XX医院阑尾炎手术治疗患者服务全过程个案追踪实施
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表
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床号: 姓名: 住院号: 入院时间: 出院时间: 执行护士:
服务全过程项目
护理要求
患者追踪(括号内√或×)
护士追踪记录(记录追踪打“×”项目)
1.患者入院护理
1、根据病情妥善安排病房与床单位。
2、做好入院宣教:详见入院宣教单。
3、及时通知管床医生接诊。 4、按“首次护理记录单”一般的入院评估。
5、护理风险的评估:压疮、跌倒、坠床、走失的评估。
6、专科评估:
⑴腹痛情况(转移性右下腹疼痛,麦氏点有压痛);
⑵体温的变化(化脓性阑尾炎多数有体温升高);
? ⑶胃肠道症状:恶心、呕吐;
? ⑷腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
根据上述评估结果应在首次护理记录单和护理记录上显示。
1、患者床位安排是否合理。( )
2、患者是否熟悉病房、护士站、医生办公室位置。( )
3、患者是否掌握床头铃、空调、电视、房灯的使用。( )
4、患者是否掌握洗手间内扶手、挂钩的使用,助便器的放置。( )
5、患者是否掌握主管医生、护士。( )
6、患者是否掌握订餐的方法。( )
7、患者是否掌握贵重物品的保管、作息时间、探视
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。( )
8、患者及其家属是否掌握请陪人的方法。( )
9、患者是否掌握垃圾、病衣更换后放置位置。( )
10、护士是否及时通知医生接诊。( )
11、护士对入院评估内容是否无漏项及是否评估正确。( )
12、护士评估患者的跌倒、压疮是否正确;专科评估是否正确( )
13、根据评估结果是否启用相应的专科护理单、防范措施是否落实、床头标识防跌倒、防压疮、防走失牌( )
2.协助医生检查
1、安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查,跟进检查、检验或影像学结果,及时报告医生:
(1)电脑班护士过医嘱时填写“外科专科检查通知单”,标出所需要检查项目。
(2) 当班责任护士将预约时间登记在“外科专科检查通知单”挂于患者床头。并告知病人当天及第二天要做的检查的注意事项:如禁食等。患者完成当天检查后及时在“专科检查通知单”上签名确认;
(3)换药班护士将所要做的检查及检查结果登记在“病人检查交接登记本”。
(4)外出检查前,责任护士评估病人的病情进行检查安排,如果病重者由护士、医生护送,并给予患者吸氧及心电监护;不能下床者建议医生开床边检查;有管道的患者予妥善固定并告知管道的注意事项。责任护士根据患者情况选择合适的运输工具,如:轮椅、车床。
(5)外出检查时患者暂停输液(非病重、抢救患者)。
2、熟练掌握我科“危急值”,按要求进行报告及记录。
1、患者所要做的检查及检查结果是否及时登记在“病人检查交接登记本”。( )
2、是否及时将所要做的检查登记在“外科专科检查通知单”并挂于患者床头。( )
3、当班责任护士是否告知病人当天及第二天要做的检查的注意事项。 ( )
4、责任护士是否每天早晨交接班时查看“外科专科检查通知单”所负责病人检查完成情况,各项检查是否及时完成。( )
5、患者完成检查后责任护士是否在“专科检查通知单” 上签名。( )
6、责任护士是否在检查完成24小时内跟踪检查结果,并给予相应的宣教及护理措施.( )
7、送患者外出检查的方式是否恰当、运输工具是否安全、病重者是否由医生、护士护送、仪器监测下送检查。( )
8、外出检查时患者是否暂停输液(非病重、抢救患者)。( )
9、护士是否熟练掌握我科“危急值”,按要求进行报告及记录( )
3.严密观察病情,动态监护
1、术前严密观察患者病情变化:
