ICU护理记录单书写缺陷与管理

?76??综 述? ( ) ICU护理记录单书写缺陷与管理 沈文英1,王欣然2,毕越英3 DefectsandManagementintheWritingofNursingRecordSheetsofICU?SHENWenying,WANGXinran,BIYue2ying 摘要:对ICU护理记录单书写缺陷进行阐述,包括记录缺乏及时性,缺乏真实、可靠性,缺乏准确性,缺乏完整性和规范性。提出需提高对ICU护理记录单的思想认识,增强护士法律意识,提升护士业务素质,加强环节质量控制,有效应用护理文件信息系统等对策,以提高护理文书质量。关键词:护理记录单; 护理缺陷; 护理管理; 文献综述 中图分类号:R47;C931.4 文献标识码:A 文章编号:10014152(间护理过程的客观记录,护理的全过程,法律依据[2]。综述如下。 1 1.1 缺乏及时性 在实施抢救措施时,医护人员的首要职责是争分夺秒地挽救患者生命,可能没有时间书写有关记录。有资料显示,检查380份病历,其中5.5%特护记录与实际抢救不符,主要是用药或实施气管插管、心脏电击除颤等抢救措施的时间不符[3]。而不及时的记录不仅不能全面准确地反映医护人员对患者抢救与诊疗护理的全过程,而且还有“延误患者抢救和 [4]治疗的嫌疑”。因此《条例》,规定“,因抢救患者, 未能及时书写病历的有关人员应当在抢救结束后6 [1]h据实补记,并加以注明”。此外,日常工作中护士 没有养成及时记录的习惯,容易疏忽、遗漏微小的病情变化,而这往往是病情转为危重的信号,或因护理人员严重缺编,护理工作量大,没有足够的时间认真仔细地进行护理记录,使护理措施实施后遗忘而未及时记录。 1.2 缺乏真实、可靠性 特护记录作为病案中重要的信息载体,其真实 作者单位:1.北京大学口腔医学院颌面外科复苏室(北京100081); 2.首都医科大学宣武医院普外科ICU;3.北京军区总医院 沈文英(19622),女,大专,主管护师,护士长收稿:(外科版 ) 77? 没能像医生在病历书写方面那样有着许多年的系统训练和规范的 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 。据调查,52.0%护士在学校期间,未经过正规护理记录书写培训[12]。由于书写基本功的缺乏,导致特护记录内容重复,同一患者上一班和下一班内容几乎相同,且以病情直观变化和主诉为主,缺乏动态的与护理活动相关的记录。对病情变化的记录常为总结性,对量的概念模糊,如大约、较多、少许等,缺乏准确性。又如“患者血压偏高”“、患者精神异常”“、患者夜间睡眠尚可”,明显带有护士的主观判断。张继平等[13] 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 在627份护理记录中,102份(16.3%)存在主观判断。1.5.3 法律意识淡薄:传统护理习惯导致护士自我保护意识缺乏,认识不到护理的过失会引起医疗纠纷。在常规护理操作中,缺乏对自身约束,随意性较强,触犯了法律、法规而茫然不知[6]。《条例》第11条规定“,在医疗活动中,[1]”。10,对按照有关规定需,应当由本人”通常对患者所进行的特殊检查、治疗及手术等由医生负责获取患者的书面知情同意书,有些医院可能规定由护士去完成或协助医生去完成这项工作,由于护理人员缺乏证据意识使患者签字不符合要求或未签字,就无法证明患者或家属是否知情同意[14]。特护记录中也缺少履行告知义务的记录。2 管理对策2.1 提高思想认识 护理记录不仅是衡量护理质量的重要依据,也是医生观察诊疗效果、调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的主要依据。在法律上,有其不容忽视的重要性。在涉及某些纠纷案件时,特护记录常是最关键的证据之一。在美国,无论是医务人员还是法律人员对“没有记录就等于没做”的意识是很强的。如果护士将不真实或没有实施的内容记录在案,一旦被发现,就会被取消执业证书[15]。而我国现状表明,特护记录质量难以保证正是由于护士认识不足、思想上不重视所致。因此,必须增强护士特护记录过程的证据意识,认识到护理过程记录是主要笔录证据之一,必须认真、仔细书写记录。韩平[16]对或日期错误[3]。另外,用药起始时间无完整记录,对需要严格控制单位时间内用量的药物,无巡视观察记录,一旦出现疑问将无法举证。1.5 缺乏规范性1.5.1 记录内容、书写的方式难以一致《:条例》规定,每个住院患者都要有护理记录,却没有规定怎样写、写什么,其它相关配套文件中也没有明确要求,各医院的特护记录也因护理管理者理解不同和专科疾病要求不同而难以一致;特护记录书写的方式、内容及评价标准也不尽完善,无疑为医患纠纷的处理增加了难度[10]。1.5.2 专科知识培训不规范:在美国,ICU护士至少要接受学士教育,部分接受过硕士教育,她们不仅是注册护士,还要经过美国危重病监护学会ICU专科护士执照考试并获得证书才能在ICU工作,记录是ICU护士培训及工作的必要内容。在我国,由于专业知识层次和对新知识学习上的差异,使某些护士的记录缺乏专科性和规范性[11]。另外,由于护士 目前我国护理专业的课程设置还没有独立的卫生法律课程,所以无论是临床护理教师还是进入实习阶段的实习学生都缺乏综合的卫生法律知识,而?78? ( ) 在工作中,也未进行医疗法规的继续教育。有调查 显示,护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的[17]。随着社会的进步,运用法律武器来保护自己的正当权益已成为一种常识。所以加强法律知识的培训迫在眉睫。