口服华法林INR的波动及其调节

口服华法林INR的波动及其调节 46?药物与临床?忠494J《中国医刊》2006年第41卷第8期 口服华法林INR的波动及其调节 许俊堂(北京大学人民医院心内科,北京100034) 中图分类号:R973文献标识码:B文章编号:1008—1070(2006)08—0046—03 INR的波动与各种因素对脂溶性维生素(VK)的 摄取,吸收和代谢的影响,凝血因子合成和代谢的改 变,实验室测定INR的偏差,患者的依从性,医生的用 药水平及是否存在完善的抗凝管理体系等有关. 1华法林和凝血因子代谢的改变 各种食物,药物和疾病都可能通过影响VK和凝 血因子的代谢,导致华法林的抗凝活性发生改变,并导 致INR出现波动( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1,4).有时影响华法林抗凝效 果的多种因素同时存在,如因感染发热患者同时使用 抗生素和解热镇痛药.再如长期口服华法林患者因急 性心衰和快速房颤使用胺碘酮治疗. 表l疾病状态对华法林抗凝效果的影响 口服华法林对食用蔬菜的量和品种没有特殊限 制,但应保持绿叶蔬菜摄人量的相对恒定.我们遇到 1例患者服用蔬菜汁减肥和降糖,后又突然改变做法, 在大量食用蔬菜汁时需要口服华法林9mg/d,才能维 持INR在2.0,3.0,停用蔬菜汁后INR一路上升,华 法林减量至6mg/d,才使INR稳定在2.0,3.0之问. VK是脂溶性维生素,食物中油脂减少或者腹泻能 够减少VK的吸收,从而增加华法林的抗凝水平. 口服华法林过程中患病或者病情变化,新增或者 停用某种药物,生活或者饮食习惯发生改变,都应该增 加检测INR的次数,及时调整华法林的剂量或者调整 生活习惯等. 在口服华法林过程中,应尽量减少用药种类,减少 不必要的用药和饮食改变,如在口服华法林抗凝的情 况下,服用多种其他据称也有抗凝作用的药物.如果 因为感冒等疾病需要使用某种药物,作为患者应该遵 医嘱用药,同时增加检测INR的次数. 患者外出或者长途旅行,身体状况,生活和饮食都 会发生改变,除自行注意调整,还应增加检测INR的次 数.如果旅行地不能够检测INR,那就不要去那个地 方旅行或者长期生活. 表2各种药物对华法林抗凝效果的影响 [3]GallantJE,DeJesusE,Arl~a8JR,eta1.TenofovirDF,emtricit— abine,andefavirenzVS.zidovudine.lamivudine.andefavirenzfor HIV[J].NEnslJMed,2006,354:251—260. [4]GoulderPJ,BlanckenbergN,DongK,eta1.Nevirapinepluszidovu— dinetopreventmother-to—childtransmissionofHIV[J].NEnslJ Med,2004,351:2013—2015. [5]VianiRM,AranetaMR,DevilleJG,eta1.Decreaseinhospitaliza— tionandmortalityratesamongchildrenwithperinatallyacquiredHIV type1infectionreceivinghishlyactiveantiretmviraltherapy[J].Clin InfectDis,2004,39:725—731. [6]0h—ParkM,DoveC,SheskierS,eta1.Charcotneumarthmpathyin theeraofHAART『J1.Lancet.2006.367:274. [7]FidhrS,FraserC,FoxJ,eta1.Conlpfll~vepotencyofthreeantiretroviral therapyr?inprimaryHIVinfection[J].,AIDS,200620:247-252. [8]VentoS,CainelliF,TemesgenZ,eta1.Interleukin-2thempyand CD4+TcellsinHIV一1infection[J].Lancet,2006,367:93—95. [9]SugimotoN,IchikawaM,SiriliangB,eta1.Herbalmedicineuseand qualityoflifeamongpeoplelivingwithHIV/AIDSinnortheastern Thailand[J].AIDSCare,2005,17:252—262. [1O]LundN,BranchDR,MylvaganamM,eta1.Anovelsolublemimic oftheglycolipid,globotrisosylceramideinhibitsHIVinfection[J]. AIDS,2006,20:333—343. [11]PalliserD,ChowdhuryD,WangQY,eta1.AnsiRNA—basedmicro- bicideprotectsmicefromlethalherpessimplexvirus2infection[J]. Nature,2006,439:89—94. [12]LehrmanG,HogueIll,PalmerS,DepletionoflatentHIV一1infectionin vivo:aproof-~-onnceptstudy[J].1ancet,2O06,366:549—555. 