? ⑴.症状:①转移性右下腹痛:始于上腹或脐周。
? ②胃肠道症状:恶心、呕吐。③全身症状:发热、乏力、心率加快等。
? ⑵体征:①右下腹压痛—最常见、最主要体征
? ②腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
? ③右下腹包块—边界不清,固定。考虑阑尾周围脓肿。
2、术后观察:
⑴密切观察患者生命体征及神志变化,直到平稳。
(注意是BP及T变化)
⑵观察腹腔引流的颜色及性质,记录24小时引流量。
⑶观察腹部情况:切口敷料颜色、有无腹痛腹胀。 4、术后并发症的观察:⑴.腹腔脓肿:表现为术后5~7天体温再次升高,腹痛腹胀,大便次数增多,里急后重
⑵.腹腔内出血:表现为术后24小时内腹痛,腹胀,血压进行性下降等。⑶切口感染:术后2~3天,切口疼痛,红肿,按压有波动感。⑷.粘连性肠梗阻:术后应尽早活动,防止粘连。⑸.粪瘘:表现为发热,腹痛,切口有气体及粪便样异物溢出。⑹阑尾残株炎(阑尾切除时若残端保留超过1cm,术后残株易复发炎症)。
1、护士是否按级别护理要求进行定时巡视病房、观察、测量生命体征。( )
2、病情观察是否连续、全面、及时、动态并记录。有问题、有措施、有病情变化、有治疗护理效果是否随时记录。( )
3、病情观察时是否围绕11项护理评估重点? ( )
备注:获知病情的内容(11项):①生命体征;②脏器功能:循环、呼吸、神经、感觉功能; ③内环境:电解质、酸碱、体液平衡;④禁食;⑤养状态;⑥排泄;⑦皮肤黏膜;⑧精神;⑨认知;⑩心理状态;11生活自理能力。
4.提出护理诊断
1、疼痛。(与疾病有关)
2、焦虑。(与担心疾病的严重性有关)
3、自理能力下降。(与腹痛、术后伤口疼痛有关)
4、有管道折叠、脱落的危险。(术后留置腹部引流管)
5、有排尿困难的可能。(与麻醉、术后留置镇痛泵有关)
6、阑尾炎疾病知识缺乏。
7、潜在术后并发症:出血、休克、切口感染、肠粘连、腹腔脓肿、粪瘘、阑尾残株炎。
1、提出护理问题是否正确( )
5.准确执行诊疗计划和医嘱
1、护士掌握术前准备:⑴通知术前10h禁食(急诊术前4-6h禁食)。⑵备皮:范围上自剑突,下至大腿上1|3前内侧及会阴部,两侧至腋后线,剔除阴毛。⑶术前禁用止痛药,以免掩盖症状,亦不能灌肠,以防阑尾穿孔。
2、护士掌握抗生素、抗厌氧菌、护胃、电解质液等作用及副作用。,
3、术后: ⑴术后予去枕平卧位6-8小时,避免颅内压过低而引起的头痛(低颅压性头痛),⑵心电监护监测生命体征的变化。
4、观察术后排尿的情况,及下腹部膀胱区是否隆起。
5、腹腔引流管护理(一般化脓性阑尾炎术后放置腹腔引流管):⑴腹腔引流管妥善固定,避免牵拉、受压、打折,保持引流通畅,防止管道脱落。⑵术后注意观察引流液的色和量,每日更换负压器防止逆行感染。
1、护士是否掌握和理解医嘱的目的。( )
2、护士是否掌握药物的作用与副作用。 ( )
3、护士是否能正确使用药物。( )
4、护士给药、注射、治疗时是否床边双人核对。( ) 5、护士是否做好阑尾炎的围手术护理。( )
6、护士正确使用心电监护及参数的正常范围。( )
6.疑难危重患者制定全面个体化的护理计划、护理重点
感染性休克、腹腔脓肿合并其它脏器衰竭等危重患者,由组长制定个体化的护理计划,包括专科护理、基础护理、健康知道、心理护理等;有护士长、上级护士查房记录。
1、组长是否制订个体化护理计划,并体现在护嘱上。( )
2、危重患者是否有护士长、上级护士查房记录。( )
7.护长或组长评价与核准患者护理计划或护理重点
1、落实护理查房制度:责任组长每天查房,发现患者护理问题、评价护理效果。
2、落实交班点评:每天责任组长对本组重点病人、重点护理问题进行点评,指导下级护士。并登记在“护理查房登记本”。
3、责任组长对跨专科的护理问题及时请会诊
1、责任组长是否每天查房,发现、评价。( )
2、是否落实交接班点评。( )