护士可以通过多种途径学习法律知识,在实践中不断提高自己的法律意识。医院亦可结合目前特护记录中存在的相关法律性问题,经常邀请法律顾问有的放矢地讲解和 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ,不断提高护士对特护记录重要性的认识,增强其法律知识及自我保护意识,以保证特护记录的书写质量。2.3 提升业务素质 在德国,70%ICU病房护士获得专科护士资格。张建伟等[18]对我国4所三级甲等综合性医院的22个ICU、159名护士及22名护士长进行培训状况调查,结果表明,护士进入ICU前的培训基本缺乏,进入ICU后的培训也不是常规化、系统化,培训内容与护士的要求、临床需要及国际重症护理发展的需要亦不相适应。借鉴国外经验及我国现状培养我国的ICU专科护士势在必行。同时,应加强ICU护士职业道德教育,作作风和实事求是的科学态度,知识的培训与学习,,特护记录质量。2.4 、护士长和职能部门的管理也有直接关系。管理者必须增强自身的法制观念,对有明确法律法规规定的,应严格按规定执行;对新出台的法律法规,认真学习、积极对待,避免片面理解,应在全面、正确理解的基础上制定相关细则,对护理工作中存在的重点和难点问题,如护理记录书写如何保留和提供“证据”等,应加强研究,在实践中不断完善护理法规。实施PDCA循环管理 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是促进护理文书质量管理的有效方法。李放军等[11]抽查1050份实施PDCA循环管理前后护理文书缺陷结果显示,实施前处理医嘱、书写护理记录、药物执行签字缺陷率分别为10.1%、15.8%、3.3%,实施后分别为2.4%、5.3%、1.1%,说明分层负责、层层把关,实施环节质量与终末质量的有机结合,从护理记录的形成过程抓起,可提高护理记录质量。通过进行自我控制,建立护士长及科室检查制度,拟定专人复查、抽查 [19] 等形式,可切实促进书写质量提高。2.5 应用护理文件信息系统 将80例ICU记录应用临床信息系统,电子录入时间较手工录入时间显著缩短,说明计算机 录入更简便和省时,而且护理文件的书写质量得到了明显提高[而又艰巨的任务。上级主管部门在全面了解情况的基础上尽快修改护理文件书写规范要求,以便在发生医疗纠纷时查找有据可依。每个护理人员应认真学习《条例》,增强法律意识,努力减少护理记录缺陷,提高护理记录书写质量。目前ICU记录的电子录入有很好的前景,既简便又省时,书写质量得到明显提高,国家有关部门应对电子病历给予重视,尽早立法。 参考文献: [1] 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例 [S].北京:中国法制出版社,2002:12100. [2] 陈贤锌,何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J]. 护士进修杂志,2003,18(3):242. [3] 陈念湄,李武平,江会.警惕护理文书中潜在的法律问 题[J].解放军护理杂志,2003,20(8):79280. [4] 解颖,沙儒.[J].中华护 理杂志,38(5)2[5]苏兰若,[J,2004,39(9):6872688. 6 [J].中华实 ,2004,4(8):121521216. [7] 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为[J].中华护 理杂志,2003,38(5):3502351. [8] 陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策[J]. 解放军护理杂志,2002,19(5):61262. [9] 王虹,陈红宇,范植蓉,等.1231份出院病历护理记录缺 陷分析与对策[J].护理学杂志,2004,19(9):49250. [10]范丽莉.当前护理记录存在的问题与对策[J].当代护 士,2004,(8):69271. [11]李放军,胡立珍.PDCA循环法在护理文书管理中的应 用[J].中国实用护理杂志,2004,20(9):73274. [12]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研 究,2002,16(11):641. [13]张继平,陈淑苹,陈笛恩,等.护理记录书写中存在的问 题分析与对策[J].护理学杂志,2005,20(3):69270. [14]庞艳梅,赵振东.举证责任与护士的证据意识[J].护理 学杂志,2004,19(1):70272. [15]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004, 39(9):7112712. [16]韩平.学习《医疗事故处理条例》前后护理记录质量的 评价[J].齐鲁护理杂志,2004,10(5):3992400. [17]赵燕平.基层医院护理人员法律知识掌握情况调查分 析[J].护理学杂志,2002,17(2):1522153. [18]张建伟,史维君,顾志华,等.重症监护病房护士培训状 况调查[J].中华护理杂志,2001,36(5):3652368. [19]董彩琴,李建新.基层医院护理记录现状调查与对策 [J].护理研究,2004,18(9):168821689. [20]钟华荪,黄惠根,孙全珍,等.护理文件信息系统临床应 用的初步设计与实施[J].中华护理杂志,2004,39(7): 5232524. (本文编辑 丁迎春)