘用医疗技术人员的执业资格证书原件和注册,或变更注册,手续原件及复印件。 ( ) 8、医疗机构内部经济 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。 , , 9、《民办非企业单位登记》原件及复印件。 , , 10、本校验周期内历次医疗广告的批文和音像资料。 , , 11、定点医疗机构公章、财务章及其它对外用章印模。 , , 12、卫生行政部门要求提供的其他材料: , , 受权递交人声明:上述材料已经医疗机构主要负责人审定。 年 月 日 接收人,两人以上,与受权递交人双方当面当场逐项清点、逐一核对核实。 接收人签名: 受权递交人签名: 年 月 日 年 月 日 注:《民办非企业单位登记》原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。 (医疗机构章) 附件2 表1 校 验 审 查 记 录 表 定点医疗机构名称: 审查组组长: 1、材料是否全面、是否完整。缺少的材料详情记录。 2、材料是否真实、有效。不可信,虚假,、无效材料的详情记录。 3、处理意见。 4、审查小组全体人员签名: 年 月 日 表2 现 场 校 验 核 实 情 况 记 录 表 定点医疗机构名称: 现场核实组组长: 年 月 日 核 实 项 目 名 称 核实情况 核实人签名 医疗机构 负责人签名 1、医疗执业用房面积和房屋结构是否符合执业要求, 2、?未取得执业资格、?未办理注册或变更注册、?执业证书核 准的执业类别与实际从业的技术岗位不符的技术人员数。 3、?未签署聘用合同而在岗的技术人员数、?未办理社会保险的 在岗技术人员数(访问从业人员、检查原始缴费凭据, 4、深入检查医疗机构收入和支出账目:,A,从医疗机构对外往来 账目中～初步判断是否存在对外非法合作,(B)初步判断是否存在 做假账或多处开户、分散做账～转移或隐瞒业务收入和支出,(C) 检查院内分配核算机制的文件,或 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ,和账目～初步判断有无整 体承包经营或部分科室承包,或对外出租,的情况。 5、现场清点开设的科室和专业～初步查看是否超范围执业～是否 使用未经准入的医学技术。 6、现场清点大型仪器设备～并与大型设备配臵准入的许可批文、 购臵发票核对。 7、诊疗服务项目及药品的价格公示是否全面、真实。 8、HIS与新农合信息系统对接情况:药品目录、诊疗项目臵入HIS 的情况～住院新农合病人的标识情况～住院病人信息上传新农合信 息系统的情况。 9、抽查医疗机构药房的药品～是否存在使用伪劣、无批准文 号、过期失效的药品, 10、使用自费药品和诊疗项目是否经患者知情并履行签字手续。 11、随机抽取10份在院病人病历和10份已结报的病历～检查其病 程记录、医嘱、处方～并与在院病人核对～判断其真实性、及时性、 完整性、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性～并按照表4的要求做外围调查。 12、病人出院小结、费用清单及发票等材料的规范情况。 13、定点机关规定的其他项目。 注:可用医疗机构的在岗临床医生数(护士数)、核定病床数、出院病人数～测算其病床周转次数、床位使用率、平均每名医生的日工作量～进而判断其“超负荷”收治的病人的住院情况的真实程度。 表3 现 场 校 验 重 点 调 查 项 目 记 录 表 定点医疗机构名称: 调查组组长: 年 月 日 调 查 项 目 名 称 调查暗 调查暗 受访或举 调查,暗访,结论 调查,暗医疗机构 访时间 访地点 报人姓名 访,人签名 负责人签名 1、20份病例审查和入户调查判断: 是否存在谎报虚列就医人员名单、 伪造病历医嘱和医药费用票据, 2、20份病例审查和入户调查判断: 是否存在虚延住院天数、虚增医 嘱、虚增医药费用的行为。 3、20份病例审查和入户调查判断: 是否存在篡改病人参合身份、诊 断、医嘱、费用凭证或提供虚假医 学文书的行为。 4、20份病例审查调查判断:是否 存在将新农合不予报销的药品、诊 疗项目甚至生活用品食品串换为 可报销项目的行为。 5、20份病例审查调查发现:是否 存在小病大治、过度检查、分解收 费、重复收费、自立项目收费行为。 6、进村入户调查:是否存在采取 虚假宣传、“零收费”等不正当手 段引诱参合农民住院或挂床住院。 7、到开户银行核实往来账目～进 一步查证,A,对外非法合作的财 务证据,,B,做假账或多处开户、 分散做账～转移或隐瞒业务收入和 支出的财务证据,,C,整体承包、 部分科室承包,出租,的财务证据。 8、发布虚假医疗广告情况。 9、定点机关规定的其他调查项目。 注:为了保护受访人或举报人～在特殊情况下～表中的“受访或举报人姓名”可以隐去～改用其他方式保留。 表4 新农合住院病例检查记录表 定点医疗机构名称 患者姓名 新农合就诊证/卡号 住院号 详细住址 出院诊断 患者联系电话 实收患者住院费用补偿费住院费用,元, ,元, 用,元, 申请新农合补偿 费用与病程录、 医嘱、处方、检 查单等各种原始 记录不符合情况 住院费用清单中 所列费用与医疗 服务收费标准不 符合情况 电话随访或者入 户走访～住院虚 假情况及出院诊 断不一致的情况 其他发现的申请 新农合补偿费用 虚假情况 过度医疗服务行 为记录,或者小 病大治情况, 虚假住院 ?是 ?否 挂床住院 ?是 ?否 初步认定结果 虚假或虚增住院费用: 元 检查组成员签名 检查日期 注:针对在院病例～表中的“出院诊断”、“补偿费用”等项目可以不填。 表5 校 验 意 见 记 录 表 卫生局负责人,会议召集人,: 被校验的定点医疗机构名称: 记录及整理执笔人: 记录日期: 年 月 日 一、校验发现的主要问题: 1、 2、 3、 二、对上述问题的处理意见 1、 2、 3、 三、校验的初步结论 1、合格 2、暂缓校验 3、不合格 四、参会全体人员签名 五、卫生局局长意见: 局长签名: 年 月 日 注:本表用于现场校验结束后～卫生主管部门负责人召集校验人员听取校验情况汇报并合议对校验结果的初步意见。 表6 公 示 情 况 记 录 表 被校验的定点医疗机构名称: 校验意见公示期: 年 月 日至 年 月 日 1、公示期间的举报情况,附举报材料或电话记录或录音, 记录人: 2、公示期间的来访情况,附来访人谈话记录或录音, 记录人: 3、对举报线索的调查核实情况(附调查报告) 调查人: 4、拟处理意见 拟办人: 5、卫生局局长意见 局长签名: ,卫生局章, 年 月 日 新型农村合作医疗定点医疗机构 验 结 论 通 知 书 校 ××医疗机构: 根据《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法》的规定～在你单位递交校验申请的基础上～我局组织职能部门工作人员对你单位递交的校验材料进行了校验审查～并作了现场校验和重点调查。按照《校验办法》的要求～对照校验的结果～集体研究形成初步意见后～进行了公示。现将对你单位校验的结论和相关要求通知如下: 一、校验结论: 二、相关要求: 对校验合格的医疗机构:再接再厉～继续完善。 对暂缓校验的医疗机构:提出具体的整改要求和限期。 对校验不合格的医疗机构:暂停定点资格一年。 年 月 日 ,卫生局章, ,抄报、抄送有关单位～告知有关统筹地区,