3、责任组长是否对跨专特殊护理:会阴/肛周溃烂、压疮等科的护理问题及时申请护理会诊。( )
8.规范治疗,深化专科护理内涵
早期下床活动的目的:术后10h病人即可起床活动,以促进肠蠕动、肠功能的恢复,防止肠粘黏。(肠功能的恢复的临床表现:肛门排气排便)
1、护士是否掌握早期下床活动目的与观察肠功能的恢复的临床表现。( )
2、护士是否掌握肠功能的恢复的临床表现。 ( )
9.根据病情和自理能力安排患者生活护理
1、术后当天根据压疮风险评分结果,落实翻身防压疮。(尤其术后6h内,q2h翻身)
2、制定下床计划,责任护士协助患者术后6小时生命体征平稳后,协助病人取半坐卧位;术后10h/术后第一天下床活动。做好防跌倒的措施和宣教。
3.制定饮食计划:术后禁食,经静脉补液;待肛门排气后,可喝少量开水,避免甜饮料,牛奶及豆浆,以免引起腹胀,如无不适反应,可进流质饮食,如米汤,米糊等,慢慢再从半流质饮食逐渐过度至普食。
4、落实生活护理(如:术后0、1天 口腔护理)。
1、术后当天根据压疮风险评分结果,是否落实翻身防压疮。( )
2、生活护理是否落实(如:术后0、1天 口腔护理)。( )
3、护士是否制定下床计划,做好防跌倒的措施和宣教。( )
4、护士是否掌握各种基本饮食的健康指导。(
10.提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理
1、责任护士选择关键时点开展健康教育:入院时、检查及治疗前、急诊手术前、术后(内容详见专科护理流程)。
2、关注患者安全:跌倒、坠床、压疮、窒息的防范;管道的固定;
3、各项操作:做好三查七对、双人核对。有疑问时要查清楚。
4、关注患者心理变化,减轻病人对手术的恐惧。
5、出院指导(内容详见督导患者康复训练)
1、责任护士是否落实健康教育关键点:入院时、检查及治疗前、急诊手术前、术后、更改饮食时、出院前、出院时、出院后。( )
2、是否关注患者安全。( )
3、各项操作:做好三查七对、双人核对。( )
4、责任护士是否了解患者心理变化。及时作出心理疏导,必要时报告医生。( )
5、责任护士是否对出院患者做好出院指导。( )
11.督导患者康复训练
1、手术伤口一般术后第7天拆线(化脓性阑尾炎根据伤口愈合而定),拆线后2-3天可以洗澡。
2、 指导患者自我调节情绪,强调保持乐观的重要性和方法。
3、注意劳逸结合,指导出院后3个月避免重体力劳动。
4、劝导戒烟酒。
1、责任护士是否对患者进行宣教。( )
2、责任护士是否指导患者出院后的注意事项。( )
12.以患者感受为主导改善服务
1、做好护理服务礼仪。与患者充分沟通,减少患者身体暴露。
2、不在公共场所谈论患者病情。
3、护士是否避免在病房内大声说话、呼叫,督促患者、陪人、探病人员避免大声说话。
4、为行动不便者提供帮助或方便。
5、护士、护工是否主动巡视病房,及时为患者提供主动服务。
1、护士是否做好查房礼仪、电话礼仪等。减少患者身体暴露( )
2、护士是否避免在病房内大声说话、呼叫,督促患者、陪人、探病人员避免大声说话。( )
3、护士、护工是否主动巡视病房,及时为患者提供主动服务( )
4、护士是否在公共场所谈论患者病情。( )
13.落实医院感染预防与控制措施
1、执行标准预防技术。 2、落实消毒隔离措施。 3、准确实施无菌技术。
1、护士是否正确落实手卫生。( ) 2、物品的使用是否在有效期内。( )
3、医疗废物、器械的处置是否合理.( ) 4、床单位的终末消毒是否正确。( )
5、特殊感染患者隔离措施是否正确。有肺结核传染性、多重耐药菌感染者放单间。( )
6、护士是否执行无菌操作原则。( )
7、护士是否执行标准预防技术。( )
8、护士是否掌握医护人员职业暴露流程。( )
14.出院随访和延续护理
1、责任护士把出院患者登记在出院随访登记表上。
2、责任护士按时进行出院随访。患者出院一周内进行随访。
1、责任护士是否把出院患者登记在出院随访登记表上。( )
2、随访护士是否按时进行出院随访。( )