收稿日期:2006—05—10 总495J《中国医刊》20(0年第41卷第8期 表3各种药物对华法林抗凝效果的影响 表4食物对华法林抗凝效果的影响 食物影响华法林情况 大量间歇性饮酒会引起华法林代谢酶的抑制,从而增强 酒精华法林的效果,长期大量酒精则会诱导华法林的代谢; 然而,少量或者适量饮酒有可能不影响华法林的作用 高维生素K含量食物(如牛肝,绿茶及绿色蔬菜)会抑 维生素K制华法林的抗凝血作用,但华法林治疗期间不需要特别 改变饮食习惯 维生素E法林治疗黼不需要特撇 2临床NR测定错误 口服华法林必须监测国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值(INR)和根 据INR调整华法林的剂量,以达到合适的抗栓水平,既 安全又有效.INR测定错误的后果可能非常严重,应 准确判断和正确处理,遇到INR测定不合常理或者变 化过大,应该复测INR,并严密随访病人,观察有无出 血并发症.INR测定错误分为实验室验前和检验错误 (表5). 验前错误常见而又易被忽视,验前错误又以采血 的影响最大,最常见.采血穿刺中应保证一针见血,不 要拍打局部,止血带不能太紧,最好使用大号针头,避 免进入空气和发生溶血;抗凝剂量合适并混合均匀,以 避免发生凝血.标本采集后宜在2小时以内检测.最 好使用合适或者配套的真空采血管,或使用硅化玻璃 管,塑料试管,不可采用普通玻璃试管. ?药物与临床?47 检验错误又分为床旁检测和中心实验室(检验科) 检测带来的错误.床旁检测方便和容易得到,使用全 血,出结果快,使用得当与中心实验室检测结果相关性 良好,甚至患者可以在家里自我检测(PST).理论上 床旁检测结果不如中心实验室准确.床旁检测可以使 用静脉采集的血液,也可以使用类似血糖测定时用的 采血器,但应对测定者进行相关 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 .中心实验室检 测错误与测试者,仪器,试剂都有关系,检验者应正规 操作,对仪器按照当地情况进行很好的校准,使用正规 的试剂. 如果血液中存在狼疮抗凝物质(LA)将对测定结 果产生影响,肝功能不全时使用INR监测华法林抗凝 也会受到影响. 表5INR测定错误与原因 问题描述 I.错误frr测定导致的不正确的 frr比值,原因: ? 验前变异(穿刺和采血问题)枸橼酸三钠浓度,贮存时间,贮 ? 正常值不准确存温度,真空管效应,标本不足, 手工操作的差异 来源于鼠MNPT,由于?不具代 表性的选择;?技术缺陷;?未 使用几何均数导致MNPT错误 2.当地凝血活酶试剂/测试系统 lSI不准确,原因: 制造商提供的ISI结果缺乏可靠选择了不正确的IRP;治疗范围 性香豆素测试标本糟糕的分布;ISI 校准中测试样本数量不足;测试 血浆PrR不正确地转换至INR 3.由于原始校准造成的ISI漂移 4.当地场所仪器对INR产生的影响 5.狼疮抗凝效果对一些凝血活酶 试剂的影响 6.INR系统当用在华法林治疗初 和用于肝脏病患者筛查凝血病时缺 乏可靠性 7.INR>4.5相对缺乏可靠性,因 为ISI校准时不用这些值 MNPT=平均正常凝血酶原时间;IRP=国际参照品;PTR=凝血酶 原时间比值 3用药和调整剂量不当 中国人口服华法林维持INR在2.0—3.0需要的 平均剂量3mg/d多些,起始剂量不宜超过3mg/d,较大 的起始剂量如果监测不及时可能带来出血风险,另外, 较大的起始剂量对抗凝物质蛋白C和蛋白S的抑制增 加,会导致抗凝初期的高凝状态,甚至诱发血栓形成. 用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后) 测定结果如果<1.5,应该增加0.5—1.Omg/d,如果第 3天已经超过1.5,则不宜增加剂量,继续监测.不要 增加剂量过快,每日增加的剂量在0.5—1mg为宜,原 则上一个剂量连续服用3天以后方才根据测定结果开 48?药物与临床? 始增加至下一个剂量.过快增加剂量可以导致INR过 高,如果监测不及时,有可能导致灾难性后果. 老年患者,衰弱的病人,营养不良,有充血性心力 衰竭或者肝病患者,推荐起始剂量适当减低,2.0— 2.5mg/d. 初始用药或者调整华法林剂量INR达到目标治疗 剂量后,应该继续监测INR2—4次(1—2周)后方可 过渡到每4周监测INR1次,以避免INR继续升高不 能及时发现而带来的风险. 不适当的剂量调整包括增加剂量过快,不适当的 减量或者停药,不能及时恢复用药,监测和调整过分频 繁,剂量增加过慢过缓,长期不监测等. 监测次数不可少于4周1次,增加监测次数有可 能增加INR达到目标治疗范围(1TrR)的比例.