狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
暴露 医师建议 患者/监护人员意见及 分级 接触方式 程度 (在相应栏目划勾) 签名
符合以下情况之一同意( ) 者: 确认接触方式可靠则I级 无 1.接触或喂养动物 不需处置 不同意( ) 2.完好的皮肤被舔
符合以下情况之一
者: 1.处理伤口 1.裸露的皮肤被轻同意( ) 2.注射狂犬病人免疫II级 咬 轻度 球蛋白免 2.无出血的轻微抓不同意( ) 3、接种狂犬病疫苗 伤 或擦
伤
符合以下情况之一
者: 1.处理伤口; 同意( )
1.单处或多处贯穿2.注射狂犬病人免疫不同意( )
性皮肤咬伤或抓球蛋白 III级 严重 伤
2.破损皮肤被舔 同意( )
3.开放性伤口或粘3.注射狂犬病疫苗 不同意( )
膜被污染
卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》中规定:确认为?级暴露者且免疫功能低下的，或者?级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照?级暴露处置。判定为三级暴露者须注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒绝接受，一切后果由其自负。
【不良反应】
狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。
狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
疫苗需2~8?避光冷藏保存，禁冻结。
接种疫苗期间切忌饮酒、饮浓茶、刺激性食物，避免剧烈运动。
*狂犬病疫苗接种卡
第1针 第2针 第3针 第4针第5针
针次
(0天) (3天) (7天) (14天) (28天)
程序接种日期
实际接种日期
备注
*
请您详细阅读知情同意书，并按照狂犬病疫苗接种卡上预约的程序接种时间按时前来接种。
以上告知
内容
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本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者(或监护人)签字: 联系电话:
接种者签字:
接种单位(盖章):
日期: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483