保险代理人考试报名
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保险代理从业人员资格考试报名表
姓 名 性别 出生年月
身份证号码 民 族 照 毕业学校 学 历
片 联系电话 邮 编
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报名方式 个人 ? / 集体 ? 报名单位:
报考场次 年 月 日 考试时间 : — : 本人同意将本人保险代理从业人员资格考试报名表和《保险代理从业人员资格证
书
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》的全部个人信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构,作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体,作为公众查询之用。特此声明。
申请人签名: 年 月 日
? 因故意犯罪被判处刑罚,执行期满未逾5年; 有( ),无( )
? 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年; 有( ),无( ) 有关事项 ? 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者,禁入期限仍未届声 明 满。
有( ),无( )
申请人签名: 年 月 日 考点审核意
年 月 日 见
注:学历证明复印件附贴在本表背面;
照 照 片 片
身份证复印件
粘 贴 处