患者使 用床旁仪器(POCT),在家里自行测定(patientself-tes— ting,PST)INR,并根据测定值更及时地调整剂量,也能 够增加INR达到1TrR的比例.增加监测次数也可能 使不良反应的发生率降低. INR超出目标治疗范围或者增减剂量过程中,应 根据情况增加INR测定的次数.患者剂量反应关系不 稳定,应该增加监测的次数.如增减剂量的过程中,增 减其他药物,患其他病,饮食结构改变,有出血情况或 者存在出血的高危因素,老年病人. 如果近期INR稳定,本次或者最近INR高于或者 低于治疗范围,不要轻易增加或者降低华法林的剂量, 应反复测定INR,根据复测结果决定是否增减华法林 的剂量.同时寻找可能导致INR变化的因素,如患者 近期饮食习惯的变化,用药依从性(是否漏服或者用错 了剂量,是否擅自更改剂量),近期是否加用或者停用 其他药物,测试前采血和标本处理情况,实验室测定问 题等 发现INR增高不要随意停药.如果INR增高不 多,可以增加监测次数,反复测定如果INR回到治疗范 围,维持原来的剂量;如果反复测定INR仍然升高,则 患496J《中国医刊》2006年第41卷第8期 可考虑减量.如果INR不超过5.0,没有出血或者出 血的其他风险,可以减量后继续服用,每次减少的剂量 0.5一lmg.如果因INR升高(尤其INR超过5.0)需要 暂停口服华法林,应在INR降低至目标治疗范围而不 是低于治疗范围后恢复口服华法林,每日剂量应适当 减低.INR升高具体调整和处理方法参照"使用口服 抗凝药物出现出血怎么办". Hylek等发现,在INR>6.0患者停用两个剂量的 华法林后,如果维持剂量较小,高龄,初始INR较高,有 充血性心力衰竭或者活动性肿瘤,INR的恢复将减慢. 562例INR6.0—10.0患者,停用两个剂量华法林后测 定的INR,67%的患者<4.0,12%的患者<2.0. 4患者依从性 患者及其监护人的依从性是决定抗凝效果及其安 全性至关重要的因素.常见情况有不按照医生的要求 随访和监测INR,自行口服其他种类的药物,自行增 加,减低华法林的剂量,停药或者漏服药物,饮食结构 变化太大.遇到轻微出血不到医院就诊就自行减量或 者停药也较常见.另外,如果患者或其监护人不能掌 握华法林的每片剂量和剂量搭配,不能按照要求来医 院监测,就不要给患者口服华法林治疗,吃错药将酿成 严重后果. 5抗凝管理 华法林作为口服抗凝药物目前还无以替代,在许 多适应证都 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 了它的效果非常优异.华法林虽然 非常便宜,但需要常规监测INR,影响因素众多,用起 来非常麻烦,用好了是个好药,用不好就会变成"毒 药". 华法林用药的效果和安全性有赖于专门机构,专 业医护人员和专心的管理.建立血栓防治门诊,培训 专门医护人员,建立起可靠的检测,监测系统,加上医 护人员不为名利的献身精神,将这些整合在一起,才能 保证患者抗栓的安全和有效. 收稿El期:2006—06—05 (上接第4页) 朗文医学大辞典 内分泌学(上,下) 北京协和医院医疗诊疗常规(16册) 临床常见诊治错误分析 临床诊疗指南(共lO册) 简明人体解剖彩色图谱 实用肿瘤内科学(二版) 心血管病诊疗指南解读 儿科症状鉴别诊断学(二版) 妇产科超声诊断学(翻译版) 骨科学(翻译版) 骨盆与宽臼骨折(翻译版) 关节镜外科学(翻译版) 门诊妇科学(翻译版) 泌尿外科手术图谱(翻译版) 头颈部综合征(二版\翻译版) 现代重症监护诊断与治疗(翻译版) 190.00心脏起搏器一图解阶梯教程(翻译版) 265.00妇产科疑难病案(翻译版) 471.00肌电图诊断与临床应用(翻译版) 43.oo临床遗传学彩色图谱(二版) 320.00钱礼腹部外科学 48.oo新编药物学(15版) 74.oo医院常用药物处方手册 40.oo临床实用药物手册 58.oo实用抗感染治疗学 118.00实用妇产科药物治疗学(二版) 439.00实用中药彩色图谱(二版)(24开) 169.00药物新剂型与新技术(第2版) 4OO.00护士常用药物手册(二版) 56.oo合理用药(四版) 154.00现代中药临床应用 260.00专科医生合理用药系列(共l2册) 110.00简明临床药物手册(二版) 120.00妇产科常见病用药 67.oo眼科临床用药指南 3O.oo围生期安全用药指南 245.00中药制药工艺技术解析 106.00中药色谱指纹图谱 96.oo临床药物治疗学(第三版) 43.oo实用外科药物治疗学(二版) 43.oo皮肤病药物治疗学 75.oo中药药效研究思路与方法 5O.oo中药多糖的化学与药理 45.oo临床药物新用联用大全 99.oo药物不良反应(第3版) 33.oo常用药物手册(二版) 58.oo新编医院制剂技术(二版) 53.oo药理实验方法学(第三版) 507.OO 24.oo 28.oo 37.oo 34.oo 96.oo ll2.oo 96.oo 102.oo 93.oo 158.oo 28.oo 90.5O ll8.oo 72.oo 91.oo 192.oo (下转第51页)